消化道穿孔临床路径精编版Word文档下载推荐.docx

1、（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合消化道穿孔【ICD-10：2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）腹部立位片；（4）心电图、胸部正位片。2.其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。（七）选择用药。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行。建议

2、使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.根据患者病情，可考虑选择：（1）静脉用制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。（2）注射用电解质：氯化钾、氯化钠、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等。（3）循环、呼吸系统用药：维持血流动力学和气体交换稳定。（八）手术日为入院第1-3天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.手术植入物：吻合器、闭合器（可选用）。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况决定。（九）术后住院恢复5-20天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电解质、血尿淀粉酶。2.复查安排：（1）出院

3、1个月后门诊复诊；（2）出院3个月后复查胃镜。2.术后用药：抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）选用药物，用药时间3-10天。3.术后饮食指导。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，恢复肛门排气排便。2.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。3.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果和腹平片基本正常，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前合并其他影响手术的基础疾病，需要进行相关的诊断和治疗。2.术前根据患者病情初步确定手术方式，根据患者术中情况更改手术方式可能

4、。3.术中活检提示肿瘤、结核、Crohns病、胰腺炎等，转入相应临床路径管理。4.手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。5.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、消化道穿孔临床路径表单适用对象：K27.101】患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日9-20天时间住院第1天住院第1-3天手术日主要诊疗工作询问病史体格检查初步诊断书写病历上级医师查房。相关检查初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房明确诊断 病历讨论，确定治疗方

5、案汇总辅助检查结果药物副反应评估风险评估完成病程记录送患者入手术室施行手术解剖标本送病理术后记录书写术后医嘱上级医师查房重点医嘱长期医嘱：护理常规饮食 药物治疗冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高营养治疗留置导尿中流量吸氧各部位多头带包扎术临时医嘱：清洁灌肠导尿各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能（急检）干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查（电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）根据病情下达微波浅部加热治疗降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离

6、子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能（急检）干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查（电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）复查异常指标手术医嘱手术申请病理申请备皮术前6小时禁食水术晨留置胃管及尿管术后长期医嘱ICU监护， 记24小时出入量腹带切口换药术后临时医嘱急检化验：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能（急检）干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养、检查：常规心电图检查（电）、床头常规心电图检查、彩超常规检查（腹部、泌尿系）彩超常规检查（腹部）

7、主要护理工作入院介绍入院评估协助生活护理留置胃管静脉采血健康宣教留置管道护理及指导治疗护理执行医嘱按医嘱分级护理告知患者及家属术前流程及注意事项备皮配血、药物皮试术前手术物品准备心理支持 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 室内监护 安全检查 床边查房 执行治疗方案 清洁卫生 睡眠护理 心理护理术晨按医嘱行肠道准备留置胃管、尿管术前给药安排陪送患者入手术室按护理级别护理术后体位指导生活护理禁食水观察患者腹部体征及观察肠功能恢复情况各引流管引流量及性状疼痛护理皮肤护理管道护理及指导心理治疗 初始访谈 收集患者资料 参加医师

8、查房 心理康复治疗 参加三级医师查房 诊断评估康复 药物知识 睡眠知识适宜的康复治疗病情变异记录 无 有，原因：12 护士签名医师住院第2-4天（术后第1天）住院第3-5天（术后第2天）住院第4-6天（术后第3天）观察胃管、引流、切口情况观察肠功能恢复情况换药中药灌肠中药胃管注入双下肢体外反搏术后健康指导术后护理常规体位指导观察腹部体征及肠功能恢复情况管道护理及营养支持护理观察切口敷料情况指导床上或床边活动营养支持护理康复指导住院第5-8天（术后第4-6天）住院第6-10天住院第10-20天（出院日）查房检查切口愈合情况及换药、拆线向出院患者交待注意事项出院评估完成出院病历中药日一剂口服通知出院鼓励离床活动肠功能恢复情况下指导进食出院指导办理出院手续作息、饮食、活动指导服药指导日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗宣教