1、2014年护理不良事件报告总结# 为提高患者安全管理水平，制订相应防范措施，避免或减少不事件的发生，我院护理部组织召开了2013年护理不良事件总结分析如下：#一、通过去年的改进共有护理不良事件2例，其中跌倒1例、外伤、烫伤1例。#二、原因分析：#1、护理人员对护理安全特别是跌倒缺乏足够的重视，在防止患者跌倒方面制定的护理措施不到位，风险管理的意识不 强。#还有老年人本体觉、深度觉、视觉及触觉均有有降，反应迟缓、下肢肌力减退、躯体摇摆较大，夜尿增多（每晚多于 2 次）均易引发跌倒。#2、由于健康宣教不及时，不到位病人及家属没有掌握健康教育内容，责任心不强，操作不到位或违反操作流程交班不严所致。#
2、三、整改措施：#1、重视健康宣教老年人由于记忆力减退，听力、视力下 降，要做到不厌其烦，耐心宣教，可采用提问的形式，确保全面理 解为止。#尽快让患者及陪护熟悉环境，选择合身的衣裤，指导穿防滑的鞋子，生活起居动作宜缓慢，指导正确的服药方法和注意 事项，告知常见的不良反应，讲解易引起跌倒的原因，使患者思 想上、行为上引起重视，提高自我防范意识。#2、严格操作规程和加班制度，使用原则遵医嘱执行提供安全的保暖工具，检查热敷器具有的完整性，加强护士对老年护理相关知识的培训，指导年轻护士在夜查房时应该仔细观察。#四、总结：# 通过以上分析老年住院患者越来越多，为了预防患者提供优质护理是护理工作中的重中之重，通过全面的评估，制定相应护理对策，改善住院环境，重视健康教育，做好心理护理，消除各种 危险因素，使患者跌倒的发生率降至最低，确保每位住院患者的安全。#总结经验教训，查找解决类似问题方法。#
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