ICU护理常规Word文档格式.docx

1、95%98%）。3. 注意观察有无烦躁不安、意识模糊等表现。4. 观察周围循环状态：皮肤色泽、有无发绀等。5. 机械通气过程中的监护（1）呼吸机的工作状况：包括吸气压、潮气量、分钟通气量、呼吸频率和节律、吸入氧气浓度等。若与设置参数有差异应及时与医生报告给予纠正。（2）血气监测：按医嘱随时监测，并根据测得数据和病情变化，协助医生及时调整有关通气参数的设定。（3）通气效果监测：患者安静、末梢循环良好、无大汗，无鼻翼扇动、发绀、烦躁不安、出现三凹征等呼吸困难表现，血压与心率平稳，说明通气效果满意。若出现异常应及时向医生报告给予处理。（四）、神经系统功能监护1. 意识状态监护（1）可采用昏迷指数评分

2、法，当指数迅速下降时，是意识障碍程度加重的征象。对于患者意识状态的任何微小改变都应随时记录。（2）随时监测瞳孔大小及对光反射。（3）严密观察肢体随意运动，皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉，以及角膜反射或腹壁反射等有无功能障碍或异常。2. 按时监测体温、脉搏、呼吸及血压。（五）、肾功能监护1. 监测患者24小时出入量，特别是尿量。注意观察尿色，根据病情所需定时测定尿比重及尿PH值。2. 及时留送检验肾功能的有关标本。3. 监测患者的呼吸、血压及水肿情况。4. 监测患者的水、电解质及酸碱平衡。5. 监测患者的钙、磷及血红蛋白的变化。6. 观察患者有无高钾血症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白

3、湿冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。（六）、肝功能监护1. 及时留送检验肝功能的有关标本。2. 密切观察患者有无意识障碍、黄疸、出血等急性肝功能损害的临床表现。（七）、胃肠功能监护1. 密切观察患者有无腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音亢进或减弱甚至消失等临床表现。2. 遵医嘱留取粪便标本送做潜血试验。3. 必要时，协助医生行胃肠粘膜内PH监测昏迷患者护理常规昏迷为脑功能发生高度抑制的病理状态，主要特征是意识障碍、随意活动丧失，对外界刺激无反应或出现病理反射活动。昏迷是意识障碍的严重阶段，也是病情危急的信号。一、监测内容（一）意识障碍: 分为“觉醒障碍”和“意识内容障

4、碍”。1、觉醒障碍：根据体检时给予刺激的强度和病人的反应，可将觉醒障碍区分为以下四级。 （1）嗜睡：患者呈睡眠状，能被各种声音、疼痛或光照等刺激唤醒并且能够正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快再入睡。（2）昏睡：患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。（3）浅昏迷：对声、光等刺激无反应，但对剧烈疼痛刺激有防御反应。各种生理反射（如吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔对光反射）存在。（4）深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷者对强烈疼痛刺激，可有防御反射，角膜反射减弱，生命体征出现变化。重度昏迷者全身肌肉松弛，对各种刺激均无反

5、应，各种反射全部消失，呼吸不规则，血压下降。2、意识内容障碍：常见有三种，意识混浊、精神错乱和谵妄状态。（二）、瞳孔：应随时观察患者瞳孔变化。正常人双侧瞳孔等大等圆，直径245mm之间。一侧瞳孔散大，对光反射障碍为诊断颅内出血的可靠依据；双瞳孔散大表示生命末期状态。（三）、生命体征监测：按照危重患者护理常规监测。二、昏迷指数测定 GCS法：临床采用的国际通用的格拉斯哥昏迷分级，简称昏迷指数法，它将颅脑损伤后刺激患者的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度，以其总分判断病情的严重性，三项检查共计15分，凡分值低于

6、8分者，预后不良，57分预后恶劣，分值小于4分者罕有存活。I睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4分呼之睁眼3分疼痛引起睁眼2分不睁眼1分言语正常5分言语不正常4分言语错乱3分言语难辨2分不能言语1分能按吩咐动作6分对刺疼痛能定位5分对刺疼痛能躲避4分刺痛肢体过屈反应3分刺痛肢体过伸反应2分不能运动（无反应）1分三、护理常规1、执行危重患者般护理常规，加设床档以防坠床。2、持续生命体征监测，注意神志、瞳孔变化。3、口腔护理每日两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油防止唇裂，如有假牙应该取下。4、两眼闭合不全时，应涂眼药膏覆盖油纱布，预防角膜干燥及炎症。5、患者平卧时头偏向一侧，及时吸出口腔内分泌物及痰

