《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》要点Word文件下载.docx

1、主要见于年轻人，但各年龄段均可发病。本病冬春季较多，长期疲劳似易发病，无明显性别差异。（一） 症状1. 病毒感染前驱症状： 发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状，表现个体差异较大。2. 心肌受损表现： 病毒感染前驱症状后的数日或13周，出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状。3. 血液动力学障碍： 为暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰竭或心原性休克，出现肺循环淤血或休克表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等；可出现皮肤湿冷、苍白、发绀、可呈现皮肤花斑样改变、甚至意识障碍等。少数发生晕厥或猝

2、死。4. 其他组织器官受累表现： 暴发性心肌炎可引起多器官功能损害或衰竭，包括肝功能异常（ALT升高可达12万U/L、严重时出现胆/酶分离）、肾功能损伤（血肌酐升高、少尿甚至无尿）、凝血功能异常（出血、DIC）以及呼吸系统受累（肺部感染甚至低氧血症即ARDS）等。（二） 体征1. 生命体征： 血压、呼吸、心率等指标异常提示血液动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。（1）体温：部分患者可有体温升高。极少数患者还可噶声体温不升（低于36），是病情危重的表现。（2）血压：低血压，严重时血压测不出。（3）呼吸：呼吸急促（频率30次/min）或呼吸抑制（严重时频率10次/m

3、in），血氧饱和度120次/min ）或心动过缓（可20次/min，能配合呼吸机通气的患者，如果效果欠佳或不能适应这应改为气管插管方式。（2）气管插管和人工机械通气：呼吸衰竭，尤其是有明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者必须使用。对于有呼吸急促、血氧饱和度在无创辅助通气下仍不能维持者应积极使用。对于呼吸急促或费力的患者野营积极使用后者。3. 血液净化及连续肾脏替代治疗（CRRT）： 所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予血液净化治疗。血液净化治疗的主要目的是持续过滤去除毒素和细胞因子。合并肾功能损伤时，更应早期积极使用。血液净化还可以通过超滤减轻心脏负荷，保证体内水、电解质及酸碱平衡，恢复

4、血管对血管活性药物的反应来治疗心力衰竭，对爆发性心肌炎的患者有较大帮助。每天至少812h或更长。免疫吸附（IA）： IA疗法是自2002年发展起来的一种血液净化技术，有条件时推荐尝试使用。（六）休克和急性左心衰竭的药物治疗为生命支持治疗的辅助或过渡治疗措施。1. 休克的药物治疗： 暴发性心肌炎合并大量出汗、呕吐、腹泻等导致容量不足时，可适当补液。根据动力学监测指标决定补液速度和剂量，首先给予多巴胺和5%碳酸氢钠治疗，必要时加用小剂量阿拉明治疗，以暂时维持基本生命体征；除了明显失液外，补液治疗需要渐进，切忌太快。作为抗休克治疗的一部分，糖皮质激素应尽早足量使用。2. 急性左心衰竭的药物治疗： 包

5、括正压呼吸、血液超滤和利尿剂，在心率明显加快时小剂量使用洋地黄类药物，尽量少用单胺类强心剂。由于血压低，应谨慎使用血管扩张剂。根据液体平衡和血液动力学状况决定液体进出量。对于心力衰竭严重甚至心原性休克的患者，需积极使用生命支持治疗，维持血液动力学稳定，保证重要脏器的灌注，使心脏得到休息，帮助患者度过急性期。 （七）心律失常的治疗总体治疗原则： （1）快速识别并纠正血液动力学障碍。因心律失常导致严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常，对快速心律失常如心房颤动或心室颤动时应立即电复律，电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物，通常在兼顾血压时使用胺碘酮静脉注射。（血液动力学相对稳定者，根据临床症状

6、、心功能状态以及心律失常性质，选用适当治疗策略及抗心律失常药物；在心律失常纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。（3）积极改善心脏功能、低血压情况，纠正和处理电解质紊乱、血气和酸碱平衡紊乱等内环境紊乱。（4）不宜使用受体阻滞机、非二氢吡啶类钙拮抗剂等负性肌力、负性频率抗心律失常药物；胺碘酮静脉泵入为首选，但不宜快速静脉推注；快心室率心房颤动患者可给予洋地黄类药物控制心室率。（5）心动过缓者首先考虑置入临时起搏器，无条件时可暂时使用提高心率的药物如异丙基肾上腺素或阿托品。（6）大多数爆发性心肌炎患者度过急性期后可痊愈。发生心动过缓患者，急性期不建议植入永久起搏器。需观察2周以上，全身病情稳定后传导阻滞仍未恢复者，再考虑是否植入永久起搏器。急性期发生室性心动过速、心室颤动的患者，急性期级病情恢复后也均不建议植入心律复律除颤器（ICD）。暴发性心肌炎的治疗措施及相关建议总结如表2。总之，暴发性心肌炎作为心肌炎中发病迅速、病情危重的特殊类型，其血液动力学不稳定，药物难以维持而且效果不佳，相比于其他危重病，机械辅助生命支持对于协助患者度过急性期具有极其重要的意义。临床医师应予高度重视，尽早识别和预判，尽早 实施全方位救治，严密监护，不轻易放弃，将最新的一些抢救措施如IABP、ECMO和CCRT等应用到位，即“以生命为依托的综合救治方案”实施救治，争分夺秒，以提高救治存活率，挽救患者生命。