321修订妇产科护理常规Word文档格式.docx

1、尿道口护理每日2 次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。（3）保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。（4）做好呼吸咳嗽训练，每2h协助患者翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。（5）加强皮肤护理 预防压疮形成。11. 心理护理： 及时巡视、关心患者，根据病情与家属多沟通. 建立良好护患关系，以取得患者信任、家属的配合和理解。 机械通气护理常规 1、 根据病人的情况选择适当的呼吸机类型。2、 呼吸机在使用前应检查工作性能及运转情况，用模肺与呼吸机连接试行通气，确认呼吸机有无异常。3、 呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确安装呼吸机各部件，按规定程序开机。4、 如

2、病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得病人的配合。5、 根据病人的病情、体重、性别预设呼吸机的潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度和吸呼比等参数。然后接通压缩空气气源和氧气气源，开启主机和湿化装置。6、 打开报警开关，调整适当的报警参数上下限，如气道压、潮气量，每分通气量等。7、 使用呼吸机后应及时确定呼吸机是否为病人提供了适当的换气功能，随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。8、 护士应及时准确记录呼吸机的工作情况。9、 使用呼吸机30分钟后，或改变呼吸机条件30分钟后应抽取动脉血进行血气分析，以了解病人的气体交换功能是否改善。10、 保持呼吸道的通畅，及时为病人吸痰，吸痰前后要

3、给予纯氧吸入。11、监测病人生命体征的变化，特别是呼吸情况和SpO2的变化。12、呼吸机报警后要了解报警原因，通知医生及时处理。13、呼吸机旁必须备用简易呼吸器以备急需，若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将病人的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为病人进行人工呼吸。14、除吸痰时护士需调节吸入氧浓度外，未经医生同意不可随意调节呼吸机的工作参数。一、心理护理：气管插管或气管切开技术带有一定的创伤性，加之气管非常敏感，清醒病人对气管内留置导管常难以忍受。应向病人解释建立人工气道的重要性、目的及配合的方法等。体贴关心病人，服务态度和蔼，操作轻柔，取得病人的信任和配合，使之感到安全，减轻躁动不安和紧

4、张情绪。因病人建立人工气道会造成语言沟通障碍，常使病人感到孤独和恐惧，应经常与病人握手、说话，通过面部表情、肢体语言，如手势、点头或摇头、睁闭眼或文字沟通等方法加强交流，以了解病人的想法和要求，及时满足其需要，增加病人的安全感。二、气管插管的护理：病人的头部稍后仰，头部位置每12小时转动变换一次，避免头皮压伤及导管压迫咽喉部。妥善固定导管，避免导管随呼吸运动而滑动，致气管黏膜损伤；标明导管插入深度，随时检查导管位置，以及时发现导管有无滑出或滑入一侧支气管。保持导管通畅，选择比导管略粗的牙垫，避免病人咬扁导管，影响气道通畅；及时吸出导管、口腔及鼻腔内的分泌物；定时雾化吸入，防止痰液黏稠不易吸出。

5、保持口腔清洁，定时予以口腔护理，并防止口腔溃疡。气管套囊每隔46小时放气35分钟，防止套囊对气管黏膜的长时间压迫。放气前，吸净口腔和咽部的分泌物。放气后，套囊以上的分泌物可流入气管，应经导管吸出。再次充气时应压力不要过高。若呼吸道阻力大或导管过细、无效腔气量大，可将留在口腔外的过长导管剪掉。拔除气管插管后，密切观察病人的反应，注意有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症发生，并经鼻导管或开放式面罩给予吸氧，防止低氧血症。三、气管切开的护理：固定导管的纱布带要松紧适宜，以容纳一手指为宜。适当支撑与呼吸机管道相连处的管道，以免重力作用于导管导致气管受压而造成气管黏膜坏死。导管套囊充气压力适当，防止漏气或

