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1、少部分患者需要行左心减压措施，促进左心功能陝复，预防左心室内血栓形成和肺水肿加重。 二、在循环衰竭领域的临床应用 近年来各种经皮穿刺置入机械循环辅助装置（ ， ）厂泛用于的辅助治疗。目前我囯可使用的经皮除主动脉内球囊反搏（ ， ）和，仅有，后者刚刚进入我囯，应用较少。是各种急性双心室功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者治疗的首选，尤其适合患者的抢救性辅助治疗。 （一） 是排除有效血容量不足和外周阻力减低，由于原发心脏损害导致心排量低下，全身组织和器官低灌注而造成的以全身脏器缺血、缺氧性损伤为特征的临床综合征。多见于急性心肌梗死（ ， ）、急性暴发性心肌炎、心脏术后难治性低心排（ ， ）、急性大面积肺栓

2、塞、慢性心力衰竭急性失代偿、心脏移植术后移植心脏急性功能障碍、严重心律失常、围术期心肌病、应激性心肌病、左心衰接受左心室辅助装置辅助期间出现右心衰等。其中，是最常见原因，占以上。目前我囯循环衰竭接受辅助患者中，占多数。患者在充分补充容量的基础上，仍需大剂量血管活性正性肌力药物或辅助，并且血流动力学不平稳和外周组织低灌注状态无明显改善时，排除禁忌证后，可积极考虑使用。 （二）可分力院内心跳骤停（ ，）和院外心跳骤停（ ，）两种，常规患者出院存活和神经系统功能良好率仅分别为%和。研究结果显示能够提高患者出院存活率，因此体外辅助心肺复苏（ ， ）成为循环辅助的另一重要临床适应证。但是，目前仍然没有相

3、关前瞻随机对照研究来证实的安全性和有效性，不同中心患者出院存活率差异较大（.%.），其原因主要与以下因素有关：患者的选择、有效的常规、高效而安全的以及出现到开始有效辅助的间隔时间等。欧洲每年约有万患者，其中高达是由心脏疾病引起，但仅%1患者存活抵达医院，神经系统功能良好患者占其中的%。随着便携式装置用于临床，欧洲许多囯家积极开展患者的抢救工作。由欧洲复苏委员会（ ，）和美囯心脏病协会（ ，）专家组成的囯际复苏联合委员会（ ， ）的最新指南提出：针对时间尚不长、极可能恢复循环的患者，可积极进行。（三）急性右心功能衰竭急性大面积肺栓塞、心脏移植木后并发右心功能不全、接受左心室辅助装置而出现急性右心

4、衰时，行辅助能帮助部分患者渡过难关。因严重的急性呼吸窘迫综合征引发急性肺心病时需要考虑以替代VV。接受辅助的目的也有不同，主要等待心脏功能恢复（ ）、等待心脏移植或长期心室辅助装置、等待下一步治疗（ ）和等待决定（ ）。夸性暴发性心肌炎、或患者，主要目的是等待自身心脏功能恢复；终末期心肺疾病患者，主要是等待心脏或肺移植或接受长期心室辅助装置；急性大面积肺栓塞、合并机械并发症室间隔缺损和（或）二尖瓣重度反流和其他患者，等待下一步治疗。部分患者，接受辅助后血流动力学稳定，可为下一步决定提供时间，找出原发疾病，并给予相应治疗。对于脑死患者，辅助可以维护其他器官功能，使其成为移植供体，缓解供体缺乏的矛

5、盾三、 循环辅助时机和指征 共识患者处于难以纠正的状态，且无辅助禁忌证时，建议尽早行辅助。已有较多研究显示使用大剂量血管活性药物和正性肌力药物的患者预后较差，目前相关研究报道的循环辅助出院存活率为%。因此，难治性患者尽早开始辅助，可能有助于改善患者预后。目前仍然没有相关前瞻随机对照试验明确患者辅助的合适时机，有研究显示血乳酸水平能够反映组织低灌注与的严重程度，可用于指导的辅助时机。循环衰竭患者接受辅助的临床适应证和禁忌证也处于变化之中，其中临床适应证不断扩展，而禁忌证有缩小趋势。目前认为循环辅助相对禁忌证主要有高龄（年龄 岁）、严重肝脏功能障碍、恶性肿瘤晚期和合并存在抗凝禁忌证等。而合并主动脉

6、瓣中重度关闭不全与急性主动脉夹层动脉瘤为绝对禁忌证。对于高危复杂冠心病患者介入治疗的预防性应用，目前证据有限。共识患者，常规抢救持续 仍未能恢复有效自主循环，且无辅助禁忌证时，可立刻启动抢救流程。患者接受，能够提高出院存活率，神经系统预后较好。传统抢救无自主循环到开始辅助之间的时间间隔与患者临床预后密切相关。因此，对于符合适应证，无禁忌证者，应尽早开始买施。 患者的适应证包括：有医务人员见证的；积极有效的；患者年龄岁；标准超过没有恢复有效自主循环或间断短时间恢复自主循环而期间又反复出现者。如有以下情况，可以考虑放弃：合并严重不可逆性、晚期疾病，如痛症、肝硬化晚期等；合并严重认知功能受损或脑损伤

