二甲复审科室准备材料目录Word下载.doc

1、16、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前）。17、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、内科、外科）。18、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。19、科务会记录本（科主任）。20、科室大型设备一览档案（科室、设备、B超、放射、检验科、眼科、手术室麻醉科、妇产科）编号设备名称型号使用时间备注123二、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程（必须科室自己制定）。2、血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。3、科室常见的并发症与合并症、术后常见并发症，

2、包括并发症的预防措施和处理预案。4、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。（详细内容见医院规定各科室重点病种，在科室持续改进册中有详细内容）如:（1）急性消化道出血（2）重症胰腺炎（3）急性心肌梗死（3）急性心力衰竭（4）脑出血和脑梗死（5）急性呼吸衰竭；（6）创伤性颅脑损伤（7）糖尿病伴短期与长期并发症（8）急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿（9）前列腺增生（10）肾功能衰竭（11）高血压病（12）恶性肿瘤等。5、需要授权许可的高风险诊疗技术项目（手术、麻醉、腔镜、介入等）的目录。（各科室根据医院规章制度与流程汇编中高风险诊疗技术目录对应自己科室技术打印）6、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材料。

3、7、保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。【为了保证在临床诊疗活动中诊疗计划的适宜性，根据卫生部病例书写基本规范第二十二条内容（诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排）要求，制定我院保证诊疗计划适宜性的措施，望各科室遵照执行。一、制定适宜性诊疗计划的意义 诊疗计划，就是有计划地进行诊断、治疗、护理。计划诊疗的显著特点就是预见性和计划性。现代医学对许多疾病的发生、发展规律已有精确的认识，因而医务人员应该而且可能在临床医疗过程中对病人的疾病发展及可能出现的问题预先作出估计（预见性），根据估计到的情况和问题有计划地采取防范措施，设计诊疗、护理方案（计划性），以避免或减少医疗工作中发生缺陷。计划诊疗的意义

4、就在于把每个医、护人员的这种预防发生医疗缺陷的能力组织成为集体的质量控制能力。这是临床质控最积极、最有效的措施。计划诊疗包括诊疗、护理计划的制定和实施。二、诊疗计划的内容 具体来说，诊疗计划应包括：进一步检诊的项目和诊断依据、用药方案、手术方案、疗程安排、病程的发展及转归的预测、诊疗过程中应注意的事项和预防可能出现的问题，确诊时间和住院日期的估计等。 三、诊疗计划的形式 诊疗计划的形式可根据各科的不同情况和特点而采取不同的形式，最简便的形式是与病历书写结合进行，如：一次性诊疗计划与首次病程记录结合进行，阶段性诊疗计划与病程记录的阶段小结结合进行；随机性诊疗计划与病程记录结合进行；诊疗计划必须在

5、病历中有文字记载，而不允许是无从查考的“口头意见”。 四、适宜性诊疗计划的制定 1、病程状态分析：即病因、病理生理变化，症状、体征及心理状态等综合表现。只有掌握了病程状态的特点和病理改变的主要矛盾，才能制订出有针对性的诊疗计划。2、治疗方案的选择：许多疾病的治疗往往有许多种方案，诊疗计划要求对可供选择的方案进行全面比较，选择最佳方案。 3、许多疾病的病程变化往往有一定的规律可循，制定诊疗计划要注意掌握和运用这些规律，力求对疾病的转归有预见性。随着诊疗和监测手段的进步，这种预见性将愈来愈强。1、在制定诊疗计划时，应该全面考虑患者的病情。2、要明确诊疗计划的每一内容的目的和意义。3、明确诊疗计划实

6、施步骤及完成的时间。4、有卫生部诊疗流程的病种，以其为诊疗计划模板。5、制定好的诊疗计划应根据病情的发展和变化及时调整。五、适宜性诊疗计划的实施 住院医师制订诊疗计划后，上级医师应及时检查患者和病历，研究诊疗计划，并作必要的补充和修改。“诊疗计划”确定后，按计划逐项开列医嘱，及时执行。上级医师每次查房时，都要检查诊疗计划的执行情况，并随时修正计划。诊疗计划的执行结果须记入病程记录。护理计划，包括护理诊断、护理程序，并根据病例分型提出具体的护理内容，可与责任制护理结合进行，不必另搞一套。】8、临床专科必备技术项目（见新泰市第二人民医院一、二类医疗技术目录，科室对应自己的医疗技术目录另打印）。三、

