三甲科室盒Word文档下载推荐.docx

1、6）职能部门的监管记录?7）持续改进、分析材料?1-7、医德医风建设2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件?3）科室管理机构?4）科室投诉管理记录?5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料?7）科室开展的社会公益活动登记表?2、医疗质量与安全管理2-1、质量与安全管理记录2）医院下发的相关文件、制度?3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工?4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结?5）科主任质控手册?6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录?7）医疗质控记录本?8）职能部门的监管记录?9）持续改进、分析材料?2-

2、2、医疗技术准入管理4）科室的一、二、三类技术目录?5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表?7）各级医师处方授权表?8）各级医师手术授权表?9）各级医师操作授权表?10）各类医疗技术授权档案?11）各类技术准入申请书及批准文件?12）职能部门的监管记录?13）持续改进、分析材料?2-3、临床讨论会诊记录3）术前讨论记录本?4）疑难危重病例讨论记录本?5）死亡讨论记录本?6）外出会诊登记本?7）院外专家来院会诊登记本?8）院内多学科综合诊疗会诊记录本?9）职能部门的监管记录?10）持续改进、分析材料?2-4、单病种质量控制3）单病种质量控制的相关制

3、度与工作流程?4）单病种质量控制实施小组成员及分工表?5）单病种质量信息登记表?2-5、临床路径管理3）临床路径小组成员及分工表?4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本?5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序?6）变异和退出原因分析记录?7）临床路径定期评估记录?8）临床路径患者的入组率和入组完成率?9）临床路径检测指标汇总表?10）职能部门的监管记录?11）持续改进、分析材料?2-6、危急值管理4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本?7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、非计划再次手术与非计划重返住院记录4

4、）非计划再次手术患者登记?5）非计划重返住院或重返ICU患者登记?6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录?7）职能部门的监管记录?8）持续改进、分析材料?2-8、缩短平均住院日管理4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录7）持续改进、分析材料2-9、住院超过30天患者管理6）职能部门的监管记录2-10、医疗安全不良事件管理2）医院下发的相关文件4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本?（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过?B、科室分析讨论意见?C、医院组织的安全分析记录?D、处理结果?E、改进措施

5、?5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本?名称、损害程度、处理结果、报告人?（2）事件记录?C、医院组织的安全分析记录2-11、统计指标2）科室各类医疗统计报表?3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录?2-12、患者安全管理的其它制度2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）5）科内培训学习记录?7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、质理与安全管理记录的1）、3）、4）3、科教管理3-1、在职教育培训4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结?5）三基培训记录及考核表课件

6、/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核?7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况?9）近三年人员学分具体项目表及达标情况?12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料?3-2、临床教学管理1）目录3）临床教学管理制度?4）科室管理机构?5）临床教学计划?6）实习生、进修生名册登记本?7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等?3-3、住院医师规范化培训2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表?3）医院住院医师规范化培训方案?5）轮科医师登记本?6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等?3-4

7、、科研管理记录4）可持续性的科研发展?（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队?（3）年度有科研和人才培养计划?（4）各项在研项目中期评估表?（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录?5）新技术项目登记本?6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件?7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件?8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件?9）科教科对科室的督察记录?4、临床诊疗指南及操作规范2）指南和操作规范?5、风险管理4）紧急情况下人员替代方案?5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程?6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录

8、、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者?（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者?（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者?（4）预计手术等治疗效果不佳者?（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者?（7）有发生征兆或已发生院内感染者?（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者?（10）高风险手术患者?（11）需要使用贵重自费药品或材料者?（12）由于交通事故有可能推诿责任者?（13）特殊身份的患者?6、应急管理2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件?3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等?5）演练记录?6）科室的持续改进记录?7、设备物资