7、液，保持呼吸道通畅。6、加强皮肤护理，每2小时翻身叩背一次，按摩受压部位，预防压疮，保持床单位干燥、整洁。使肢体处于功能位，适时帮助患者活动以预防手足的挛缩、变形及神经麻痹。7、保持静脉输液通畅，严格记录所用药物及输入液量。输液器每日更换，随时观察穿刺部位皮肤。8、保持胃管清洁，定时更换。定时观察其回抽胃液的颜色、量、性质，以便早期发现异常，必要时行引流术。胃管应妥善固定，鼻饲液应匀速推注，每次鼻饲完毕后，应用温开水冲净胃管，以防止堵塞及胃管内食物变质。9、保持留置导尿管通畅，防止扭曲、打折。每小时放尿一次并记录尿量。尿管每周更换一次，每日用碘伏棉球消毒尿道口两次，尿袋应低于患者耻骨联合，防止

8、尿液逆流引起泌尿系感染。10、注意观察患者粪便的颜色、性状及量，及时送检。11、注意保暖，可加盖棉被，使用热水袋时水温不宜超过50，不能直接接触皮肤，防止烫伤。12、体温超过385者，应遵医嘱给予药物或物理降温，如酒精擦浴、头置冰袋等处理。13、总结24小时出入量，详细书写护理记录单，并做好床旁交接班。休克患者护理常规休克（Shcok）是由于有效血液循环量减少，导致全身组织和脏器血流灌注不足，或原发生细胞器中毒以致不能摄取氧，使组织缺氧、微循环瘀滞、代谢紊乱和脏器功能障碍的急性循环功能不全综合征，是临床各种严重疾病常见的并发症。一、休克的监测（一）症状与体征的监测1、意识状态反应中枢神经系统血

9、流灌注情况：休克早期，脑血流未明显减少，缺氧较轻，出现兴奋反应，表现烦躁、焦虑或激动。休克加重时，脑血流明显减少，神经系统由兴奋转抑制，出现意识模糊、甚至昏迷。2、皮肤的颜色、温度和湿度能反应皮肤血流灌注情况。3、眼底与甲床微循环观察：严重患者可有视乳头水肿，指甲加压放松时，可见毛细血管充盈时间延长。4、颈静脉和周围静脉充盈度反应血容量情况：若静脉萎陷，提示血容量不足，静脉过于充盈，提示补液过量或心功能不全。5、呼吸和脉搏：呼吸深快见于代谢性酸中毒，严重时呼吸深而慢。发生急性呼吸窘迫综合征时，呼吸频率35次/分，有心力衰竭时，呼吸困难加重。注意脉搏强弱、速率和节律。6、尿量：留置导尿管观察尿量

10、情况，20ml/小时提示可能出现急性肾功能不全。（二）实验室监测1、血常规2、尿常规3、红细胞压积4、血液生化监测（三）血流动力学监测1、动脉压：是反应心脏功能、血流量和组织血流灌注的重要参数，通过动脉压监测，可了解休克程度、疗效、以及进一步决定处理措施。2、中心静脉压（CVP）监测：将静脉导管插入上腔或下腔静脉根部，进行压力测定。影响CVP的因素有右心功能、血容量、回心血量和肺循环阻力，对于指导补液有较大帮助。3、漂浮导管：可监测右房压、右室压、肺微动脉压、心排血量。（四）患者需持续进行心电监测，以了解心率、心律改变。二、护理常规1、严密观察生命体征变化：监测血压、心率、心律、呼吸的动态变化

11、。观察四肢末梢的温度并注意保暖。2、观察患者的意识改变：意识状态反应大脑组织血液灌注情况。对意识模糊或谵妄、昏迷者，应适当给予约束，加用床档，以防坠床。3、保持呼吸道通畅：遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管或呼吸机给氧，监测血氧饱和度。4、保持静脉输液通畅：根据血压情况随时调整输液滴数，并给予扩容或血管活性药物，必要时输血。5、尿量：休克患者应保留导尿，并严格记录每小时尿量。6、严格记录24小时出入液量，并做好详细的护理记录。7、预防褥疮：加强皮肤粘膜护理，按时翻身，注意保暖，保持床单整洁干燥。8、加强心理护理：患者因受到创伤、疼痛、感染等侵袭，往往表现出烦躁不安，不与医护人员合作，对神志清楚