6、因压力过高而影响气管黏膜血液供应。充气、放气同气管插管。观察切口周围皮肤情况，保持切口周围的纱布清洁干燥，定时更换；若使用金属带套囊导管，其内套管每日至少取出消毒2次。拔除气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合。 昏迷病人护理常规 【定义】 昏迷是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。【观察要点】 1.密切观察病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、生命体征等。2.观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。3.密切观察有无脱水及电解质紊乱。【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。

7、2.鼻饲饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。3.患者一般取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道。4.保持呼吸道通畅，必要时及早行气管切开术。5.正确给予氧疗，观察氧疗效果。6.密切观察生命体征.瞳孔.意识的变化并详细记录，如有异常及时报告医师。眼睛不能闭合者，可覆盖油纱以保护角膜。7.密切观察有无脱水及电解质紊乱，准确记录出入量。8.有中枢性高热应首选物理降温，必要时遵医嘱应用退热剂。9.加强基础护理，预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。10.长期昏迷患者定期活动肢体，进行功能锻炼。 休克病人护理常规 1、病因 各种原因引起的严重感染 2、临床表现： 1休克早期：口渴，面色苍白，皮

8、肤湿冷；神志清楚，伴有烦躁不安；血压正常，脉搏快、弱；呼吸深而快，尿量减少。2休克中期：烦躁不安，神志恍惚；体温正常或升高；脉搏细弱，血压下降，尿量减少，偶尔出现呼吸衰竭。3休克晚期：全身皮肤出现紫斑、四肢厥冷；神志不清；体温不升；脉搏细弱、血压测不到；呼衰、无尿。3、护理措施：1给予休克卧位，注意保暖，减少患者的搬动。2保持呼吸道通畅，给予相应氧疗。3高热者，给予降温。4建立适当数量静脉通道，保证静脉通畅。5密切观察生命体征、神志、尿量等病情变化，必要时监测每小时尿量，发现异常及时报告医生，并做好重症监护记录。6必要时，做好血液动力学监测。7随时备好抢救物品及药品。做好患者的生活护理及心理护

9、理 中心静脉置管护理常规 【置管前准备】 1、签得知情同意书，选择合适穿刺部位及患者体位。2、备好所需物品及药品。3、穿刺者准备，行颈内静脉穿刺时，应让患者去枕平卧，颈背下垫一小枕，使穿刺点向前挺出，穿刺侧上肢外展90，头转向对侧4560，头低足高20，以吸气末可见颈内静脉充盈为妥，有严重呼吸困难不能平卧的患者，可行半卧位或坐位穿刺置管。4、心理护理 耐心向患者讲解置管的目的、作用及注意事项，以取得患者的合作，减轻患者的紧张情绪。【置管中配合】 1. 协助医生进行皮肤消毒及插管等操作。2. 置管过程中的护理 穿刺时要严格执行无菌技术原则，尽量减少人员走动，与手术者密切配合，正确选择穿刺点，尽量

10、提高一次穿刺成功率。3. 密切观察患者心电图及生命体征的变化，发现问题及时处理。 4. 协助置管者清理用物。【置管后护理】 1输液的管理：1）妥善固定，保持通畅。 应每班检查导管的深度，为置管患者做其他操作（尤其是翻身叩背及其他生活护理）时，应避免导管脱出或推入在输液的过程中，要注意观察输液速度，避免管路打折及脱落，保证液体顺利输入。,防止液体输空,造成空气栓塞。2）合理安排输液顺序。输入脂肪乳、氨基酸等高能营养物质后应用生理盐水冲洗导管;输血制品的输液器每次用完后应立即给予更换,微量泵输注特殊药物（如多巴胺、硝普钠等）空针及连接管三通接头应每日更换,减少高能营养物质在导管内的残留,降低感染率

11、。 3）局部刺激性强的药物由中心静脉输入 4）尽量避免由中心静脉输入血液制品 5）血管活性药物应单独通道泵入，保持通道上其他液体速度基本匀速，避免快速扩容等。2. 监测中心静脉压及护理。1）严格遵守无菌操作原则。2）正确连接，保持管路连接紧密内无气泡。3）保持导管在位，管路通畅，使用加压袋肝素盐水持续冲洗，保持测压系统密闭。4）在病人安静状态下，换能器置于正确位置（平卧位腋中线第四肋间），测压前调零。5）再次检查测压系统与中心静脉导管是否通畅，观察记录测得的中心静脉压,观察变化趋势。3、接头护理现临床多选择可来福接头连接,在使用前应以碘酒、酒精消毒后连接使用。据相关统计,可来福接头封管较肝素盐