7、手术管理1、手术管理相关制度。手术科室及相应科室（腔镜、介入等）需要（1）医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。（2）医院重大手术审批制度。（3）医院急诊手术管理的制度与流程。（4）医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。（5）手术手术部位标识管理规定。（6）手术安全核查制度。（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA。）（7）术后标本的病理学检查制度与流程。（8）术后患者管理制度与流程。（9）医院非计划再次手术管理制度。2、科室手术医师分级授权管理档案（落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权）。各科分级手术 相应职称3、手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。四、临床路径管理

8、（我院制定的7个病种，相关科室建立）1、医院临床路径管理实施方案（红头文件）。院发2、临床路径实施小组名单并履行相应的职责。3、临床路径实施病种目录、临床路径文本。4、入径患者履行知情同意的相关制度与程序。5、临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录。有记录本6、对纳入临床路径管理患者登记在临床路径管理登记本中。7、临床路径每月统计表格，入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。8、科室保存质量管理科临床路径检查反馈材料，并有科室对应的整改措施。五、单病种管理（相关科室建立）1、医院单病种质量管理实施方案（红头文件）。2、科室建立单病种质量控制管理记录本。（评

9、审办已经做好版本挂OA系统，请相关科室下载打印）2、科室开展单病种质量管理的病种目录。3、每个病种的单病种质量控制指标。4、科室专人负责上报单病种质量控制信息（质控员职责，上报要求，流程）。5、每季度质量管理科下发的单病种质量控制检查反馈，科室对应的整改意见。检查反馈表有医务科下发六、住院超30天患者管理1、医院关于住院超过30天患者管理的规定。2、医院缩短平均住院日的具体措施。3、科室住院超过30天患者专项讨论登记表（一份上报医务科，一份科室留存）。医务科已经下发七、出院患者随访管理、预约管理1、医院关于加强出院患者随访管理的通知。（护理组）2、医院预约管理制度。3、出院患者健康教育相关制度

10、。4、科室关于住院患者出院后的随访与指导流程。5、病区随访小组名单。（每科成立小组）6、出院患者随访登记档案（对双向转诊患者应为相应的社区医师提供治疗建议方案）。八、继续教育管理 院发培训计划 包括（医疗、护理、院感、三基三严、法律法规）培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中，并做好记录登记（培训内容/课件、签到、考核、记录）1、继续教育相关档案；2、住院医师规范化培训相关记录；（每科负责人把培训计划上报医务科）3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基培训及考核制度。（一）科室培训计划（涵盖以下方面的内容）（1）、诊疗规范与指南培训（2）、

11、工作制度、核心制度培训（岗位职责自己背）（3）、三基培训计划（4）、不良事件报告制度培训（5）、患者安全目标培训（6）、病情评估培训（7）、抗生素临床应用培训（8）、病历书写基本规范培训（9）、科室质量与安全管理培训（10）、心肺复苏培训（11）、科室应急预案培训（12）、“住院病历首页”填写培训（13）、患者安全目标培训（14）、医疗纠纷防范及处理培训（15）、输血不良反应处理规范；应急用血预案；用血申请流程，用血流程和输血管理流程；采集血标本的流程 培训（16）、质量管理基本知识、基本技能培训（二）科室培训资料1、各类制度培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本每人一本）。1）签

12、名表：（在科室学习记录本中有）。2）试卷用A4纸打印（包括填空、简答）。各科根据本专业有关3）课件可以是word版，也可以是6片PPT打印。2、管理工具培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。法律法规3、专科知识培训：各科4、合理用药、输血培训：5、院感知识培训：6、应急预案培训：7、三基三严培训：8、医疗安全防范：九、质量与安全管理（重点工作）（科室质量与安全管理持续改进册）（质量与安全管理工作由科室质量与安全管理小组负责，具体活动内容记录在科室质量与安全管理和持续改进记录册医务科已下发，自2018年6月开始记录）。1、质量管理各小组组成及职责（科室质量与安全管理小组、护理质量

13、控制、院感质量控制、合理用药管理、临床路径与单病种质量控制、医疗风险防范管理、科室培训考核管理等小组）。2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析 （1）18个住院重点病种（评审标准实施细则第七章二住院患者病种监测指标）（对应各科室自己的专业落实）的总例数、死亡例数、两周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 （2） 18个住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用，手术后并发症例数，手术后感染例数（手术科室）。 （3）住院患者安全质量。 （4）单病种质量监测指标。 （5）合理用药监测指标。3、质量与安全管理小组活动内容:（各科室细化）（1）诊疗指南

14、、操作规范定期检查、分析、整改。 （2）定期进行病情评估制度检查、分析、整改。 （3）定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。 （4）定期对病历质量进行检查、评价、整改。 （5）定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。 （6）定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。 （7）定期开展手术质量评价、分析、整改，并将手术并发症的预防措施与控制指标、控制非计划再次手术作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。 （8）抗菌药物管理。 （9）每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，通报医院及科室检查情况。4、医疗质量控制记录并实现PDCA。（1）用质量

