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1、职业防护9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品9. 现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣1分10. 工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手10. 现场查看一人次不符合要求扣2分11. 严格执行各项技术操作规程，遵循“标准预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处理11. 现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣1分；发生职业暴露未及时报告，

2、处理各扣1分消毒隔离12. 微量采血应一人一针一管一片2012. 一人次不符合要求扣1分13. 静脉采血必须一人一针一管一带一巾13. 一人次不符合要求扣1分14. 无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等14. 发现一件过期物品扣3分15. 使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次；无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启后24小时内使用15. 一项不合格扣2分环境16. 操作区每日紫外线照射消毒，有记录2516. 一项不合格扣1分17. 紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录17. 一项不合格扣1分18. 地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒18. 一项

3、不合格扣1分19. 地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭19. 一项不合格扣1分20. 地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒20. 一项不合格扣1分21. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用2000mg/L含氯消毒液进行处理21. 一项不合格扣1分22. 含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果22. 无监测记录扣2分；监测浓度未达到扣1分医疗废物23. 感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内23. 发现一次分类不清扣2分24. 容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置24

4、. 发现一次无封口及标识扣2分；未按规定存放在指定位置扣2分25. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集25. 未按规定进行处理，扣3分。26. 与暂存处人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3年26. 无交接记录或未及时签字扣1分；查近三年医疗废物处置登记记录本，未按要求保存扣5分合计100 手术室医院感染管理质量考核标准考核内容扣分人员5. 严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持关闭状态5. 一次不符合要求扣2分6. 按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道6. 发现未按规定路线出入一人次

5、扣2分7. 进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩；帽子将头发完全覆盖；出手术室穿外出衣及换鞋；手术衣污染时及时更换7. 一项不符合要求扣2分手术器械8. 手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂8. 一项不符合要求扣1分9. 使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护理记录单上9. 未及时粘贴扣1分，未粘贴扣2分10. 湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染10. 未视为污染继续使用者扣2分11. 无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡11. 发现一件过期物品扣3分12. 无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求12. 存放不符合要求扣2分13. 有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手

6、术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）13. 一项未做到扣2分14. 使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物14. 一项不符合要求扣1分环境物品管理15. 手术间日常清洁消毒：每日手术前、连台手术、手术结束后15. 一项不符合要求扣1分16. 每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录16. 未按时监测扣2分，未记录扣1分17. 持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术更换一套17. 未按规定执行扣2分18. 清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录18. 一项不符合要求扣2分19. 麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用19. 一项不符合要求

7、扣2分20. 推车用后清洁消毒，车轮应每次清洁，被褥保持清洁，无血迹、污渍20. 发现一处不合格扣1分21. 吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存；使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水21. 一项不符合要求扣1分22. 各洁净手术间空气处理机组、新风机组应按医院空气净化管理规范要求定期检查，保持清洁，并做好记录22. 一项次未执行扣1分23. 各种洗手、手消毒设施完好，洗手液、手消毒剂、干手物品齐全合格23. 一项不合格扣1分24. 查看操作时的手卫生执行情况：手术前、连台手术24. 一人次未执行扣2分25. 考核医生、护士外科洗手法25. 一人次不正确扣2

8、分职业防护26. 严格执行职业防护制度，做好个人防护；暴露后立即处理、报告526. 未按规定做好职业防护一次扣1分；暴露后未及时处理、报告各扣1分27. 考核手术护士职业暴露处理流程及防护知识27. 一人次不正确扣1分28. 建立急诊、感染手术医院感染管理制度或措施，严格执行“标准预防”原则28. 相关制度、措施未建立，扣3分；考核医护人员对“标准预防”的了解，一人次不了解扣2分医疗废物管理29. 医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内29. 发现一次分类不清扣2分30. 感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内30. 发现一次放置错误扣2分31. 垃圾袋或容器满3/4

9、时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置31. 一项不符合要求各扣1分32. 与接收医疗废物人员双签字；32. 未及时签字扣1分；查看近3年的医疗废物处置登记资料，不全扣5分消毒效果监测33. 各项监测达标33.1 空气监测33.2 物体表面监测33.3 医务人员手监测33.4 使用中消毒剂监测33.5 紫外线灯管照射强度监测33.6 低温等离子灭菌器生物监测33. 每项次不合格扣1分 消毒供应室医院感染管理质量考核标准考核结果组织管理2. 院感小组每月未对科室的医院感染管理工作进行检查、分析、总结，扣1分/次；生及5. 查看操作时的手卫生执行情况5. 一人次未执行扣1分6. 考核六步洗