12、者应给予安慰，尽量使患者情绪稳定。9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，并按其不同病因进行护理。10、严格交接班制度：交班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交班，每班要详细书写护理记录。使用呼吸机患者护理常规维护呼吸机的正常工作状态，改善患者的血氧含量和通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留，以减少并发症，降低死亡率。1、协助医生根据患者情况，选择适当的呼吸机类型及模式。2、呼吸机在使用前应检查工作性能及运转情况，用模肺与呼吸机连接试行通气，确认呼吸机无异常。3、呼吸机各管路接头，湿化器等使用前均应清洁、消毒，并正确连接于呼吸机，注明管路安装时间，每

13、周更换一次。4、如患者意识清楚，应向患者解释使用呼吸机的目的及安全性，取得患者的合作与配合。5、执行危重患者一般护理常规。6、监测生命体征及呼吸机各种参数的变化，定时查血气分析。7、适时吸痰，必要时可增加次数。妥善固定气管内插管气管套管。同时监测气囊压力。8、遵医嘱使用镇静剂，并在特记单上准确记录用法、用量及患者用药后状况。9、熟练掌握呼吸机的使用方法，及时处理呼吸机报警。10、严密观察并随时评估患者的面色、肢体活动、自主呼吸及血氧饱 和度动脉血气分析。11、床旁备有简易呼吸器，如遇呼吸机功能失常或停电，先将氧气管与简易呼吸器连接，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。12、注意呼吸机的使用状

14、况，及时倾倒管路中的冷凝水，每日更换湿化用的蒸馏水。13、呼吸机管路一人一换，长期上机患者应每周更换，每周冲洗呼吸机上的过滤网。14、清醒患者注意做好心理护理，可备纸笔、图片或写字板随时与患者沟通，满足患者需要。15、应用无创呼吸机的患者，首先教会患者如何摘取面罩的方法，防止呕吐后误吸。神志不清躁动者，随时观察患者的状况，尽量不要离开病房。16、做好各种治疗护理记录。气管插管患者护理常规气管内插管术是将气管导管经鼻腔或口腔通过咽喉插入气管内而使呼吸道通畅，改善呼吸功能的种技术。气管插管术可解除上呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅，抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效方法。危重患者发生呼吸衰竭、痰多、

15、排痰困难、呼吸表浅及肺泡通气障碍等情况时均可应用。通常在进行人工呼吸的紧急情况下行气管插管，以保证气道通畅、减少死腔、增加通气量，便于吸痰及气管内给药。昏迷患者亦可避免呕吐物吸入气管。1、气管插管开口位置在气管隆突上23cm处，患者烦躁不安、恶心、呕吐，易造成移位或脱出，无论是经鼻腔或口腔插管均应妥善固定，做好标记。防止口腔插管时牙垫滑脱，注意插管与头颈部的角度。2、导管气囊充气应适度，加强监测，以不漏气为原则。3、保持气管插管通畅，及时有效的行气管内吸痰，吸痰管的长度应长于气管插管，以便吸出气管插管深部的痰液。翻身时应保持头部位置，防止气管插管移位、脱出、扭转等现象发生。4、保持气管插管局部

16、清洁，固定气管插管的胶布一旦被污染应及时更换，每天做口腔护理两次，注意观察胶布处的皮肤情况防止破溃。5、注意观察气管内分泌物的性质、颜色，加强气道湿化，防止痰痂形成，堵塞呼吸道和引起气管痉挛，6、吸痰时应注意心率，一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况，应停止吸痰，立即通知医生处理。7、气管内吸痰应严格执行无菌操作，将吸痰管置于气管深部旋转上提吸引，彻底吸痰，吸痰管一次性使用，严格无菌操作。8、如无禁忌症，气管插管的患者床头抬高应大于30度。9、留置胃管的患者，定时抽吸胃液防止胃潴留物误吸。10、经鼻或口气管插管拔管方法：（1）原发病治愈应适时拔管，并向患者作好

17、解释，取得患者合作。（2）抬高患者头部，便于患者咳嗽，并降低呕吐和误吸的发生。（3）吸引气管插管以上部位、口腔以及堆积在套囊以上的分泌物，避免套囊放气后发生误吸。（4）给予高流量氧气吸入数分钟（4-6L/分），将套囊内气体放出。（5）将吸痰管放入气管插管并略超过其长度，边吸痰边拔管，以防止存积在气管内导管周围的分泌物被误吸。（6）拔管时在呼气相将导管拔出，以免咽部分泌物吸入。（7）一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸。（8）拔管应尽量在白天进行，以便观察病情，及时处理并发症。11、拔管后护理（1） 观察拔管后呼吸道是否通畅，潮气量是否足够，皮肤粘膜是否红润，同时监测心率、血压

