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1、完整版实验诊断学笔记第八版诊断学实验诊断第一节 概述一、实验诊断的概念实验诊断 （laboratory diagnosis）指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为预防、诊断、治疗疾病和预后评价所用的医学临床活动。二、实验诊断的影响因素和质量体系（一）实验诊断的影响因素： 分析前：检验项目选择、患者准备、标本采集与处理分析中：仪器、试剂、实验方法、人员等 分析后：记录、书写、计算机输入（二）实验诊断的质量保证体系1. 室内质量控制（internal quality control, IQC）指在实验室内部对所有影响质量的每一个环节进行系统控制。 保证检验结果的精密度。2. 室间质量评价（e

2、xternal quanlity assesment, EQA）是指多家实验室分析同一标本，有外部独立机构收集、分析和反馈实验室检测结果，评定实验室常规工作的质量，观察实验的准确性，建立起各实验室分析结果之间的可比性。 保证检验结果的准确度。3. 全面质量管理：患者准备、标本采集、设施与环境、仪器、试剂、标准操作规程、室内质控、室间质评、人员、记录、临床实验室信息系统（laboratory information system, LIS）。（三）检验报告的临床应用在一项临床实验应用之前，应选择参考人群确定合适的参考区间和医学决定水平，以便在临床应用时参考。在临床医疗实践中，一些实验在建立参考区

3、间后，就可以开始应用；但是，医学决定水平往往需要在不断的临床医疗实践中反复验证后才能确定。1.参考区间（reference interval）是指用稳定、可靠的实验方法，在特定的条件下检测健康人群所得的包括95%测定值（正态分布）的范围。对一个测定值呈正态分布的参考区间，只能代表由健康者组成的小样本中95%的人的实验结果，而5%的健康人可出现假阳性结果。因此，在实验结果轻度偏离参考区间时，应注意结合临床解释为真正的异常或是假阳性。2.医学决定水平（medical decision level , MDL）是一种诊断实验的阈值或限值，可在疾病的诊断中起确诊或排除的作用，或对某些疾病进行分类或分级

4、，或预示将出现某些生理或病理变化、评估某些疾病的预后等。要建立每一项实验的MDL则需要长期的临床实践和数据统计分析。3.危急值是指某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者的生命，医生必须紧急处理，称之为危急值。根据各个医院具体特点制定。（四）实验诊断结果的分析1.实验诊断报告可将其结果分为处于参考区间内和超出参考区间两类，但不能据此简单地分为“正常”和“异常”两类。 作为一名临床医生应将实验诊断结果与患者的家族史、病史、临床表现和其他检查等资料综合分析后，才做出诊断或治疗等决策。实验诊断是提供的客观数据，出现不符合临床初步诊断或推理的结果，可进一步检查或及时调整诊治方案，必要与实验室的

5、检验医师讨论。 2.当遇到与临床诊断或推理不符合的情况，应注意从以下几个方面查找线索： 有无标本方面的差错 有无实验操作中的差错 有无实验的干扰因素 考虑有无潜在疾病、特殊转归或意外疗效等思考1.需要做血葡萄糖检测时，患者需要注意哪些问题？ 2.接到实验室报告血钾7.0mmol/L时应该做什么？ 第二节 临床血液学检测血液常规检测(blood routine test) 包括血红蛋白测定、红细胞计数、红细胞平均值测定和红细胞形态检测；白细胞计数及分类计数；血小板计数、血小板平均值测定和血小板形态检测。抗凝剂：EDTA乙二铵四乙酸：对细胞形态和血小板计数影响较少，适用于多项血液学检查红细胞的合成

