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1、爱爱医资源慢性胆囊炎临床路径版慢性胆囊炎临床路径中医病因1情志不遂情志抑郁或暴怒(暴怒是感到不满时一种的情绪反应，往往会做出一些发泄的行为，而严重者更会失去理智。.)伤肝，肝胆气滞，疏泄不利，气阻络痹，而致胁痛。如金匮翼胁痛统论肝郁胁痛说“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气”。2饮食不节过食肥甘或暴饮暴食(暴饮暴食是种不良的生活习惯。根据发生的频率和心理作用会发展成暴食症。 岁末年初，宴.)，以致湿热之邪蕴结于肝胆，使肝胆失于疏泄条达，而引起胁痛。季节地区人群强度与传播发病率发病机理中医病机本病多因情志不遂、饮食不节等因素导致肝胆郁滞，湿热内蕴。肝胆主疏泄，郁滞不通，则右胁下疼痛。由气及血，气血不

2、畅，瘀结胆囊，故右胁下压痛。肝失疏泄，肝木克脾土，脾胃虚弱，运化失司，湿热内生，出现神疲乏力，食少便溏，恶心呕吐；湿热久羁，耗伤肝阴，可见口干(口干是一种主观的感觉，主观的口干又大都伴有客观的口腔干燥，有些人把咽干、唇干等.)咽燥，心中烦热。总之，慢性胆囊炎病位在胆，而涉及肝与脾胃。病理慢性胆囊炎的早期病理检查往往未显示有炎细胞浸润，轻度炎症反应的证据为圆形细胞浸润和纤维组织沉着，早期慢性胆囊炎胆汁检查常常未发现有细菌感染，慢性胆囊炎由于结缔组织增生和组织水肿使胆囊壁增厚，全层间有淋巴细胞浸润。胆囊内含粘液、沉积物、胆沙、砾沙或结石，后期肌层被纤维组织所代替，胆囊壁增厚、 僵硬、瘢痕化和萎缩，

3、有时胆囊管被纤维性肿块所梗阻。病理生理中医诊断标准中医诊断辨证分型:（1）气滞血瘀型：证候：右胁腹部胀痛或刺痛，痛引肩背，痛处固定不移，食欲不振，口苦(口苦，是指口中有苦味。健康人口腔一般感觉是清爽舒适的，只是夜间醒来或晨起后片刻.)，胁下或有积块，面色黝黑，右上腹轻度压痛。舌暗红或有瘀斑，苔白或微黄，脉弦或沉涩。证候分析：肝郁气滞(肝郁气滞证是指由于肝的疏泄功能异常，疏泄不及而致气机郁滞所表现的证候。)，阻于胁络，故见胁肋胀痛。气郁日久，气滞血瘀，痹阻脉络，则胁痛如刺，痛处固定不移。瘀结停滞，积久不散，渐成痞块，可有积块和压痛。肝气横逆，侵犯脾胃，故见食欲不振。面色黝黑，舌暗红或有瘀斑，苔白

4、或微黄，脉弦或沉涩，均为气滞血瘀之征。（2）肝胆湿热型：证候：右肋腹部疼痛，口苦，纳呆，恶心，呕吐，伴发热，黄疸，尿赤，便秘(便秘是一种很常见的临床症状，便秘是指便次太少，或排便不畅、费力、困难、粪便干结.)，舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。证候分析：湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故胁痛而口苦。湿热中阻，脾胃失和，则纳呆、恶心、呕吐，湿热熏蒸，故见发热，湿热交蒸，胆液不循常道而外溢，则身目发黄。湿热下注膀胱则尿黄。舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑，为肝胆湿热之征。（3）肝郁脾虚型：证候：右胁腹部隐痛，脘腹胀(正常人胃肠道内存在一定量(大约100200ml)的气体，气体多位于胃与结肠内，小肠腔内