18、、血氧饱和度，遵医嘱行血气分析。（2）拔管后严密观察病情变化，并给予口鼻（面）罩吸氧，以保证氧供。（3）拔管后应观察有无喉头水肿、粘膜损伤等情况，发现异常应及时通知医生处理。（4）拔管后禁食4小时，因为此时声门关闭功能及气道反射功能尚不健全。（5）禁止使用镇静剂，因为在拔管后如有烦燥可能是缺氧的表现。（6）鼓励患者主动咳嗽，遵医嘱给予雾化吸入，定时翻身、叩背。气管切开护理常规 气管切开是将气切套管直接套入气管内的人工气道。气切套管有金属（银制）和塑料套管两类。因套管短、口径大，有利于气道内分泌物的吸出，气管切开后可明显减少解剖无效腔，因而减少呼吸功的消耗。患者可吞咽，不影响进食，便于营养和水分

19、的补充。其耐受性优于气管插管，可长期保留但由于气管切开是一种有创操作，并发症较多，一般不作为机械通气连接的首选途径。1保持室内空气新鲜，每日通风，地面用湿式清扫，每日两次。室温保持1822 湿度5070%。2严格无菌操作。每人准备一套吸痰盘，所有物品8小时更换一次吸痰管每根只用一次，口腔内与气管内吸引要严格分开。3妥善固定气管套管 现使用的气管切开套管均为一次性使用，并附有两根寸带，固定时将长的一根绕过颈部，在颈部的左侧或右侧打一死结。系带的松紧度以能容纳一个手指为宜。注意不要打活结，以免自行松开致套管脱出。手术当日不宜过多变换体位，以防套管滑出。手术24h后，可鼓励和协助患者改变体位，防止肺

20、部并发症。防止套管与呼吸机管道连接处松开，气切套管与呼吸机管道相连后用支撑架适当固定管道。4气切伤口周围皮肤要保持清洁、干燥。伤口处纱布每日更换2次，若被污染，应及时更换。做到由内向外的消毒，尤其是套管与周围皮肤的皱折处更应注意，如分泌物多时应及时更换。密切观察切口周围皮肤有无红肿、湿疹或出血等，必要时切口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药。停止机械通气时，导管口应盖湿盐水纱布，防止空气中细菌、灰尘、异物吸入。5气切套管的护理 气管切开套管内套管应每日清洗消毒两次。套管的清洗消毒应彻底，尤其是管腔内的分泌物、痰痂、血痂及表面的污垢均应仔细清除后进行消毒。6. 做好口腔护理，2次日；每两小

21、时翻身一次，翻身时注意拍背以协助排痰。7做好心理护理：气切患者均表现为紧张，由于气切不能发声而焦虑，因此要主动向患者讲明气切术后的注意事项，主动关心患者，病情允许以手势、写字及图片进行交流。8. 合理安排每日输液时间，保证充足的液体入量（2500-3000ml日）因为如果机体入量不足，即使进行呼吸道湿化，其呼吸道仍可处于失水状态。9遵医嘱予以雾化吸入，用于稀释分泌物，刺激痰液排出。在雾化吸入前及吸入过程中，应及时吸出呼吸道内分泌物。10做到适时吸痰并注意观察痰液的性质、颜色及量。吸痰动作要轻柔，一次吸痰时间不要超过15秒，以免造成低氧血症。11吸痰要严格无菌操作，吸痰管为一次性使用。吸痰时，动

22、作快捷，轻柔，左右旋转向上提拉，做到吸痰彻底又不损伤粘膜，并充分吸净气囊上的滞留物。12对于老年人，尤其是合并有严重器质性心脏病患者，吸痰同时监测心率、心律变化，发现异常立即停止操作，接通呼吸机加大吸氧浓度并通知医生。13患者痰液粘稠时需反复湿化，如吸痰时发现置管下端有阻力不易插入，则提示气道有阻塞，首先考虑为痰痂，也有气切导管脱落的可能。气切患者若突然出现烦躁不安、呼吸困难、紫绀，应首先考虑气道阻塞。14翻身时，应注意患者头部与气管内套管、通气管道一起移动，避免气管套管过度牵拉、扭曲。15，密切观察和预防气切并发症 伤口出血是气切术后24h内最常见的并发症，其他的并发症为气胸、纵膈气肿和皮下

23、气肿等。气管套管留置期间的并发症：如气囊封闭不严、气切导管脱出、伤口和下呼吸道感染、气管壁损伤等。16拔管前后的护理 拔管前应先吸出套管内外的分泌物，拔管后吸出窦道中的分泌物，消毒伤口，并拢皮肤用碟形胶布固定伤口，使伤口不漏气。指导患者在咳嗽时应按压纱布，以免咳嗽时因伤口局部高压，产生漏气。水电解质酸碱失衡护理常规一、体液不足的护理1. 观察患者生命体征、体重、出入量，尿比重的变化，检测血电解质的变化，为补充体液提供依据。2。控制和维持体液容量。3. 持续评估引起缺水的因素，如呕吐、出血等，积极配合早期治疗，预防并发症。二、体液过多的护理1、护理上应停止继续增加细胞外液水量（如立即停止大量低渗