6、过程：EPO（促红细胞生成素）来源于肾脏。红细胞的衰老：衰老的红细胞在单核-巨噬系统内降解为铁、珠蛋白和胆红素。铁进入全身代谢池供机体重新利用，珠蛋白肽链被分解氨基酸参与氨基酸代谢；胆色素经肝脏代谢通过粪便和尿液排出体外。一、红细胞的检测和血红蛋白的测定表 健康人群血红蛋白和红细胞数参考值人群参考值血红蛋白红细胞数成年男性120160g/L4.05.51012/L成年女性110150 g/L3.55.01012/L新生儿170200 g/L6.07.01012/L【临床意义】(一)红细胞及血红蛋白增多成年男性红细胞601012L，血红蛋白170gL；成年女性红细胞551012L，血红蛋白160

7、gL时即认为增多。1相对性增多 是因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加。见于：严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进危象、糖尿病酮症酸中毒。2绝对性增多 临床上称为红细胞增多症(polycythemia，erythrocytosis)，(1)继发性红细胞增多症：是血中红细胞生成素增多所致。1)红细胞生成素代偿性增加：因血氧饱和度减低所引起。红细胞增多的程度与缺氧程度成正比。生理性，见于胎儿及新生儿、高原地区居民病理性，见于严重的慢性心、肺疾患，如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、发绀型先天性心脏病，以及携氧能力低的异常血红蛋白病等2)红细胞生成素非代偿性

8、增加：与某些肿瘤或肾脏疾患有关。如：肾癌、肝细胞癌、卵巢癌、肾胚胎瘤、肾上腺皮质腺瘤、子宫肌瘤以及肾盂积水、多囊肾等。(2)真性红细胞增多症(polycytherma vera)：是一种原因未明的红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病，目前认为是多能造血干细胞受累所致。其特点为红细胞持续性显著增多，可高达(710)1012L，血红蛋白达180240gL，全身总血容量也增加，白细胞和血小板也不同程度增多。本病属慢性和良性增生，部分病人可转变为白血病等。(二)红细胞及血红蛋白减少1生理性减少 婴幼儿及15岁以前的儿童，红细胞及血红蛋白一般比正常成人低约1020；部分老年人、妊娠中、晚期均可使红细胞数及血红

9、蛋白减少。2病理性减少 见于各种贫血（anemia）。根据贫血产生的病因和发病机制不同，可将贫血分为红细胞生成减少、红细胞破坏增多、红细胞丢失过多。贫血的原因：（1）红细胞生成减少：骨髓造血功能低下： 再生障碍性贫血； 缺铁性贫血:红细胞的减少比血红蛋白下降的程度低。 巨幼细胞性贫血：红细胞的减少比血红蛋白下降的程度明显 红细胞缺乏：肾脏疾病 骨髓疾病，恶性肿瘤，放射性损伤（2）红细胞破坏增多： 红细胞遭到破坏，是因为细胞本身异常或外界因素膜破坏所致。 红细胞内在异常：遗传性：膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症；酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷；珠蛋白生成异常：镰形细胞贫血获得性：阵发性睡眠性血

10、红蛋白尿红细胞外在异常： 免疫性：自身免疫性溶血性贫血，新生儿溶血症;机体产生自身抗体的缘故 机械性：DIC弥漫性血管内凝血时，红细胞通过有血栓形成的血管时被纤维蛋白切割造成的破坏 化学与物理因素：苯中毒，大面积烧伤；感染和生物因素：疟疾，蛇毒；单核吞噬细胞亢进：脾功能亢进 （2）红细胞丢失过多：急性：外伤，宫外孕，消化道大出血；慢性：各种原因导致的：如子宫肌瘤，宫血,消化性溃疡等等。(三)红细胞形态改变正常红细胞呈双凹圆盘形1大小异常(1)小红细胞(microcyte)：红细胞直径小于6m。见于低色素性贫血，如缺铁性贫血。(2)大红细胞(macrocyte)：直径大于10m。见于溶血性贫血，

