肺癌的诊断和治疗原则Word文件下载.docx

1、肿瘤不形成局限的肿块，而呈弥漫浸润，累及肺叶或肺段的大部分，与大叶性肺炎相似。（四）组织发生 1 、支气管表面上皮的基底细胞可发生鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌或腺鳞癌。2 、支气管表面上皮的神经内分泌细胞可发生神经内分泌癌小细胞肺癌。3 、肺泡 II 型上皮及细支气管 Clara 细胞可发生细支气管肺泡癌。而 Yesner 等强调不论肺癌的组织类型有多少，都起源于上皮基底层小细胞，癌变后向不同方向分化的结果。并用以解释不同类型肺癌组织来源的同一性和细胞表型的多样性，以及随着时间的推移或治疗的影响而出现癌细胞类型转变的原因。二、肺癌的分类 （一）肺癌的组织学类型 2004 年 WHO 肺癌组织学类型

2、如下：1 、鳞状细胞癌 （ 1 ）鳞状细胞癌，乳头状亚型 （ 2 ）鳞状细胞癌，透明细胞亚型 （ 3 ）鳞状细胞癌，小细胞亚型 （ 4 ）鳞状细胞癌，基底细胞亚型 2 、小细胞癌 （ 1 ）复合性小细胞癌 3 、腺癌 （ 1 ）腺癌，混合型 （ 2 ）腺泡状腺癌 （ 3 ）乳头状腺癌 （ 4 ）细支气管肺泡癌 （ 5 ）细支气管肺泡癌，非黏液性 （ 6 ）细支气管肺泡癌，黏液性 （ 7 ）细支气管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能确定 （ 8 ）伴黏液产生的实性腺癌 （ 9 ）胎儿性腺癌 （ 10 ）黏液性 （ 胶样 ） 腺癌 （ 11 ）黏液性囊腺癌 （ 12 ）印戒细胞癌 （ 13 ）透明细

3、胞腺癌 4 、大细胞癌 （ 1 ）大细胞神经内分泌癌 （ 2 ）复合性大细胞神经内分泌癌 （ 3 ）基底细胞样癌 （ 4 ）淋巴上皮样癌 （ 5 ）透明细胞癌 （ 6 ）大细胞癌伴有横纹肌样表型 5 、腺鳞癌 6 、肉瘤样癌 7 、多形性癌 8 、梭形细胞癌 9 、巨细胞癌 10 、癌肉瘤 11 、肺母细胞瘤 12 、类癌 （ 1 ）典型类癌 （ 2 ）不典型类癌 13 、唾液腺肿瘤 14 、黏液表皮样癌 15 、腺样囊性癌 16 、上皮肌上皮癌 （二）不同类型肺癌的生物性临床特点 （ PPT9 ） 如图所示，图为中央型肺癌 CT 影像图。鳞癌、小细胞癌中心型多见。（ PPT10 ） 如图所示

4、，图为周围型肺癌 CT 影像图。腺癌、大细胞癌多为周边型。腺癌的一个特殊亚型细支气管肺泡癌，来源于 II 型肺泡上皮和 Clara 细胞，可表现于单个结节，多发结节，有时表现于肺炎进展的形式，从一叶迅速扩散到另一叶。细支气管肺泡癌常常与吸烟无关，而可能发生在既往有肺脏疾患的病人。小细胞肺癌起源于支气管上皮和粘液腺的 Kulchitsky 细胞，癌细胞电镜下常见到神经内分泌颗粒，临床常伴有异位内分泌综合征。小细胞肺癌常常迅速扩散到纵膈以及重要器官，一般来说，相对非小细胞肺癌生存期较短，预后较差。三、临床表现 （一）症状 1 、原发灶的症状 （ 1 ）刺激性干咳。（ 2 ）痰中带血或血痰。（ 3

5、）胸痛。（ 4 ）发热。（ 5 ）气促。2 、转移相关症状 （ 1 ）纵膈淋巴结转移，侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（ 2 ）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉压迫综合征表现。（ 3 ）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（ 4 ）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。（ 5 ）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现（霍纳氏综合征） Pancoast 综合征（肺尖肿瘤综合征）。

6、（ 6 ）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（ 7 ）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。（ 8 ）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。（ 9 ）皮下转移时可在皮下触及结节。（ 10 ）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。（二）体征 1 、多数肺癌患者无明显相关阳性体征。2 、患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3 、临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗

7、阻综合征、 Horner 征、 Pancoast 综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4 、临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。四、辅助检查 （一）常规检查 1 、胸部 X 线检查 2 、胸部 CT 检查 3 、 B 型超声检查 4 、 MRI 检查 5 、骨扫描检查 6 、 PET-CT 检查 （二）内窥镜检查 1 、纤维支气管镜检查 2 、经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（ TBNA ）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（ EBUS-TBNA ） 3 、纵隔镜检查 4 、胸腔镜检查 （三）其他检查技术 1 、