9、管理4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册?6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。7）医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。8）特殊装备的生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。9）医用耗材和一次性使用无菌器械采购、领用、出库的程序和相关记录?10）设备成本效益、临床使用效果、质量等分析资料?11）职能部门的监管记录?12）持续改进、分析材料?8、患者健康教育记录4）住院期间开展的健康教育记录?5）出院后开展的健康教育记录?6）科室提供给患者的健康教育资料?9、医院感染管理4）医院院内感染的培训考核记录?5）消毒剂使用登记本?6）消毒物品及紫外线灯使用登记本?7）医院

10、常规消毒登记本?8）医院医疗废物管理登记本?9）多重耐药菌管理资料?10）手卫生项目推进管理资料?11）围术期预防用药管理资料（手术科室）12）手术部位感染预防控制资料（手术科室）13）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料?14）科室特色管理资料?15）职能部门的监管记录?16）持续改进、分析材料?10、传染病管理4）传染病记录本，无漏报?5）持续改进、分析材料?11、药事管理记录4）抗菌药物管理记录?（1）抗菌药物临床应用管理制度（2）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 （3）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录? （4）科室抗菌药物临床应用管理培

11、训记录?（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2015年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度?D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率? F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位5）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施?6）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况?7）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录8）处方和医嘱点评反馈、整改情况?12、出院病人管理记录4）出院指导和随访登记本及资料?5）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登

12、记本?6）出院便民服务措施流程?7）每月出院病人满意度调查统计表?13、科室独有的文件资料临床科室-护理单元?14、护理行政管理1-1护理人力资源管理?1）护理单元情况简介?2）护理单元人员架构（层级分组、责任管床）3）岗位说明书?4）各级护理人员岗位职责、工作标准、流程（体现整体护理模式）5）紧急护理人力资源调配方案（医院、护理部、护理单元）6）护理人员绩效管理?7）人力资源持续改进记录?8）护理人员排班表?1-2护理工作计划?1）护理工作计划及总结（医院、护理部、护理单元）2）护理部主任行政查房记录表?3）护士长例会记录?4）医院、护理部下达的文件、通知（原文件盒）5）接待院外参观登记表（

13、前来参观单位、人数、内容等）6）护理大事记（时间、护理大事记）1-3护理人员档案?1）护理单元护理人员花名册（姓名、性别、毕业时间、毕业学校、学制、学历、学位、婚姻状况、家庭地址、政治面貌、何时晋升为何职称、奖惩情况）每年更新?2）护理人员证书复印件（身份证、毕业证、执业证、职称证、聘书、特殊上岗证）1-4制度流程?1）医院下发的汇编?2）科室制定的制度流程汇编?3）制度培训资料?1-5法律法规医院统一下发15、护理业务管理2-1专科护理?1）科室专科护理工作情况（计划、总结）2）护理新业务、新技术开展情况（准入管理制度、预案、实施完整资料）3）护理业务查房情况：（护理部查房、护理单元查房计划

14、），记录表格（查房日期、患者姓名、住院号、查房人员、备注）4）护理院内、外会诊记录：记录表格（日期、患者姓名、住院号、会诊人员、院内外专业名称）5）护理疑难病例讨论记录（参照医生疑难病例讨论记录）6）医院专科护理小组下发的资料?2-2护理统计指标?1）护理工作量报表（患者数量、工作量）2）各项护理质量指标报表?16、临床护理质量管理3-1临床护理技术操作规范（医院下发）3-2护理常规?1）医院制定的护理常规?2）科室制定的专科护理常规?3-3护理质量持续改进1）医院质量管理组织架构?2）护理管理组织架构?3）护理质量与安全管理组织人员名单及职责?4）护理质量与安全管理计划（包括目标、质量标准、

15、措施等）：至少包括核心制度、整体护理、健康教育、危重患者质量、围手术期患者质量、患者用药治疗质量、输血治疗质量、常用仪器设备及抢救物品质量、护理病历质量、患者安全目标、护理服务等?5）护理质量与安全考评制度（包括检查方法、检查记录）6）护理质量与安全考评结果（自查、他查）及持续改进记录?7）项目管理资料?17、护理安全管理4-1应急预案?1）医院下发的应急预案汇编?2）科室编写的应急预案汇编?3）应急演练及持续改进记录?4-2护理不良事件管理?1）护理风险防范措施?2）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范?3）护理不良事件登记资料?4）护理投诉登记资料?5）护理不良事件分析资料?18、护

