口腔颌面外科诊疗指南临床路径Word下载.docx

1、 全身症状缓解切开引流处无脓液排出后23日或病灶清除术后创口愈合后12日。 疗效判定 l治愈标准 全身症状消失，切开引流处无脓液排出。 2好转标准 全身症状缓解，切开引流处尚有脓液排出。 化脓性颌骨骨髓炎（pyogenic osteomyelitis of jaw bone） 诊断标准 l急性期 （1）起病急骤，体温升高。白细胞总数升高，核左移。 （2）颌骨剧痛。数个牙齿松动，叩痛。并可有牙周袋溢脓，发生于下颌骨者可有下唇麻木。 （3）局部及软组织肿胀、充血，可发急性蜂窝织炎。 （4）可引起严重并发症。 2慢性期 （1）多有急性发作或肿胀反复发作史。 （2）发生于下颌骨者多有下唇麻木。 （3）

2、多有瘘管存在，长期溢脓。 （4）有时可见死骨排出或探及活动的死骨，严重者可发生病理性骨折。 （5）X线片显示骨质破坏，吸收现象与增生现象同时存在。 （6）临床上分为中央性与边缘性两类。前者多为牙源性根尖感染引起，后者多继发于冠周炎或嚼肌间隙蜂窝织炎。增生性骨髓炎多属边缘性。 检查项目及完成时间 4。颌骨X线摄片，须在2日内完成。 治疗原则 l急性期消炎、引流。 2慢性期 引流、清除病灶、消炎。 治疗计划 1、急性期。 （1）治疗同颌面部蜂窝织炎。 （2）尽早拔除患牙。 （1） 局部冲洗、换药、每日1一次或2次。 （2） 清除病灶手术：搔刮术、死骨摘除术。 （3） 抗菌药物：最好根据药物敏感试验

3、结果选用。 3周3个月。 疗效判定 1治愈标准 病灶切除，症状消失，切口愈合。 2好转标准 病灶基本切除，症状好转。 面颈部淋巴结炎（lymphnoditis of facial and neck regions） 诊断标准 1多有上呼吸道感染或慢性病灶病史。 2急性淋巴结炎 （1）发病急，进展快。 （2）可有轻重不等的全身反应。 （3）淋巴结迅速肿大，明显压痛；可粘连或发展成蜂窝织炎。 （4）可出现严重并发症。 3慢性淋巴结炎 （1）病程较长，或曾有急性炎症及反复发作病史。 （2）应与慢性颌下腺炎、颈部淋巴结转移癌鉴别。 （3）一般化脓菌感染者口腔或咽部多有感染病灶，好发于颌下、颏下，常仅为

4、23个淋巴结肿大，质中等多能活动，有时有压痛。结核菌感染者可有肺结核史。好发于颈浅及颈深部，常为多个淋巴结肿大，较硬，质中等，可有活动。多有粘连，破溃可形成瘘管，排出干酪样脓液，结核菌素试验可为阳性。 检查项目及完成时间 4血沉，须在 1日内完成。 5结核菌素试验，须在1日内完成。 控制感染；引流；手术。 1急性淋巴结炎治疗同蜂窝织炎。 2一般化脓感染的慢性淋巴结炎 去除日内或咽部病灶，如仍不消退，可予观察。 3.结核性淋巴结炎 （1）应用抗结核药物。 （2）局部抗结核药物封闭：异烟肼100mg或链霉素0.5g，可加入适量普鲁卡因，隔日1次，一般10次为1疗程。 （3）单个活动之淋巴结，肺部又

5、无活动性结核病灶者，可手术摘除。术后仍应继续服用抗结核药物6个月。 （4）已破溃者可行刮除术，创口不愈合用链霉素纱条换药。 （5）凡脓肿接近破溃者，可先行切开引流术，待炎症好转后再行病灶刮除术。 住院日数 24周。 1治愈标准 （1）急性淋巴结炎：症状消失，引流无脓液流出。 （2）慢性淋巴结炎：病灶消除。 （3）结核性淋巴结炎：病灶切除或消退，切口愈合。 2好转标准症状缓解。病灶缩小。 （3）结核性淋巴结炎；病灶基本切除，症状好转。 第二节 骨 折 颌面骨骨折（fracture of facial bones） 1有损伤病史。 2面部畸形，局部肿胀，压痛，淤斑，牙龈撕裂或伴软组织开放性损伤。