24、液或清水洗胃、灌肠），静脉给高渗液利尿剂使过多水分迅速排出体外。2、严格监测静脉输液过程，注意控制输入速度和量并记录。3、严格记录出入量，注意生命体征变化。每日测量体重，以协助判断水平衡状况。4、使用利尿剂者注意水和电解质的变化，防止因丢失过多而致水和电解质失调。三、保护肾功能，纠正低血容量，确保每小时排尿量30ml以上。四、治疗原发疾病，促进器官功能的恢复。五、体温过高的危险，多来自感染，根据感染部位，可能的病原菌选用合理抗生素。六、对气体交换障碍的危险，分析发生原因，对因处理；由酸碱失衡导致者，应根据各型失衡护理，如由肺源性疾病所致者，应积极治疗肺部疾病，肺炎、肺不张等：定时雾化吸入，稀释

25、痰液，定时翻身、拍背、排痰。保持呼吸道通畅，维持正常通气。尽量避免过度换气。七、全面纠正水、电解质、酸碱失衡，才能彻底治愈活动无耐力、疲乏、感觉、运动、反射等神经肌肉兴奋性的异常。八、给患者以心理支持。由于治疗的复杂性，包括输液以及应用多种通道（静脉通道，胃肠减压管、尿管、引流管等）放置时的疼痛以及放置后舒适的改变，因此造成的活动困难，患者容易产生紧张、焦虑、烦躁等种种心理障碍，护士应表示理解。并给予支持、鼓励，对患者的各种操作应力争准确、迅速，最大限度减少输液时及留置管道带来的不适、疼痛，减少患者恐惧心理，增强患者对护士的信赖和治愈的信心。呼吸衰竭护理常规【病情观察】1、密切观察神志、血压、

26、呼吸、脉搏、体温、尿量和皮肤色泽，观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。2、密切观察动脉血气分析和各项化验指数变化。【对症护理】1、保持呼吸道通畅（1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。（2）危重患者每1-2h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强湿化。（3）神志清醒者可每日给予雾化吸入2-3次，每次1020min。2根据血气分析和临床情况合理给氧。3危重患者或使用机械通气者应做好特护记录单。4保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。5使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。6病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。7建立人工

27、气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。一般护理1饮食护理，鼓励患者多进高蛋白，高维生素食物（留置胃管患者应按胃管护理要求）。2保持病室整洁、通风，每日2次。3正确留取各项标本。4加强陪住探视人员的管理。（健康指导）1鼓励患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。2鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。3预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。4劝告戒烟，如有感冒尽量就医，防止感染加重。弥漫性血管内凝血（DIC）护理常规一、一般护理：（1）执行造血系统疾病护理常规及一级护理。（2）绝对卧床休息，意识障碍者应采取保护性措施。（3）给予高营养、高蛋白质、高维生素的易消化的半流质

28、或流质饮食。 有消化道出血者应酌情进冷流质饮食或暂禁食。昏迷者鼻饲，并注意做好鼻饲的常规护理。（4）对原发病因给予相应的有关护理。（5）遇有急性型病人，应及时通知病人家属有关病人病危的情况。（6）密切观察病情变化，做好记录并及时通知医师。二、症状护理：（1）密切观察DIC的出血表现，特别注意有无皮肤黏膜、口腔、鼻腔、 消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等部位的出血以及出血而不凝的现象。 应详细记录出血量，并执行出血的一般护理常规和有关各相应系统出血的护理常规。（2）注意静脉采血时有无血液迅速凝固的早期高凝状态的表现。如有， 及时通知医师。（3）定时测量血压、脉搏，并注意皮肤、甲床等处的微循环变化，若有休克的表现，应及时执行休克护理常规。（4）注意有无微血管栓塞表现，仔细观察患者尿量和意识情况，若有明显少尿或无尿和或意识障碍、抽搐，应警惕存在肾栓塞和或脑栓塞，及时通知医师，并执行急性肾功能衰竭和或急性脑栓塞护理常规。（5）注意观察有无黄疸，如有，应通知医师明确是否为溶血性黄疸，如可确诊，则执行溶血性贫血护理常规。三、 注意事项：（1）对DIC诊断明确，病因尚未控制而出血症状进行性加重的