5、气.)满，神疲乏力，食欲不振，便溏。舌淡红，苔薄白，脉细弦或细弱。证候分析：肝胆失于疏泄，阻于胁络，故见胁肋隐痛。肝气横逆，克犯脾土，脾胃虚弱，中气不足(中气不足 病证名。也有称 宗气不足.即脾胃之气虚弱、运化失职。症见面色黄而少华，唇淡.)，则脘腹胀满，神疲乏力，食欲不振。脾虚湿停则便溏。舌淡红，苔薄白，脉细弦或细弱，是肝郁脾虚之征象。（4）肝阴亏虚型：证候：右胁下隐痛，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，大便秘结，小便短赤。舌质红，苔少，脉细弦而数。证候分析：肝郁日久化热，耗伤肝阴，或久病体虚，精血亏虚，不能濡养肝络，故胁肋隐痛。阴虚生内热，则口干咽燥，心中烦热。精血亏虚，不能上荣清窍，故头晕目

6、眩，热耗阴津，阴虚内热，则大便秘结，小便短赤。舌质红，苔少，脉细弦而数，均为阴虚内热之征。西医诊断标准诊断标准:1持续性右上腹钝痛或不适感，或伴右肩胛区疼痛。2有恶心，嗳气(嗳气（i qì ）中医名词。俗称“打饱嗝”、“饱嗝”，是.)、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状，进食油腻食物后加重。3病程长，病情经过有急性发作和缓解交替的特点。4胆囊区可有轻度压痛和叩击痛。5胆汁中粘液增多，白细胞成堆，细菌培养阳性。6B超可见胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊缩小或变形。7胆囊造影可见胆结石(胆结石病又称胆系结石病或胆石症(胆石症是指胆道系统(包括

7、胆囊和胆管)的任何部位发生结石的疾，主要症状为腹痛(腹痛(abdominal pain)是临床常见的症状，也是促使患者就诊的原因。腹痛多由腹内组织或.)(胀痛或绞.)，是胆道系统的常见病，是胆囊结石、胆管结石（又分肝.)，胆囊缩小或变形，胆囊收缩功能不良(胆道张力低下综合征(胆道张力低下综合征，又名Chiray综合征，系指由于胆道张力低下，胆囊排空延迟，而出现.)诊断可发现脂肪餐后胆囊收缩功能不良。胆道张力低下综合征，又名.)，或胆囊显影淡薄等。西医诊断依据有反复发作的右上 腹痛或上腹胀满不适、恶心嗳气、食欲不振等消化不良症状，B超显示胆囊结石、胆囊壁增厚或萎缩等征象时可确诊为慢性胆囊炎。发病

8、病史症状体征（一）症状:1腹痛反复发作性上腹部疼痛，多发生于右上腹或中上腹部，少数可发生于胸骨后或左上腹部，并向右侧肩肿下区放射。疼痛常发生于夜间或饱餐后。如果胆囊管或胆总管发生胆石嵌顿时，可产生胆绞痛(由于胆囊或胆管内结石移动，造成胆囊管或胆总管的暂时性梗阻而引起的绞痛。表现为上.)。2胃肠道症状发作间歇期可有右上腹胀闷不适，胃灼热感、恶心、嗳气、嗳酸，食欲减退等胃肠道症状，进食油腻多脂食物后往往加重。许多慢性胆囊炎患者可毫无症状。在慢性胆囊炎急性发作时，可呈急性胆囊炎的典型症状。（二）体征:体检时可发现右上腹部压痛(腹部压痛由浅入深地按压腹部时出现的疼痛感。一般由于腹部疾病造成。此外，腹外

9、病变如.)，墨菲（Murphy）征阳性，第810胸椎右旁压痛点及右膈神经压痛点（颈部右侧胸锁乳突肌两下脚之间）压痛。当胆囊增大(患急性胆囊炎的病人用胆囊超声检查常会发现胆囊增大,壁增厚,胆囊内结石。急性胆囊炎(a.)时，右上腹可们及囊性包块。体检电诊断影像诊断B型超声波检查可了解胆囊的大小，有无胆石存在。放射诊断学检查1腹部X线平片可见阳性结石、胆囊钙化(病理学上指局部组织中的钙盐沉积,常见于骨骼成长的早期阶段,亦见于某些病理情况下(如结.)及胆囊膨胀等。2静脉胆囊造影可显示透X线的胆石，胆囊胀大、缩小或变形，胆囊浓缩与收缩功能不良，胆囊显影淡薄或不显影等征象。实验室诊断十二指肠引流胆汁检查可