11、急性失血性贫血，也可见于巨幼细胞贫血。(3)巨红细胞(megalocyte)：直径大于15m。常见于叶酸或(和)维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血。(4)红细胞大小不均(amisocytosis)：红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上。这种现象见于病理造血，反映骨髓中红细胞系增生明显旺盛。在增生性贫血如缺铁性贫血、溶血性贫血、失血性贫血等贫血达中度以上时，均可见某种程度的红细胞大小不均，而在巨幼细胞贫血时尤为明显。2形态异常较常见的有：(1)球形细胞(spherocyte)：直径小于6m，厚度增加大于29m。细胞体积小，圆球形，着色深，中央淡染区消失。主要见于遗传性球形细胞增多症，也可见于自身免

12、疫性溶血性贫血。涂片中此种细胞约占20以上时才有诊断参考价值。(2)椭圆形细胞(e11iptocyte，oval cell)：红细胞的横径长径0.78，呈卵圆形，或两端钝圆的长柱状。正常人血涂片中约1椭圆形细胞。遗传性椭圆形细胞增多症病人有严重贫血时可达15以上，一般高于2550才有诊断价值。巨幼细胞贫血时可见到巨椭圆形红细胞。(3)口形细胞(stomatocyte)：红细胞中央淡染区呈扁平裂缝状，。正常人血涂片中偶见，如多达10以上，常见于遗传性口形细胞增多症。少量可见于弥散性血管内凝血(DIC)及酒精中毒时。(4)靶形细胞(target cell)：此种细胞的中央淡染区扩大，中心部位又有部

13、分色素存留而深染，状似射击之靶标。有的中心深染区像从红细胞边缘延伸出的半岛状或柄状。珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病，靶形细胞常占20以上。少量也可见于缺铁性贫血、其他溶血性贫血以及黄疸或脾切除后的病例。(5)镰形细胞(sickle cell)：形如镰刀状，见于镰形细胞性贫血(HbS病)。(6)泪滴形细胞(dacryocyte，teardrop cell)：细胞呈泪滴状或手镜状(图4-2-2D)。见于骨髓纤维化，也可见于珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血等。(7)棘细胞(acanthocyte，burr cell)及刺细胞(spur cell)：棘细胞外周呈钝锯齿状突起，刺细胞外周呈不规则、

14、不匀称的棘刺状突起(图4-2-2C)。见于棘形细胞增多症(先天性无脂蛋白血症)，也可见于脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒症等。(8)裂细胞(schistocyte)：又称红细胞形态不整、红细胞异形症，指红细胞发生各种明显的形态学异常改变而言。见于红细胞因机械或物理因素所致的破坏，为微血管病性溶血的表现如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征、恶性高血压，以及心血管创伤性溶血性贫血等。也可见于严重烧伤病人。(9)红细胞缗钱状形成(rouleaux formation)：涂片中红细胞呈串状叠连似缗钱状。常见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。3染色反应的异常 (1)低色素性(h

15、ypochromic)：红细胞染色过浅，中央苍白区扩大，提示血红蛋白含量明显减少。常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血，也可见于某些血红蛋白病。(2)高色素性(hyperchromic)：红细胞着色深，中央淡染区消失，其平均血红蛋白含量增高。常见于巨幼细胞贫血，球形细胞也呈高色素性。(3)嗜多色性(多染色性，polychromatic)：红细胞呈淡灰蓝或紫灰色，是一种刚脱核的红细胞，体积较正常红细胞稍大，称嗜多色性红细胞或多染色性红细胞。正常人外周血中约占1。其增多反映骨髓造血功能活跃，红细胞系增生旺盛。见于增生性贫血，尤以溶血性贫血时为最多见。4结构的异常 (1)嗜碱性点

16、彩(basophilic stippling)：红细胞内含有细小嗜碱性点状物质，是核糖体凝集而成的。有时与嗜多色性并存，也可发现于有核红细胞胞质内。大量增多并呈粗颗粒状点彩，多见于铅中毒，也可见于骨髓增生旺盛的其他贫血如巨幼细胞贫血等。(2)染色质小体(Howell-Jolly body)：红细胞内含有圆形紫红色小体，直径约0.51m，1个或数个，是核的残余物质，亦可出现于晚幼红细胞中，此小体多见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、红白血病及其他增生性贫血。(3)卡-波环(Cabot ring)：成熟红细胞内出现一条很细的淡紫红色线状体呈环形或“8”字形，曾认为是核膜的残余物。目前认为可能是纺锤体的残