12、水封管留置时间长、阻管率低、感染率低,而且正压可来福接头内含有一种新研制的抗凝物质,可防止回流的血液凝固,现已在临床广泛使用。如用肝素帽,因其材质特殊,其表面较粗糙,细菌容易寄居,因此,必须进行严格消毒,才能连接输液器。长期输液时反复穿刺肝素帽,给细菌留下了潜在的入侵通道,因此肝素帽每3天更换一次,穿刺频繁要缩短更换时间,输液结束封管后用无菌纱布包裹并固定,减少细菌的入侵,降低感染。4、局部护理： 1）穿刺部位用无菌敷料覆盖，局部有分泌物污染可能优先选择透明贴膜、渗液较多者可选择无菌纱布。透明贴膜24小时更换，以后每周更换一次，必要时及时更换。防止发生局部穿刺处感染 置管期间穿刺伤口应每日换药

13、，用2%的碘酊和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定。同时观察伤口周围是否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出，以便及时处理。若出现伤口红肿，应及时报医生，必要时拔管及做管头培养，以免发生导管相关性感染。2）局部换药消毒使用碘伏，自然待干。3）观察穿刺点出现红肿、脓性分泌物等时及时提醒，留取培养标本，必要时拔除导管。5、导管的固定 导管的固定要牢固，应每班检查导管的深度，为置管患者做其他操作（尤其是翻身叩背及其他生活护理）时，应避免导管脱出或推入。6、预防感染：1）穿刺部位用无菌敷料覆盖，必要时更换敷料。2）保持测压系统密闭。3）接触导管手卫生处置，输液或静脉注射前后严格消毒。4）

14、输注营养液和血制品后及时用生理盐水冲洗。5）尽量避免由中心静脉管内抽血。7、拔管后护理：1）遵医嘱留取培养标本送检。2）拔管后按压穿刺点5分钟以上至不出血，有出血倾向者、导管留置时间长或存在其他出血可能者加长按压时间。3）停止按压后，局部覆盖无菌纱布辅料，继续关注局部止血效果。 胃肠内营养护理常规 【护理评估】 1. 评估患者的病情，包括既往病史、手术创伤史、有无严重感染和消耗性疾病等。2. 了解患者的饮食习惯，近期饮食摄入情况。3. 评估患者胃肠道功能，有无消化道梗阻、出血、严重腹泻或不能经胃肠道摄食的疾患。4. 了解患者及家属对营养支持的态度和看法，了解患者对营养支持的经济承受能力。1.

15、给予肠内营养之前，向患者及家属说明肠内营养的目的、操作步骤和注意事项，给予心理支持，取得理解和配合。2. 根据患者的具体情况，合理配置肠内营养液。（1） 一般患者宜给予高蛋白、高热量、含丰富维生素、无刺激的流质饮食。腹泻患者宜选择低脂制剂加收敛药物。便秘患者宜选择含丰富纤维素的食物，并保证摄入足够的水分。（2） 按要求配置营养液。选定制剂后，仔细阅读产品说明书、有效期。配置液宜现配现用，常温下放置不宜超过24小时。3. 规范实施肠内营养操作。（1）选择合适的体位。对于年老体弱、卧床、意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘输注营养液者取半坐卧位，以防反流和误吸。对于经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取