10、手法6. 一人次不正确扣1分7. 严格执行职业安全防护制度，各室工作人员按规定着装，防护用品配备符合工作岗位需要7. 一项不符合要求扣1分；防护用品应用不规范扣1分8. 考核职业暴露处理流程及报告8. 一人次考核不合格扣1分清洗干燥保养监测9. 管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗9. 未使用压力水枪冲洗，未拆开清洗各扣2分/次10. 清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒10. 一次未做到扣1分11. 刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶11. 未在水面下清洗扣1分/次12. 被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理流程进行处理（先进行

11、高水平的消毒后再进行清洗消毒、灭菌）12. 未按规定流程进行处理一次扣2分13. 使用润滑剂符合要求，不应使用石蜡油13. 一项不符合要求扣1分14. 清洗质量要求：14.1日常要求：清洗后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑14.2定期抽查：每月至少抽查35个待灭菌包内全部物品14. 一项不符合要求扣3分，每月未按规定进行抽查扣2分15. 灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期，专室专柜（架）存放，离地20cm、离墙5cm，在有效期内，凡过期物品一律不可发放使用15. 现场查看灭菌物品的存放条件及下送车内灭菌物品，一次不符合要求扣2分包装16. 器械包重量不宜超过

12、7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤16. 超重一件次扣1分17. 下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm30cm25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm50cm17. 体积过大一件次扣1分18. 查看包布是否清洁（污渍、血渍、破洞）18. 发现一处不洁扣1分19. 专用胶带长度适宜，松紧适度。封包应严密19. 一件封包不符合要求扣1分20. 纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无破损20. 一件不洁扣1分、破损扣2分21. 手术器械采用2层包装材料分2次包装21. 一件不符合要求扣1分灭菌质量22. 带筛孔容器及时关启，有盖的器皿应开盖，轴节类器械不完全锁扣22. 一件

13、不符合要求扣1分23. 管腔类应盘绕放置，管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施23. 一件不符合要求扣1分24. 包外、包内化学指示物合格，包外五项标识清晰24. 一件不合格扣1分25. 无过期物品，检查有无湿包现象，冷却时间应30分钟25. 发现一件过期物品扣3分，发放一件湿包扣3分，冷却时间少于30分钟扣2分/次26. 无菌物品存放区有消毒及消毒效果监测记录26. 无记录扣1分，记录不全扣0.5分，监测效果不合格一次扣1分27. 无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染27. 未视为污染继续发放扣1分/次质量控制与追溯28. 应指定专人负责质量监测工作28. 无专人负责扣2分；已指定专

14、人负责但无开展工作记录扣2分29. 应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查29. 无相关质量检查记录扣2分30. 应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，30. 无相关记录扣2分31. 应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录；记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年31. 无相关记录扣2分；相关监测资料和记录保存不符合要求或欠完整扣1分32. 应建立持续质量改进制度及措施，并应建立灭菌物品召回制度32. 无相关制度及措施扣2分医疗废物33. 感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内33

15、. 发现一次分类不清扣2分34. 垃圾袋或容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点，与接收人双签字34. 一项不符合要求1分 儿科新生儿病房医院感染管理质量考核标准在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容考 核 内 容1. 建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施1. 未建立相关制度、措施扣2分2. 有健全的科室医院感染管理小组并履行职责2. 未成立医院感染管理小组扣2分；小组未履行相应职责扣2分3. 根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录3. 现场查看自查、考核、整改资料，无相关记录扣5分；有自查、考核记录但无整改记录扣3分4

16、. 本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时，有培训记录4. 医院组织的培训学习，科室人员缺会扣1分/次/人；科室未按规定进行相关知识培训扣1分/次环境管理5. 布局合理，设新生儿病室、重症监护室、隔离室、配奶室、新生儿沐浴室、治疗室等5. 现场查看环境布局、手卫生设施和管理记录6. 工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋、戴帽子、口罩；应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室6. 现场查看一次做不到扣1分7. 配备流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式；洗手皂液、速干手消毒剂和干手纸巾配备齐全7. 现场查看相应洗手设施配备情况，一项不符合要求扣1分8. 环境整洁，空气