10、发现胆汁内有胆固醇结晶、胆红素钙沉淀、大量白细胞，特别是被胆汁黄染的脓细胞等。胆汁细菌培养有致病菌。血液尿粪便脑脊液其他诊断免疫学组织学检验西医鉴别诊断1原发性 胆囊癌本病较少见，多继发于慢性胆囊炎与 胆石症，主要症状是腹痛、腹块与进行性消瘦(进行性消瘦指短期内呈进行性的,有体重下降前后测的体重数值对照,且有明显的衣服变宽.)，黄疸不多见。多有胆囊区持续性过敏性压痛，上腹部阵发性绞痛，逐渐转为持续性钝痛或刺痛，程度逐渐加剧，可与慢性胆囊炎的间歇性绞痛相鉴别。2其他常需与慢性肝炎、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胰腺炎、胆囊胆固醇病、 胆囊息肉样变等疾病进行鉴别。上消化道钡餐造影和纤维内镜检查对与溃疡

11、病及慢性胃炎的鉴别诊断十分重要。慢性胰腺炎多有嗜酒史，通常伴有胰腺内或外分泌功能障碍，必要时作内镜逆行胰胆管造影（ERCP）有助于慢性胰腺炎的诊断。中医类证鉴别疗效评定标准1临床治愈症状和体征完全消失，影像学检查正常。2显效症状和体征基本消失，影像学检查明显改善。3有效症状和体征大部分消失，影像学检查有改善。4无效症状和体征及影像学检查无改善。预后并发症西医治疗1手术治疗慢性胆囊炎伴有胆石者，诊断一经确立，行胆囊切除术是合理的根本治疗。2内科治疗（1）饮食：宜低脂饮食。（2）利胆：硫酸镁高渗溶液（33）可刺激十二指肠粘膜，从而使胆总管末端Oddi括约肌松弛、胆囊排空，因而有利胆作用。肾功能不良

12、者应慎用。（3）溶石：伴有胆石者可用溶石疗法。临床可选用熊脱氧胆酸或鹅去氧胆酸。中医治疗1辨证治疗（1）气滞血瘀型：治法：疏肝理气，活血止痛。方药：柴胡疏肝散合失笑散。方中柴胡疏肝解郁；陈皮、枳壳、川芎、香附助柴胡行气疏肝、和血止痛；五灵脂、蒲黄相须为用，通利血脉、祛瘀止痛，主治肝经血瘀者；白芍养阴柔肝；合甘草缓急止痛。泛恶作呕者加竹茹；脾胃虚弱加党参、山药；有胆石者加海金砂、鸡内金；兼夹湿热者加茵陈、山栀。（2）肝胆湿热型：治法：疏肝利胆，清利湿热。方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤。方中柴胡疏肝利胆；茵陈清利湿热、退黄疸；栀子、黄芩助茵陈清热化湿：大黄、枳实通腑泻热；半夏辛开苦降，有助清化湿热；芍药

13、缓急止痛。（3）肝郁脾虚型：治法：疏肝健脾，理气止痛。方药：逍遥散加味，方中柴胡疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝、行气缓急；白术、茯苓健脾祛湿；炙甘草益气补中、缓肝之急；生姜温胃和中；薄荷助柴胡散肝之郁。脾虚重者可加党参、黄芪；脾阳虚者加制附子、干姜。（4）肝阴亏虚型：治法：滋阴疏肝。方药：一贯煎加味。方中重用生地，滋阴养血以补肝肾；配伍沙参、麦冬、当归、枸杞子滋阴养血生津以柔肝；用少量川楝子疏泄肝气而止痛。如烦热而渴，加知母、生石膏；大便秘结者加瓜蒌仁；有虚热或汗多加地骨皮；舌红而干、阴亏过甚者，加石斛。2验方治疗玉米须30g、蒲公英15g、茵陈蒿15g，水煎服，用于肝胆湿热型。中药（1）舒肝止

14、痛丸，1丸，每日2次，用于肝郁气滞胁痛。（2）胆石通胶囊，46粒，每日3次，用于胆囊炎伴有胆石者。（3）龙胆泻肝丸，6克，每日3次，用于肝胆湿热型胆囊炎。针灸1针灸实证：取胆俞、期门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲等穴。毫针刺用泻法。虚证：取肝俞、期门、行间、足三里、三阴交等穴。毫针刺用补法或平补平泻法。2耳针取胆、肝，脾、胃、大肠、三焦等穴埋线或压籽。一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10： K80.1/K81.1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社，2