16、随意卧位。（2）调节营养液的温度以接近体温为宜，一般在37-40。（3）使用营养液前充分摇匀，正确连接管道。（4）控制输注量和速度，应从低浓度、慢速度、小剂量开始。浓度从8%-12%开始，一般不超过25%；速度以20-40ml/h至维持滴速为100-120ml/h，有条件者用输液泵控制为佳；控制总量为250-500ml/d，在5-7天内逐渐达到全量。（5） 对于经鼻饲或胃早瘘管给予营养液者，注意估计胃内残留量。在每次输注肠内营养液前及期间，抽吸胃液并估计胃内残余量每4小时1次。若残余量100150ml，应延迟或暂停输注，必要时加胃动力药。（6）在输注过程中，观察病情变化。若患者突然出现呼吸急促

17、、呛咳，咳出物类似营养液时，考虑有喂养管移位致误吸的可能，应立即停止输注，鼓励并刺激患者咳嗽，并及时报告医师。4. 保持喂养管通畅。（1） 妥善固定喂养管，避免扭曲、折叠和受压。（2） 每日更换输液管。（3） 药丸经碾碎、溶解后直接注入喂养管，以免药丸在营养液中不能溶解而黏附与管壁或堵塞管腔。（4） 输注营养液前后及特殊用药前后，均应用20-30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管。（5） 对于持续输注时，需用生理盐水3040ml冲洗喂养管，每4小时1次。5. 注意评估疗效和预防并发症。注意监测血糖、尿量变化。观察有无发热、咳嗽等。定期查血常规、血生化、尿素氮等。6. 对于造瘘口患者，按造瘘口护理常

18、规。【健康指导】 1. 交待患者在输注过程中出现任何不适，及时报告医护人员。对于居家给予肠内营养的患者，指导家属进行肠内营养护理。 CRRT护理常规 护理评估 1.评估患者目前的病情，包括生命体征是否平稳，注意血压的波动;有无面色苍白等贫血貌；有无面部、四肢水肿；有无皮肤青紫、牙龈出血等出血倾向，查看患者的血常规及凝血三项结果。2.治疗前后测量体重并记录。3.评估患者及家属对CRRT治疗知识的了解程度，患者目前的心理状况。4.评估并检查仪器设备是否准备齐全处于工作状态。 护理措施及观察 1、严密观察生命体征 CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压,持

19、续心电监护,及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。2 、监测血电解质及肾功能 急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的臵换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配臵臵换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整臵换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。3、 血管通路的管理 维持血管通路的通畅是保证CRRT有效运转的最基本要求。患者均建立临时血管通路，治疗期间，保证了双腔静脉臵管、血

20、液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。臵管口局部敷料应保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时予以换药，以减少感染机会。注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且血流畅通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒备用。4、 做好基础护理 由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤 5、 并发症的观察及预防 （1）出血：肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显

21、增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等出血情况，并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症。 （2）凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行CRRT之前用肝素盐水浸泡滤器及管路30 min，再以生理盐水冲净肝素后方开始CRRT，且在CRRT过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切监测静脉压（VP）、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。 （3）感染：护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执

22、行无菌操作原则。如在配液过程中，注意各环节，减少致热反应的发生，做好留臵管的护理，防止医源性感染。6、 常见故障的处理方法 （1）机械治疗过程中突然出现黑屏、机械运转时间过长、断电、供电波动电压不稳时选择单一电源或加用UPS。（2）出现废液泵旋转突然加速，原因可能为有些夹子未打开。 （3）PFILE 过高时采用敲打滤器、提高血流速、降低血流速等措施处理。（4）（出口压过低时先停止治疗，后将压力传感器卸下再重新装上，调整穿刺针的位臵，更换新袋后将气体排出。健康指导 1. 交代患者及家属深静脉臵管维护的注意事项。2. 向患者及家属说明控制饮水的重要性，指导如何有效控制饮水，限制食盐。3. 应导患者

23、在治疗过程中调整心态，积极配合治疗。4. 鼓励患者家属正确对待患者，给予患者心理支持。 发热护理常规 发热是指任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热源作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，并超过正常范围。临床上表现为疲乏无力、面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥畏寒，甚至寒战、呼吸、脉搏加快。1.高热期间患者卧床休息，保持室内空气新鲜，定时开窗通风。2.密切观察体温、脉搏、呼吸变化，体温38.5（腋窝温度）以上者，每4小时测量一次；给予物理降温或遵医嘱使用药物降温，30min后复测体温，并记录。体温在37.5以下，连续3日后改为每日测量体温1次。3.注意观察发热规律、特点及伴随症