17、清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘8. 现场查看不符合要求扣1分9. 动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录9. 未按规定使用及进行清洁维护扣2分；记录不全扣1分标准防护10. 工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求配备防护用品（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防渗透围裙等）10. 观察35名医护人员操作中标准预防措施执行情况，一人次未做到扣1分11. 诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手11. 现场查看一人次未做到扣1分感染病例12. 发现医院感染病例及时填表报告院感科（24小时内），并登记12. 通过环节病历和出院病历两种形式

18、来核查漏报情况，每漏报病例1例扣2分13. 出现医院感染聚集性或暴发时（短期内出现3例），应立即报告院感科、医务科，并及时采取防控措施，协助院感科、医务科、微生物室等科室做好调查并做好调查登记13. 查看医院感染病例报告登记情况，有医院感染暴发或疑似暴发情况但未上报一次扣10分，并承担相应的法律责任14. 积极开展感染病例的病原学诊断检查，各种标本及药敏试验、细菌培养，有样必采，原则上依据药敏试验报告选用抗菌药物14. 抽查病历20份，感染病例标本送检率低于60%，每降一个百分点扣0.2分15. 医院感染漏报率20%；医院感染诊断符合率90%15. 医院感染漏报率每上升一个百分点扣0.2分；医

19、院感染诊断符合率每下降一个百分点扣0.1分卫生学监 测16. 使用中消毒剂监测:含氯消毒液等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存16. 现场测试消毒液浓度、查看各项监测记录，一次不符合要求扣1分17. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求17. 一次不符合要求扣1分消毒隔离18. 严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，工作人员在诊疗过程中应当实施标准预防、无菌操作技术和手卫生18. 现场查看一次未做到扣1分19. 感染患儿与非感染患儿分室安置，特殊感染（MRSA、VRE）等患儿单独安置，采取相应隔离措施；诊疗护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染患儿后感染患儿的原则进行19.

20、现场查看一次不符合要求扣1分20. 怀疑感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施；对患有感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识20. 查看相关措施的落实情况，一次未做到扣2分21. 吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒21. 一次未做到扣1分22. 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行22. 一次未做到扣1分23. 蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒；同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒23. 一次未

21、做到扣1分24. 患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒；所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用24. 现场查看一项次未做到扣2分25. 新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换；患儿出院后床单元要进行终末消毒25. 一次未做到扣2分26. 保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用的小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施；眼药水（膏）应固定患儿使用26

22、. 一次未做到扣1分27. 发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施27. 一次未做到扣2分28. 各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用；消毒剂按消毒技术规范要求使用28. 现场查看一次不符合要求扣2分29. 严格执行医疗废物管理条例、医疗废物分类目录等法律法规及本院医疗废物管理制度，做好医疗废物处置工作29. 现场查看，违反相关规定一次扣10分2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规定分类放置，标签项目填写完整，封口符合要求，密闭暂存、运送30. 一次不符合要求扣3分3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全；相关资料至少保存3年31. 查看交

23、接记录，内容不全扣2分；查看近3年的医疗废物处置资料，有缺失扣5分 内镜室医院感染管理质量考核标准未按月开展工作扣0.5分/次4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度或措施5布局合理、分区明确5. 区域不清扣2分6. 有专用清洗、消毒间，洗消室有通风设施，保证通风良好6. 无专用清洗、消毒间扣3分7. 不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段进行，内镜的清洗消毒设备应分别配置、分槽进行7. 现场查看，一次不按要求进行扣3分8. 灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行8. 不符合要求扣2分9. 配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁9. 无储镜柜扣3分；储镜柜不符合要求扣2分10. 内镜室每日有紫外线消毒记录（包括每次照射时间、累计时间、执行者签名等）；每周用75%酒精清洁擦拭紫外线灯管一次，有记录；每半年对紫外线灯管照射强度进行监测，有记录10. 相关记录缺一项扣2分11. 地面湿式清扫