6、3咬合关系错乱或开合（上、下颌骨骨折）或开口受限（颧骨骨折） 4神经压迫症状 下颌骨骨折：下唇麻木。上颌骨折或颧骨骨折可出现复视或鼻出血、结膜及眶周皮下淤血。眶下区麻木。 5X线摄片可见骨折线。 检查项目及完成时间 4X线摄片，颌面部CT须在2日完成。 1伴有颅脑损伤、休克、大出血、窒息等严重情况者应先行急救。 2软组织损伤先行清创缝合术或同时作骨折复位及内固定术。 3骨折复位、固定。 l骨折复位 （1）手法复位。 （2）牵引复位：多用于陈旧性骨折。 （3）手术复位：欲行骨间结扎固定者，或陈旧性骨折牵引不能复位者。 2骨折复位后应行固定 （1）单颌结扎。 （2）颌间结扎。 （3）骨间结扎。 （

7、4）口外固定：吊颌绷带，不锈钢针外固定器等的固定。 （5）围绕结扎。 （6）其它各种夹板固定器的固定。 3固定方法的选择 （1）下颌骨骨折：骨折两端均有牙齿者，行单颌结扎或颌间结扎；骨折一端有牙齿，一端无牙齿者，骨间结扎加颌间结扎；骨折两端均无牙齿者，骨间结扎或颌周结扎；固定46周。 （2）上颌骨骨折：可根据具体情况选择骨折固定方法，但要注意务必以颅骨作为固定点，而不能单以下颌骨作为固定点，并要恢复正常咬合关系，固定34周。 （3）颧骨、颧弓骨折：复位后可作适当固定，但注意局部勿再受外力撞击或受压而致再移位；粉碎性骨折可采用上颌窦填塞复位法固定34周。 4应用抗菌药物控制感染。 5流质或半流质

8、饮食。 6保持口腔卫生。 1014日。 疗效判定 1治愈标准 骨折复位良好，咬合关系正常，软组织伤口愈合。 2好转标准 骨折基本复位，咬合关系欠佳或尚有软组织伤未愈合。第三节 先天性疾病 皮样囊肿手表皮样囊肿（dermoid cyst and ipidermal cyst） 1多见于儿童及青年。生长缓慢，囊肿小时无症状。 2好发于口底中部，眼睑、额、鼻、眶外缘、耳后等处，呈圆形。 3肿块质地中等硬度，坚韧而有弹性，似面团样。 4与周围组织、皮肤、粘膜均无粘连（继发感染时可有粘连）。 5在口底部位于下颌舌骨肌及颏舌骨肌以上者，向口内突出。体积增大时可将舌推向后上方影响语言、甚至发生吞咽和呼吸功能

9、障碍。位于下颌舌骨肌和颏舌骨肌以下者向口外突出。 6穿刺可抽出白色或淡黄色豆渣样脂状半流体，镜下可见有脱落的上皮细胞，毛发和皮脂腺等结构。 检查项目及完成时问 4额、鼻、眶外缘、耳后等处有时可摄X线片，检查与骨质的关系，须在2日内完成。 治疗原则 手术彻底摘除。 发生于口底凸向口内者，在口底粘膜上作切口。凸至颏下者，在皮肤上作切口。 术前住院3日，术后住院79日。 1治愈标准 病灶完全切除，切口愈合。 2好转标准 病灶部分切除。 甲状舌管囊肿、甲状舌管瘘（thyroglossal cyst , thyroglossal fistula） l颈正中线附近圆形肿物，多无自觉状，生长缓慢，直径15c

10、m不等。 2肿物质软，周界清楚，与表面皮肤及周围组织无粘连，位于舌骨体附近者，与舌骨体之间可有坚韧的索条相连。 3位于舌根附近者，可有吞咽障碍和语言不清，经舌盲孔与口腔相通后可继发感染也穿刺可抽出透明，微混浊的黄色稀薄或粘稠液体，甚至可呈胶冻状（感染后可为白色或褐色水样液） 5可发生于任何年龄，多见于110岁儿童。 6继发感染则愈加肿大，发红、疼痛，周围粘连，界限不清，自溃或切开则成瘘，长期溢出少量粘液或脓性粘液。 7必要时需作同位素碘131扫描，除外舌异位甲状腺（常位于舌根或盲孔部）。 8.甲状舌管瘘可作碘油造影检查瘘管行径。 4. 为除外舌异位甲状腺需作碘131扫描。 5瘘管碘油造影，须在

11、3日内完成。 治疗原则 手术切除。 治疗计划 1继发感染者全身应用抗菌药物，局部瘘管每日换药，使引流通畅，无急性炎症时方可手术。 2碘油造影查明瘘管行径。 3手术应彻底切除囊肿，瘘管，同时切除中段舌骨，如瘘管在舌盲孔处出现瘘囗，应连同周围粘膜一并切除然后缝合。 住院日数 术前 3天，术后 79日。 1治愈标准 病灶连同中段舌骨一并切除，切口愈合。 2好转标准 病灶未全切除或未切除中段舌骨。 鳃裂囊肿及瘘（branchial cleft cyst and branchial fistula） 1可发生于任何年龄，但大多在2050岁，第一鳃裂囊肿及瘘绝大多数在20岁以内。 2面颈部侧方，下颌角以上