24、状，有无大量出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。4.发热期间指导患者进食高热量、易消化饮食，保证足够热量。鼓励病人多进食、多吃水果、多饮水；保持大便通畅，保证每日液体入量达3000ml以上。5.皮肤护理：保持床单位的整洁、干燥，保护骨隆突受压部位，防止压疮。高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被，保持全身皮肤的清洁，防止着凉。6.保持患者口腔清洁，进食前后漱口，必要时给予口腔护理。口腔有炎症、溃疡出血或不能漱口者每日用生理盐水棉球清洁口腔23次，溃疡处涂以冰硼散或锡类散，口唇干裂者涂以甘油或石腊油。7.安全护理：高热患者出现躁动不安、谵妄时，需注意防止坠床、舌咬伤，

25、必要时使用护栏、约束带固定患者。8.心理护理:注意病人的心理变换，及时疏导，保持病人心情愉快，积极配合治疗护理。9.高热原因待查、疑有传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病处理。 胸腔闭式引流的护理常规 胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，以重力引流为原理，使液体、血液和空气从胸膜腔排出，并预防其反流，重建胸膜腔正常的负压，预防纵隔移位， 是治疗脓胸、血气胸的有效方法。1.观察生命体征变化。2.观察引流管是否通畅，引流液的颜色、量、性状及水柱波动情况3.观察引流管处伤口情况。4.拔管后观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。1.术后病人通常为半卧位，若病人躺向插管侧，注

26、意不要压迫胸腔引流管。2.维持引流系统的密闭，为避免空气进入胸膜腔，所有的接头应连接紧密。水封瓶应置于病人胸部水平下6080cm，搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松开止血钳。3. 严格无菌操作，保持胸腔引流口处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多时，及时通知医生更换。引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，避免造成胸腔感染。4.定时挤压引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞 5.妥善固定引流管，放止滑脱和移位。6.密切观察引流量、颜色和性质：出血量多于100ml/h，呈鲜红色，有血凝块，同时伴

27、脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。7.留置胸腔引流管期间，应鼓励病人咳嗽和深呼吸，以促进肺扩张和胸膜腔内气体和液体的排出。8.当病人生命体征平稳时，可允许病人在床上或床下活动。病人早期下床活动时，要妥善携带水封瓶，保持系统密闭，可不必夹管。9.胸腔引流管的拔除及注意事项：拔管前：胸腔引流管安置48小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24小时内引流少于50ml，无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或坐在床沿，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住，病人屏气时拔管，拔管后用无菌纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿

28、，检查引流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。 心肺复苏护理常规 一般护理：1、安置病人在重症监护室，专人护理。绝对卧床休息，限制探视。意识障碍者，取平卧位头偏向一侧。血压平稳后，取头高10-30卧位，以利静脉回流。2、增加营养摄入，必要时采用TPN，待胃肠功能回复后可鼻饲或进食。3、预防感染和损伤，复苏后病人常规使用抗生素。做好呼吸道护理、机械通气的护理，预防肺部感染，对留置导尿病人要预防泌尿系感染。做好口腔护理、皮肤护理，预防压疮等并发症。病情监测：1、生命体征：心电监护监测T、P、R、BP以及CVP等。定时进行心电图检查。2、组织灌流情况：神志、瞳孔-反应脑部血液灌流和脑功能恢复情况；尿量-反映肾血流情况；皮肤、口唇的颜色、四肢的温度-判断外周组织灌流情况。3、辅助实验室检查：动态监测血尿粪常规、血气分析、水电解质、肝肾功能等变化。4、并发症：有无心力衰竭、气胸、肺部感染、泌尿系感染、急性肾衰竭、酸中毒、电解质紊乱、压疮、导管并发症等发生。治疗配合护理：1、维持良好的呼吸功能：保持