8、痰细胞学检查 2 、经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（ TTNA ） 3 、胸腔穿刺术 4 、胸膜活检术 5 、浅表淋巴结活检术 （四）血液肿瘤标志物检查 1 、癌胚抗原（ carcinoembryonic antigen,CEA ）：目前血清中 CEA 的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测，对腺癌更敏感。2 、神经特异性烯醇化酶（ neurone specific enolase ， NSE ）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。3 、胃泌素前体 （ProGRP） , 对 SCLC 有较高的敏感性和特异性。比神经元特异性烯醇化酶更为特异、敏感。4 、细胞角蛋白

9、片段 19 （ cytokeratin fragment ， CYFRA21-1 ）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。5 、鳞状细胞癌抗原（ squarmous cell carcinoma antigen ， SCC ）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。（五）肺癌驱动基因检测 驱动基因的发现是肺癌研究的里程碑 已发现肺癌驱动基因： EGFR 、 HER-2 、 BRAF 、 KRAS 、 P13K 、 AKT1 、 MEK1 、 NRAS 突变，以及 ALK 重组和 MET 扩增。表皮生长因子（ epidermal growth factor receptor EGF

10、R ）突变易瑞沙、特罗凯、凯美纳。间变淋巴瘤激酶（ anaplastic lymphoma kinase ALK ）突变克唑替尼。（ PPT21 ） 如图所示，图标为 370 例中国肺腺癌和 140 例日本肺腺癌基因突变模式图。研究发现， EGFR 突变率是根本原因， EGFR 依然是亚裔腺癌最常见的驱动基因。五、诊断 肺癌的完整诊断包括：定性诊断和分期诊断。根据国际肺癌研究协会（ IASLC ） 2009 年第七版分期标准，肺癌的定性诊断与分期诊断如下：（一）定性诊断 1 、原发肿瘤（ T ）。TX ：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0 ：没

11、有原发肿瘤的证据。Tis ：原位癌。T1 ：肿瘤最大径 3cm ，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T1a ：肿瘤最大径 2cm 。T1b ：肿瘤最大径 2cm 且 3cm 。T2 ：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径 3cm; 但不超过 7cm ；累及主支气管，但距隆突 2cm ；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a ：肿瘤最大径 5cm ，且符合以下任何一点：肿瘤最大径 3cm ；T2b ：肿瘤最大径 5cm 且 7cm 。T3 ：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵

12、隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突 2cm 以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径 7cm ；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4 ：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。2 、区域淋巴结（ N ）。NX ：区域淋巴结不能评估。N0 ：无区域淋巴结转移。N1 ：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2 ：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3 ：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。3 、远处转移（ M ）。MX ：远处转移不能评估。M0

13、：无远处转移。M1 ：有远处转移。M1a ：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。M1b ：胸腔外远处转移。（二）分期诊断 肺癌 TNM 分期有三种：（ 1 ） pTNM ：手术后，将标本切下来以后进行的分期，此分期最精确；（ 2 ） cTNM ：未做手术，以辅助检查，如 TTNA 、 PET-CT 、 MRI 等来进行的分期；（ 3 ） rTNM ：又称再次分期，指治疗后，病情有很大进展的分期。临床上常用的 TNM 分期如下：0 ： Tis ， N0 ， M0 ；IA ： T1a ， b ， N0 ， M0 ；IB ： T2a ， N0 ， M0 ；

14、IIA ： T1a ， bN1M0 ， T2aN1M0 ， T2bN0M0 ；IIB ： T2N1M0 ， T3N0M0 ；IIIA ： T1N2M0 ， T2N2M0 ， T3N1M0 ， T3N2M0 ， T4N0M0 ， T4N1M0 ；IIIB ： T4N2M0 ，任何 T ， N3M0 ；IV ：任何 T ，任何 N ， M1a ， b 。我国卫生部针对常见肿瘤在 2011 年出台了几部诊疗指南：卫生部肺癌诊疗指南（ 2011 ），肝细胞肝癌规范化诊治指南，结直肠癌规范化诊治指南，乳腺癌诊疗规范（ 2011 年版），食管癌规范化诊治指南，胃癌诊疗规范（ 2011 年版），胰腺癌诊疗规

15、范（ 2011 年版）。 非小细胞肺癌的分期治疗模式目前综合治理仍然是非小细胞肺癌（ NSCLC ）治疗的主流。手术、化疗、放疗、靶向治疗各有其适用范围和应用时机。二、手术适应证 （ 1 ）非小细胞肺癌、期和部分 a 期（ T3N1-2M0 ； T1-2N2M0 ； T4N0-1M0 可完全性切除）。（ 2 ）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的 N2 期非小细胞肺癌。（ 3 ）部分 b 期非小细胞肺癌（ T4N0-1M0 ）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。（ 4 ）部分期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。（ 5 ）临床高度怀疑肺

16、癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。三、手术禁忌证 （ 1 ）全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。（ 2 ）绝大部分诊断明确的期、大部分 b 期和部分 a 期非小细胞肺癌。四、放疗的原则 （ 1 ）对根治性放疗适用于 KPS 评分 70 分的患者，包括因医源性或 / 和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌。（ 2 ）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减证治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。（ 3 ）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后 pN2 阳性的患者，鼓励参加临