16、理服务1）护理服务规范、标准?2）优质护理服务相关制度、方案、计划3）特殊人群服务规定?4）保护患者隐私、民族习惯、宗教信仰的具体措施?5）科室便民措施?6）患者健康教育工作计划及登记资料?7）护理随访计划及登记资料?8）科室提供给患者的健康教育资料?9）护理服务满意度调查及持续改进记录?19、护理科教管理6-1继续教育培训?1）医院下发的相关文件、制度?2）科室管理机构?3）科室“三基”培训考核工作计划、总结?4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）5）科室法律法规培训记录及考核?6）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）7）人员外派进修、参加学术会登记情况?8）人员学

17、分具体项目表及达标情况（年底统一打印）9）职能部门的监管及持续改进材料?10）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料?6-2护士规范化培训?6-3护理教学管理?1）护理教学相关制度?2）护理教学计划及课程表?3）护理教学大纲?4）护理教学会议记录?5）护生轮科安排表?6）护生教学资料（小课、示范、教学查房等）7）护生考试资料?8）评教评学资料（持续改进）6-4护理科研管理?1）护理科研管理相关制度?2）每年各级科研机构下达的科研项目文件、标书等?3）科室护理科研记录（科研项目、命题、设计方案、程序、评议、成果等）4）护理人员论文情况（何时、何人、论文题目、何刊物、何学术会议交流）

18、5）参加学术团体情况（何人参加何种学术团体、任何职）附件：资料盒及内容相关文档字体、字号等设置要求?1、标题：黑体、小二号、加粗、居中例如：那曲地区人民医院“三甲”迎评档案盒内容细条目?2、内容标题：黑体、小四号、加粗、左对齐?3、正文内容：宋体、小四号、左对齐?4、正文项次要求：一、 （一） 1）、 （1）、5、正文段落设置：首行缩进2字符，间距单倍行距6、页面、页边距设置：打开word、wps的初始设置，不要另行修改?页边距：上2.54厘米，下2.54厘米，左3.18厘米，右3.18厘米。7、成文日期：用汉字将年月日标全，零写成全角的“”，一般成文日期右空4字居右放置，位置由印章位置决定。

19、8、附件：附件尽可能与正文一起装订，并在附件的左上角第一行顶格用宋体3号标识“附件”，后标全角冒号，附件如果有多份，使用阿拉伯数字标识每份的名称，阿拉伯数字后加点号?9、页码：宋体、小五号、页脚居中，格式：第X页共X页第1页共14页10、纸张：A4纸，竖排，双面打印?11、复印件：应注明出处，小张复印件应贴在A4纸上?备注：1、设备设施管理、院感、药剂管理、医德医风、传染病管理等资料医护共放。2、手术室、消毒供应中心护理单元、感染科除上述资料盒外，还需按相关条款准备资料盒。3、儿科除上述资料盒外，新生儿部分按条款准备资料盒；4、内科、外科除上述资料外，介入部分按条款准备资料盒；5、肿瘤科除上述资料盒外，放疗部分按条款准备资料盒；6、呼吸内科除上述资料盒外，呼吸功能部分按条款准备资料盒；7、内科除上述资料盒外，内镜部分按条款准备资料盒；8、麻醉科（疼痛科）、ICU、门诊部、急诊科、中医科、康复科、高压氧、血液净化中心、病理科、放射科、检验科、输血科、B超室、心（脑）电图室等科室主要按条款准备资料盒。9、职能科室按条款准备资料盒，条款以外的资料盒自行决定。10、资料标签由各科室按规定统一制作，资料盒及盒内目录（按规定格式）自行准备。11、资料盒准备过程中出现的问题请及时与三甲办沟通，以持续改进工作。