12、及腮腺区的囊肿或瘘多由第一鳃裂衍化而来，瘘多于囊肿；肩肿舌骨肌水平以上的囊肿或瘘多由第二鳃裂衍化而来，囊肿多于瘘，最多见。颈根区的囊肿或瘘多由第三、第四鳃裂衍化而来。 3.囊肿表面光滑，质地软，有波动感，有时呈分叶状。 4囊肿生长缓慢，无自觉症状。上呼吸道感染后可继发感染。突然增大疼痛，破溃后亦可长期不愈，形成瘘。 5囊肿穿刺液多为白色水样液，混有脓液则成乳白色。少数呈黄色清液或混浊液，个别粘稠如蛋清。 6原发性鳃裂痕，除皮肤瘘口外还可有内口。第二鳃裂瘘内口在咽侧壁，第三、四鳃裂瘘内口可通向犁状窝或食管入口部。 7造影检查可明确瘘管走向。 4瘘管碘油造影，须在2日内完成。 治疗原则 1手术彻底

13、切除囊肿或瘘管全部分支。 2婴幼儿手术宜推迟在2岁以后。 1有继发感染者，先行消炎治疗，局部可行穿刺抽液并注入抗生素。 2原发瘘应查明内口，可经皮肤瘘口高压注入1亚甲蓝来观察，必要时作瘘管碘油X线造影，以了解瘘管的深度及走行。 3切除低位第二腮裂瘘 可考虑先后作两个切口。先于瘘口处沿胸锁乳突肌前缘作纵向梭形切口，待瘘剥离至甲状软骨上缘平面时，再于颌下作第二个切口。 4术中注意保护颈部重要的血管、神经。 5有内瘘口者，应切除瘘管、内口及开口处粘膜，并予缝合。 住院日数 术前3日，术后79日。 疗效判定 1治愈标准 囊肿或瘘彻底切除，切口愈合。 颌骨囊肿 （cyst of jaw） 1颌骨面部膨大

14、性征象 无痛、缓慢膨大，多向唇颊侧方向，表面骨质变薄时扪诊可有乒乓球样感觉，并可发生脆裂声。 2相应部位有牙齿先天缺失（始基囊肿、含牙囊肿，角化囊肿）或有病牙（根尖囊肿） 3穿刺液为草黄色，澄清，镜下可见胆固醇结晶，角化囊肿大多可见黄、白色角蛋白样（皮脂样）物质混杂其中。 4继发感染者有急性炎症表现，破溃后形成瘘。 5X线片可见颌骨膨大部有透明阴影 圆形或卵圆形，周边有致密的白线，含牙（含牙囊肿、角化囊肿）或不含牙（始基囊肿、角化囊肿） 6需与造釉细胞瘤鉴别。 7面裂囊肿多见于青少年，发生面突融合的部位。 8血外渗性囊肿有明显的外伤史或病人不注意的咬合创伤。 4X线摄片须在2日内完成，必要时可

15、行CT检查。 1除较大型的下颌骨囊肿外，手术切口都在口内。 2手术摘除要沏底，角化囊肿亦可在囊腔外切除部分骨质，如病变范围太大波及周围软组织，或多次复发，应考虑将颌骨连同病变的软组织一起切除。 3根尖伸入囊肿但能保留的牙齿 则应作根管治疗或根尖切除术。 4囊肿过大，术后有可能骨折者，术前就应制备牙弓夹板。 术前住院3日，术后住院911日。 l治愈标准 囊肿完全摘除，切口愈合。 2好转标准 囊肿部分切除。 第四节 良 性 肿 瘤 颌骨牙瘤 （odontome of jaw） l多发生于青年。 2生长慢，一般无自觉症状，可发生于上、下颌骨，病变区可有先天性缺牙现象。 3可因瘤所在部位发生骨质膨胀或

16、压迫神经产生牙痛，如穿破粘膜可发生继发感染。 4X线片可见骨膨胀，内有许多大小形状不同的牙样结构或透射出类似牙组织的一团影像。 4. 患部X线摄片 须在2日内完成。 手术摘除。 将肿瘤表面骨质凿去后，取出牙瘤并将其包膜刮除。 木前3日, 术后910日。 1治愈标准 病灶切除，切口愈合。 颌骨粘液瘤 （myxoma of jaw） 1多发生在青年，下颌磨牙及双尖牙区为好发部位。 2颌骨膨胀，缓慢进行性肿大，常伴有未萌出或缺失牙。 3X线摄片示多层小腔状病损，似蜂房状伴骨质膨胀，边缘不整齐。 4患部X线摄片，须在2日内完成必要时可行CT检查。 手术切除。 因此瘤有局部浸润性，应作病变外的颌骨部分切