17、床研究。（ 4 ）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。（ 5 ）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为 EP 和含紫衫类方案。（ 6 ）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。（ 7 ）建议采用三维适型放疗（ 3DCRT ）与调强放疗技术（ IMRT ）等先进的放疗技术。（ 8 ）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。五、非小细胞肺癌

18、（ NSCLC ）放疗的适应证 I 期不能接受手术治疗的 NSCLC 患者。术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（ pN2 ）。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的 II-III 期 NSCLC 患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。对于有广泛转移的 IV 期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减证的目的 - 骨转移疼痛，脑转移。六、肺癌的药物治疗 肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗。化疗分为：辅助化疗；新辅助化疗；姑息化疗（维持治疗、解救治疗）。靶向药物治疗：针对驱动基因的靶向药；血管抑制剂。（一）化疗 -N

19、SCLC 的围手术期辅助化疗 完全切除的 II-III 期 NSCLC ，推荐含铂两药方案术后辅助化疗 3-4 个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后 3-4 周开始。（二）新辅助化疗 对可切除的 III 期 NSCLC 可选择含铂两药、 2 个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发证。手术一般在化疗结束后 2-4 周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。（三）不能手术切除的 NSCLC 的药物治疗 推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同

20、步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙 / 顺铂或卡铂（ EP/EC ）与紫杉醇或多西紫杉醇 / 铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。（四）晚期 NSCLC 的药物治疗 （ 1 ）一线药物治疗 含铂两药方案为标准的一线治疗； EGFR 突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。对一线治疗达到疾病控制（ CR+PR+SD ）的患者，有条件者可选择维持治疗。（ 2 ）二线药物治疗 可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物 EGFR-TKI 。（ 3 ）三线药物治疗 可选择 EGFR-TKI 或进入临床试验。（五）肺癌化疗的原则 （ 1 ） KPS 60 或 ECOG

21、2 的肺癌患者不宜进行化疗。（ 2 ） 白细胞少于 3.0 109/L ，中性粒细胞少于 1.5 109/L 、血小板少于 6 1010/L ，红细胞少于 2 1012/L 、血红蛋白低于 8.0g/dl 的肺癌患者原则上不宜化疗。（ 3 ）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的 2 倍，或有严重并发证和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。（ 4 ）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗 2 周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者 , 应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达 3-4 级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发

22、证，应当停药，下次治疗时改用其他方案。（ 5 ）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。（ 6 ）化疗的疗效评价参照 WHO 实体瘤疗效评价标准或 RECIST 疗效评价标准。七、 NSCLC 的分期治疗 （一）期 NSCLC 的综合治疗 （ 1 ）首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术，可采用开胸或 VATS 等术式。（ 2 ）对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。（ 3 ）完全切除的 IA 期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。 （ 4 ）完全切除的

23、 IB 期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。（ 5 ）切缘阳性的期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。（二）期 NSCLC 的综合治疗 （ 1 ）首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。（ 2 ）对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。（ 3 ）完全性切除的期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。（ 4 ）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各 2cm ，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤 5cm 。 （ 5 ）切缘阳性的期肺癌推荐再次手术，其他任何原因无法再次手术的患

24、者，推荐术后化疗加放疗。（三）期 NSCLC 的综合治疗 将局部晚期 NSCLC 分为可切除和不可切除两大类。1 、期可切除的局部晚期非小细胞肺癌治疗原则 （ 1 ） T3N1 的 NSCLC 患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。（ 2 ） N2 期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。（ 3 ）一些 T4N0-1 的患者：相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，此类肺癌为 T3 期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后辅助化疗。其他可切除之

25、T4N0-1 期非小细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和含铂方案化疗。（ 4 ）肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然后再手术 + 辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。2 、期不可切除的局部晚期非小细胞肺癌治疗原则 在有治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。以下情况属于不可切除：影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。大部分的 T4 和 N3 的非小细胞肺癌。 T4N2-3 的患者。胸膜

26、转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为 M1 ，不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。（四）期 NSCLC 的治疗 期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体（ EGFR ）是否突变的检测，根据 EGFR 突变状况制定相应的治疗策略。期肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。1 、孤立性转移期肺癌的治疗 （ 1 ）孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。（ 2 ）孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术

27、切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。（ 3 ）对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。2 、期肺癌的全身治疗 （ 1 ） EGFR 敏感突变的期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。（ 2 ）对 EGFR 野生型或突变状况未知的期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为 PS=0 1 ，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。（ 3 ） PS=2 的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对 PS 2 的患者使用细胞毒类药化疗。（ 4 ）目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。（ 5 ）一线化疗失败的非小细胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼二线或三线口服治疗。（ 6 ）评分为 PS 2 的期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善证状、提高生活质量。 晚期非小细胞肺癌的一线治疗一、近年来晚期 NSCLC 治疗模式的变化 （ PPT2 ） 如图所示