15、006年，第1版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年，第7版）、黄家驷外科学（人民卫生出版社，第7版）。1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热，嗳气，返酸，腹胀，恶心等消化不良症状。2.体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。3.实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。4.影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008

16、年，第7版）、黄家驷外科学（人民卫生出版社，第7版）。拟行腹腔镜胆囊切除术。（四）标准住院日为6-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血型；（3）腹部超声；（4）心电图、胸部X线平片。2.根据患者病情选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEACA199）、MRCP或上腹部CT、血

17、气分析、肺功能、超声心动图检查。（七）抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。可考虑使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。（八）手术日为入院第3天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手术方式：腹腔镜胆囊切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：根据术前血红蛋白

18、状况及术中出血情况而定。5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。2.术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。4.术后饮食指导。（十）出院标准。1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2.恢复肛门排气排便，可进半流食，可以自由活动，无明显腹部体征。3.实验室检查基本正常。4

19、.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。（十一）变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。2.术中发现胆管癌、肝癌，则进入相应路径。4.术后出现并发症（胆漏、出血等）的患者，住院时间延长，费用增加。5.合并不可逆转的凝血酶原时间异常。二、慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.1/K81.1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3： 51.23）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

20、标准住院日：6-7天日期住院第1天住院第2天（手术准备日）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开具检查检验单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 手术医嘱 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术前总结 向患者及家属交待围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 二或三级护理 饮食：根据患者情况而定 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染

21、性疾病筛查 心电图、胸部X线平片 腹部B超 必要时上腹部CT 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、长期医嘱： 外科护理常规 二或三级护理 饮食：根据患者情况而定 患者既往基础用药 其它相关治疗临时医嘱 术前医嘱： 拟明日全麻下行LC术 备皮 术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 药物过敏皮肤试验 麻醉前用药（术前30min） 术前留置胃管和尿管 术中特殊用药带药 带影像学资料入手术室主要护理工作 介绍病房环境、设施及设备 入院护理评估 健康教育 患者活动：无限制 饮食：半流或全流 执行入院后医嘱 心理支持 指导进行相关检查等 静脉采血 患者活动：无限制 饮食：禁食（术前常规禁食6小时、禁饮2小

22、时） 静脉抽血 备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等 健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 术前手术物品准备 促进睡眠（环境、药物）病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3天（手术日）术前、术中术后主要诊疗工作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况重点医嘱长期医嘱： 慢性胆囊炎常规护理 一级护理 禁食临时医嘱： 术前0.5小

23、时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（视情况）长期医嘱： 胆囊切除术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入Bid 胃管接负压瓶吸引并记量（视情况） 尿管接尿袋记尿量 预防性抗菌药物使用 监测血糖（视情况） 必要时测定中心静脉压 必要时使用制酸剂临时医嘱： 吸氧 液体治疗 必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等 明晨查血常规、电解质或肝功能等主要护理工作 留置胃管、尿管 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送患者入手术室 按一级护理常规护理 术前更衣 健康教育 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 心理支持 术后活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位

24、及足部活动、清醒后平卧，头偏一侧 吸氧、禁食、禁饮 术后8小时流质 密切观察患者情况，包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等 疼痛护理 生活护理（一级护理）：床上浴、口腔护理、女性会阴冲洗 留置管道护理及指导（胃管、尿管） 静脉抽血 营养支持护理 鼓励患者自行排尿 心理支持（患者及家属）病情变异记录 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 日期住院第4天（术后第1 日）住院第5天（术后第2天）住院第6-7天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录 上级医师查房 观察腹部、

25、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱： 二或三级护理（视情况） 患者既往基础用药 拔除胃管（视情况） 拔除尿管（视情况）临时医嘱： 液体治疗及纠正水电解质失衡 更换手术伤口敷料长期医嘱： 二或三级护理（视情况） 无感染征象时停用抗菌药物 肛门排气后改流质饮食 停止记24小时出入量 减少或停止肠外营养或液体治疗临时医嘱： 复查血常规、生化、肝功能 必要时行胸片、B超临时医嘱： 伤口拆线出院医嘱： 出院后相关用药主要护理工作 静脉采血 活动：指导床边活动 饮食：流食 观察患者生命体征、腹部体征及黄疸情况 心理支持（患者及家属） 康复指导 静脉采血 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动 胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理 康复指导 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名