17、除并修复骨缺损。 住院日数 术前3日，术后910日。如有植骨应在术后23周出院。 1治愈标准 病灶切除，植骨成活，切口愈合。 造釉细胞瘤 （ameloblastoma） 1颌骨进行性膨大，可致面部不对称畸形，骨质变薄时触诊有乒乓球感，以下颌骨体及下颌角部受累为常见。 2牙移位松动，咬合错乱。 3肿瘤增大表面可有对颌牙的咬痕，溃疡或化脓、溃烂、疼痛。巨大肿瘤可致病理性骨折。 4肿瘤压迫症状 下唇麻木（下颌造釉细胞瘤）鼻塞，眼球移位、突出，流泪（上颌造釉细胞瘤）。 5穿刺无液体（实质性）或有褐色液体（囊性）。 6X线摄片显示颌骨膨胀，多房不规则，有切迹状边缘。也可为单房，含牙或不含牙阴影，在囊内的

18、牙根尖可有不规则吸收阴影。 7需与颌骨囊肿鉴别。 3患部X线摄片，须在2日内完成，必要时行CT检查，明确边界。 1手术切除范围需在肿瘤外至少超出0.5cm。肿瘤在下颌且有足够下缘者，可作方块切除术；无足够边缘可保留者，应做下颌骨部分切除术。 2软组织足够者，应作部分下颌骨切除，并立即行植骨术，如软组织不足者，可考虑行骨肌皮瓣转移修复。 3有恶变者应按恶性肿瘤处理。 4可能发生病理骨折或同时植骨者，术前制备牙弓夹板，术后颌间结扎8周。 术前35日，术后23周。 疗效判定 骨巨细胞瘤 （giant cell tumor of bone） 1多发生在青壮年期。生长缓慢，如生长迅速，应考虑有恶性变的可

19、能。 2在下颌骨好发于颏部及双尖牙区，上颌骨可全部波及。 3骨壁膨胀明显时，可有羊皮纸样感觉。 4肿瘤如穿破颌骨可呈暗紫色或棕色。 5X线摄片呈多房泡沫状的囊肿样阴影伴骨质膨胀。 检查项目及完成时间 4患部X线摄片，须在2日内完成，必要时行CT检查，明确边界。 1病理一级者，可采用彻底刮除并在基底部烧灼，或在健康骨组织内切除肿瘤。 2病理二级骨质破坏较严重者，应作颌骨切除术。 3病理三级者，按恶性肿瘤处理。不宜手术治疗者，可行放射治疗。 住院日数 术前3日，术后23周。 神经纤维瘤 （neurofibroma） 1可为单发或多发，皮肤上好发于额、颏、鼻部，口内好发于舌部或咽部。 2质软，界限不

20、清。或可扪及结节状物。皮肤常伴有褐色色素沉着。沿神经分布的区域内可有结缔组织异常增生，以致皮肤松弛下垂，并可压迫邻近骨壁。发生于口内者较少见，一般位于粘膜下。 3肿瘤来自感觉神经者，可有自发痛，触痛或触电感。 4全身皮肤多发性神经纤维瘤可有家族史，属常染色体显性遗传。 手术全部或部分切除。 1术前交待手术切除后可能造成的畸形、肿瘤大或侵犯重要结构不能彻底切除。 2手术出血多，准备足够的血液。 3择期手术。 术前3日，术后810日。 神经鞘瘤 （neurolemmoma） 1肿物中等硬度如硬橡皮。周界清楚，多为圆形或卵圆形。亦可为结节状或分叶状。生长缓慢。 2活动度与神经干方向有关，一般只能侧向

21、移动而不能向神经轴上下方向移动。 3神经压迫症状 来自感觉神经可有压痛或放射痛；来自颈交感神经可出现颈交感神经综合征（亦称Horner征）;来自迷走神经者可有声嘶、呛咳。 4呈囊性者，穿刺可得红褐色血样液体，久置不凝。 手术彻底切除。 手术切除时要注意保护神经，如术中误将神经切断，应即刻用显微外科技术修复。 骨化纤维瘤与骨纤维异常增殖症（ossifying fibroma and fibrou hyperplasia bone） 1大多系儿童期发生。 2上颌骨比下颌骨多见。其它面骨亦可波及。 3生长缓慢，常造成面颌部畸形。 4肿块质硬，大多界限不清楚。 5青春期后多可自行停止生长或生长缓慢。 6可为多发性，亦可为单发性。发生于颌骨的骨性纤维瘤以单发最多见。 7X线摄片见骨质膨胀，吸收，并有浓密钙化阴影，有时可为多房状，棉絮状或毛玻璃状。 8可以同时为多发性及伴有皮肤色素沉着、性早熟等现象（Albright综合征）。 4患部X线摄片，须在2日内完成。 能全部切除而又对功能影响不大者，应早期手术切除。不能全部切除或切除后影响功能较大者，原则上应在