17、余物或是胞质中脂蛋白变性所致。提示严重贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血、铅中毒及白血病等。(4)有核红细胞(nucleated erythrocyte)：正常成人有核红细胞均存在于骨髓之中，外周血涂片中除在新生儿可见到有核红细胞外，成人如出现有核红细胞，均属病理现象。主要见于：各种溶血性贫血；红白血病；髓外造血，如骨髓纤维化；其他，如骨髓转移癌，严重缺氧等。二、血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用（一）血细胞比容(hematocrit，HCT)又称血细胞压积(packed cell volum，PCV)是指血细胞在血液中所占容积的比值。用抗凝血在一定条件下离心沉淀即可测得。【参考值】温氏法：男0

18、.400.50LL(4050vol)；平均0.45LL女0.370.48LL(3748vol)；平均0.40LL【临床意义】血细胞比容测定可反映红细胞的增多或减少。受血浆容量改变的影响，也受红细胞体积大小的影响。1血细胞比容增高 各种原因所致的血液浓缩，血细胞比容常达0.50以上。临床上测定脱水病人的血细胞比容，作为计算补液量的参考。各种原因所致的红细胞绝对性增多时，血细胞比容均增加，如真性红细胞增多症时，可高达0.60以上，甚至达0.80。2血细胞比容减低 见于各种贫血。由于贫血类型不同，红细胞体积大小也有不同，血细胞比容的减少与红细胞数减少并不一定成正比。因此必须将红细胞数、血红蛋白量和血

19、细胞比容三者结合起来，计算红细胞各项平均值才更有参考意义。(二)红细胞平均值的计算将同1份血液标本同时测得的红细胞数、血红蛋白量和血细胞比容3项数据，按以下公式可以计算出红细胞的3种平均值。1平均红细胞容积（Mean corpuscular volume，MCV) MCV系指每个红细胞的平均体积，以飞升(fl)为单位。计算公式如下：*1L=1015fl2平均红细胞血红蛋白量(mean corpuscular hemoglobin，MCH) MCH系指每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克(Pg)为单位。计算公式如下：*1g=1012pg3平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscula

20、r hemoglobin concentration，MCHC)MCHC系指每升血液中平均所含血红蛋白浓度(克数)，以gL表示。计算公式如下：根据上述3项红细胞平均值可进行贫血的形态学分类表：贫血的形态学分类贫血的形态学分类MCV （80100fl）*MCH （2734pg）*MCHC （32%36%）*病因正常细胞性贫血8010027343236再生障碍性贫血、急性失血性贫血、多数溶血性贫血、骨髓病性贫血如白血病等大细胞性贫血100343236巨幼细胞贫血及恶性贫血小细胞低色素性贫血802732缺血性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血单纯小细胞性贫血80273236慢性感染、炎症、

21、肝病、尿毒症、恶性肿瘤、风湿性疾病等所致的贫血(三)红细胞体积分布宽度(red blood cell volume distribution width，RDW)测定红细胞体积分布宽度是反映外周血红细胞体积异质性的参数。RDW对贫血的诊断有重要意义。【参考值】 RDW-CV 115145。【临床意义】1用于缺铁性贫血的诊断及鉴别诊断：缺铁性贫血和轻型-珠蛋白生成障碍性贫血 两者都属于小细胞低色素性贫血。 缺铁性贫血的患者RDW明显增高, 而珠蛋白生成障碍性贫血患者88为正常。 2用于缺铁性贫血的早期诊断 ：铁性贫血早期,RDW即可增高,而其他红细胞参数如MCV、MCH、MCHC仍可正常;治疗后