15、检查表检查（每月检查）。（2）结果用EXCEL汇总（每季度汇总）。（3）柱状图加缺陷描述（薄弱环节、薄弱人员）。示例：通过上图可以看出，抗菌药物使用本月扣分较多，存在不足之处。危机值制度执行较好，所扣分值减少。（4）针对缺陷召开科室会议-头脑风暴-根因分析（鱼骨图）-找出原因-提出整改措施-实施整改措施-再次检查（针对上次缺陷处）。例：召开科室质量管理小组：分析原因，做出鱼骨图思想因素 患者因素 经济因素 药物因素提出整改措施： 针对思想因素： 针对患者因素： 每月质检结果对比： 检查结果对比：如下图（可增加管理项目）或通过分析表明： 诊制度：落实在2月份最好，3月份扣分最多，与松懈有关。危机

16、值管理：3月份最好，原因分析 历管理：扣分值逐渐减少，表明质控效果好。 抗菌药物：在2月份所扣分值最高，与xxx有关。5、科室质控指标（内、外科、医技科室分开）（1） 年 月份本科室质量与安全目标完成情况手术科室质量与安全管理指标统计分析表（ 年_月份）科室_科主任（签名）_质控员签字_填表日期_年_月_日序号指 标 内 容与同期比变化趋势科室运行（1）总收入： ；药占比： ；（2）住院患者 人次；出院患者 人次，手术 人次；非计划再次手术例数 ；住院患者死亡例数 ；自动出院例数 ；出入院诊断符合率 ；治愈好转率 。（3）实际床位数：床位使用率：床位周转次数 。（4）出院患者平均住院日：平均住

17、院费用： 。（5）住院时间超30天患者例数：（6）急诊科危重抢救例数 ；死亡例数 。（7）新生儿患者住院死亡例数 。（8）急危重症患者 人次，抢救 人次，抢救成功率 %；医疗安全处方合格率 。医疗安全不良事件（及隐患）发生例数 ；上报例数 ；输血 人次；输血合格 人次；输血合格率： %；输血反应 例；病案质量病案总数：甲级病案率 ；丙级病案数目 。病案首页主要诊断正确率：首页各项信息正确率：不合格首页数目：出院病历3日归档率：4重点疾病病种名称总例数死亡例数2周与1月内 再住院例数平 均 住院日平均住 院费用（1）（2）（3）（4）5重点手术术后（15天内）非计划再次手术数6合理用药监测指标（

18、1）住院患者抗菌药物使用率 %；抗菌药物使用强度 DDD；微生物检验样本送检率 %（2）限制级抗菌药物使用例数 ；微生物送检例数： ；送检率：（3）特殊使用级抗菌药物使用例数 ；（4）I类切口预防使用抗菌药物使用率 %；（5）药费收入占医疗总收入比例 %；7手术并发症与患者安全监测指标（1）择期手术后并发症发生率 %（肺栓塞 例、深静脉血栓 例、败血症 例、出血或血肿 例、伤口裂开 例、猝死 例、呼吸衰竭 例、骨折 例、生理/代谢紊乱 例、肺部感染 例、人工气道意外脱出 例）（2）产伤发生率 %（3）因用药错误导致患者死亡发生率 %（4）输血/输液反应发生率 %（5）手术过程中异物遗留发生率

19、%（6）医源性气胸发生率 %（7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 %8医院感染控制质量（1）呼吸机相关肺炎发病率 （2）留置导尿管相关泌尿系感染发病率 （3）血管导管相关血流感染率 （4）手术部位感染发病率 %（手术后感染 例）9临床路径管理（1）病种名称 ，开展 例，入组率 %，完成率 %；（2）病种名称 ，开展 例，入组率 %，（3）病种名称 ，开展 例，入组率 %，10单病种质量监测指标另附单病种统计报表（见单病种质量控制管理记录本，相关科室下载）（2） 非手术科室质量与安全管理指标统计分析表出院患者 人次，住院患者死亡例数 ；（4）药费收入占医疗总收入比例 %；患者安全监测指标（1）因用药错误导致患者死亡发生率 %（2）输血/输液反应发生率 %（3）医源性气胸发生率 %（4）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 %另附单病种统计报表其它指标（3） 科室质量与安全管理指标统计分析表（年_月份）（麻醉科、药剂科、检验科、输血科、病理科、影像科使用）科室运行指标（5）危急值报告率_。医疗安全不良事件（及隐患）发生例数