22、贫血已得到纠正,RDW仍未恢复正常水平,可能反映体内贮存铁尚未完全补足,因此RDW对缺铁性贫血的早期诊断及疗效观察均有一定价值。 3.用于贫血的形态学分类 根据MCV、RDW的贫血形态学分类MCVRDW贫血类型常见疾病增高正常 增高大细胞均一性贫血 大细胞非均一性贫血部分再生障碍性贫血 巨幼细胞贫血、MDS正常正常 增高正常细胞均一性贫血 正常细胞非均一性贫血急性失血性贫血 再生障碍性贫血、PNH、G6PD缺乏症等减低正常 增高小细胞均一性贫血 小细胞非均一性贫血珠蛋白生产障碍性贫血、球形细胞增多症 缺铁性贫血三、网织红细胞（reticulocyte, RET）的检测网织红细胞是未完全成熟的红

23、细胞，是晚幼红细胞脱核后到完全成熟的红细胞之间的过渡型细胞。网织红细胞百分比 RET% 幼稚网织红细胞比率 IRF 低荧光强度网织红细胞比率 LFR 中荧光强度网织红细胞比率 MFR 高荧光强度网织红细胞比率 HFR 【参考值】 百分数0.0050.015；绝对数(2484)109L。【临床意义】1、判断骨髓红细胞造血情况（1) 网织红细胞增多 表示骨髓红细胞系增生旺盛。增生性贫血，如溶贫，失血性贫血，缺铁性贫血。（2) 网织红细胞减少：表示骨髓红细胞系增生减低。如再障。 2、可作为贫血疗效判断的观察指标 治疗IDA和巨幼贫时，通常用药35天后，Ret值开始上升，治疗2周后开始下降，而RBC和

24、Hb值开始增高，称Ret反应。3、作为病情发展的观察指标在溶血性贫血和失血性贫血进行治疗的过程中，治疗后网织红细胞数值逐渐降低，表示溶血或出血已得到控制。4、骨髓移植后监测骨髓造血恢复：如骨髓开始恢复造血，首先表现MFR，HFR升高，其次RET%升高放疗和化疗的监测：放化疗后，如出现骨髓抑制，早期MFR，HFR降低，而后RET%降低；停止放化疗，骨髓功能恢复后依次上升。四、红细胞沉降率（ESR）测定红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rete，ESR或血沉率)是指红细胞在一定条件下沉降的速率.【参考值】男性0151h末；女性0201h末。影响因素：1血浆中各种蛋白

25、的比例改变，如血浆中纤维蛋白原或球蛋白增加或清蛋白减少；2红细胞数量和形状：红细胞减少时血沉加快，球形红细胞增多血沉减慢。【临床意义】1血沉增快 临床常见于：(1)生理性增快：12岁以下的儿童、60岁以上的高龄者、妇女月经期、妊娠3个月以上血沉可加快，其增快可能与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关。(2)病理性增快1)各种炎症性疾病：急性细菌性炎症时，炎症发生后23天即可见血沉增快。风湿热、结核病时，因纤维蛋白原及免疫球蛋白增加，血沉明显加快。2)组织损伤及坏死：如急性心肌梗死时血沉增快，而心绞痛时则无改变。3)恶性肿瘤：增长迅速的恶性肿瘤血沉增快，可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白(属球蛋白)、肿瘤组

26、织坏死、继发感染或贫血等因素有关。4)各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增高时，血沉均可增快，如慢性肾炎、肝硬化、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、亚急性感染性心内膜炎、黑热病等。5)其他：部分贫血患者，血沉可轻度增快。动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、黏液水肿等患者，血中胆固醇高，血沉亦见增快。2血沉减慢一般临床意义较小。白细胞的检测一、白细胞计数【参考值】 成人(410)109L；新生儿(1520)109L；6个月2岁(1112)109L。【临床意义】 白细胞总数高于正常值(成人为10109L)称白细胞增多，低于正常值(成人为4109L)称白细胞减少。白细胞可分为5种类型，

27、即中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。二、中性粒细胞【临床意义】1.中性粒细胞增多(neutrophilia)：中性粒细胞增多常伴随白细胞总数的增多。（1）生理情况下，外周血白细胞及中性粒细胞一天内存在着变化，下午较早晨为高。妊娠后期及分娩时，剧烈运动或劳动后，饱餐或淋浴后，高温或严寒等均可使其暂时性升高。（2）病理性增多见于：1)急性感染：特别是化脓性球菌(如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等)感染为最常见的原因。应注意，在某些极重度感染时，白细胞总数不但不高，反而减低。2)严重的组织损伤及大量血细胞破坏：严重外伤，较大手术后，大面积烧伤，急性心肌梗死及严重的

28、血管内溶血后1236h，白细胞总数及中性粒细胞可增多。3)急性大出血：在急性大出血后12h内，周围血中的血红蛋白的含量及红细胞数尚未下降，而白细胞数及中性粒细胞却明显增多，特别是内出血时，白细胞可高达20109L。4)急性中毒：代谢紊乱所致的代谢性中毒，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症和妊娠中毒症；急性化学药物中毒，如急性铅、汞中毒及安眠药中毒等；生物性中毒如昆虫毒、蛇毒、毒蕈中毒等白细胞及中性粒细胞均可增多。5)白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤：大多数白血病患者外周血中白细胞数量呈不同程度的增多，可达数万甚至数十万。急性或慢性粒细胞白血病时，还出现中性粒细胞增多，并伴外周血中细胞质量改变。真性红细

29、胞增多症，原发性血小板增多症和骨髓纤维化等骨髓增殖性疾病均可有中性粒细胞增多。各类恶性肿瘤，特别是消化道恶性肿瘤，如肝癌、胃癌等可引起白细胞及中性粒细胞增多。2. 中性粒细胞减少(neutropenia)：白细胞总数低于4109L称白细胞减少(1eukopenia)。当中性粒细胞绝对值低于1.5109L，称为粒细胞减少症，低于0.5109L时称为粒细胞缺乏症。中性粒细胞减少的原因有：（1）感染：特别是革兰阴性杆菌感染，如伤寒、副伤寒杆菌感染时，白细胞总数与中性粒细胞均减少。某些病毒感染性疾病，如流感、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒感染时，白细胞亦常减低。某些原虫感染，如疟疾、黑热病时白细胞

30、亦可减少。（2）血液系统疾病：再生障碍性贫血，非白血性白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫血、严重缺铁性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿，以及骨髓转移癌等，白细胞减少同时常伴血小板及红细胞减少。（3）物理、化学因素损伤：X线、射线、放射性核素等物理因素，化学物质如苯、铅、汞等，以及化学药物如氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药、抗糖尿病及抗甲状腺药物等均可引起白细胞及中性粒细胞减少。（4）单核一吞噬细胞系统功能亢进：各种原因引起的脾脏肿大及其功能亢进，如门脉性肝硬化、淋巴瘤、Gaucher病、Niemann-Pick病常见白细胞及中性粒细胞减少。（5）自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮等，产生自身抗体导致白细胞减少。3. 中性粒细胞的核象变化：病理情况下，中性粒细胞核象可发生变化，出现核左移或核右移现象。（1）核左移：周围血中出现不分叶核粒细胞(包括杆状核粒细胞、晚幼粒、中幼粒或早幼粒细胞等)的百分率增高(超过5)时，称为核左移。常见于感染，特别是急性化脓性感染、急性失血、急性中毒及急性溶血反应等。白血病和类白血病反应，也可出现核极度左移现象。（2）核右移：周围血中若中性粒细胞核出现5叶或更多分叶，其百分率超过3者，称为核右移。主要见于巨幼细胞贫血及造血功能衰退，也可见于应用抗代谢药物，如阿糖胞苷或6一巯基嘌呤等。在炎症的恢复期，可出现一过性核右移。如在