7、；严重内环境紊乱，值.或血乳酸水平者。另外，的成功实施，需要团队的密切配合，如专业人员、麻醉医师、心脏内外科医师、医师、体外循环人员、急诊科医师和相关护理人员等。四、 的建立 成人循环衰竭接受辅助时，需结合患者病情和中心临床经验等，采取合适的辅助形式和置管方式。置管有外科切开和经皮穿刺两种方式。可选择一侧股部置管，也可两侧同时置管。紧急（如）状态下经皮置管时，尽量在超声引导下进行，确保穿刺针和导 丝在内径较大的血管腔内，并鉴别动静脉，才能继续下一步操作，如果短时间内无法成功应采取外科切开。无论采取哪种置管方式，这入导丝时无阻力方可继续，切忌暴力。经皮穿刺置管时，应有心血管外科医师处于待命状态。

8、共识如果病情允许，动静脉插管前，建议应用超声评估血管条件。超声可以显示目标血管直径并帮助判断置管位置，利于减少插管并发症。股动脉插管时，应选择条件较好的一侧。如双侧股动脉均存在严重狭窄或明显钙化病变时，可选择腋动脉或锁骨下动脉插管。另外，腋动脉或锁骨下动脉插管发生插管部位感染较少，患者也容易进行康复训练，多用于等待移植的患者。共识建议根据患者需要的辅助流量，选取与之适应的插管形式和型号。循环衰竭患者辅助流量主要由股静脉插管型号决定。股动静脉插管完成，连接环路，获得稳定的辅助流量后，可放置远端灌左管，增加动脉插管侧下肢血液供应，预防下肢严重缺血发生。已有研究证实下肢严重缺血是患者死亡的独立风险因

9、素，建议辅助过程中定期观察患者插管侧下肢血供情况，及早发现下肢缺血。如果发生下肢缺血，建议请血管科及骨科会诊。对于心脏手术难以脱离体外循环机患者，可以采用中心插管辅助（选用心脏手木体外循环插管继续作为插管），也可以采取股动静脉插管建立辅助。中心插管感染和出血风险相对较高，且护理难度大，撤机时需再次入手术室开胸。对于循环功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者，出现上半身缺氧，即 时，可通过适当调整股静脉插管位置、也可采用静脉动脉静脉（）方式或腋动脉插管缓解脑和心脏缺氧。五、 循环辅助患者的监测与管理 接受循环辅助患者通常病情极为危重，再加上是一种高消耗、高创伤性高级生命支持方式，期间可能出现多种并发症。因

10、此，应加强监测和管理，积极预防可能出现的各种并发症，早期发现，及时处理。各个中心都应有接受过相关培训的专业人员和团队，负责患者的管理工作。共识建议的辅助流量满足循环衰竭患者需要即可。辅助为机体组织与器官提供稳定的血供，满足机体氧需的同时，也能够让病变的心脏得以“休息”。但是，研究显示辅助流量越大，左心室后负荷增加越明显。因此，循环辅助的流量以既能保证氧供，又不明显增加左心室后负荷为标准。测定环路混合静脉血氧饱和度（ ， ）可指导辅助流量，维持。血乳酸浓度一定程度上反映灌注状况，与有协同作用。辅助开始后，有效循环血量充足方能保证辅助流量稳定。血流动力学稳定后考虑维持一定剂量的正性肌力药物，尽快降

11、低血管收缩药物剂量，以减少心肌耗氧，缓解外周组织和器官缺血。共识循环衰竭患者辅助期间，目标血压应结合脏器灌注指标，满足患者重要脏器需求即可。循环衰竭患者辅助期间可能由于多种原因导致患者血压较低，如使用镇静类药物、有效血容量不足、严重酸碱平衡紊乱、严重感染或血管麻痹综合征等，应积极寻找原因，及时给予纠正，避免重要脏器缺血性损伤。通常可以通过增加辅助流量或使用缩血管药物来实现增加血压的目的。然而，这样可能会增加左心室的后负荷和（或）加重远端脏器缺血。目标血压设定应结合患者组织、器官灌注和氧代谢情况，有相关研究提出平均动脉压6即可；对于既往有高血压病史者，可适当维持较高血压。共识建议加强辅助期间左心

12、功能的监测。辅助增加左心室后负荷。辅助期间，尽可能每日由固定的经验丰富的超声医师，对患者进行超声心动检查，以观察和评估左心功能状态。其观察指标主要有左心室大小、主动脉瓣瓣上流速、左心室室壁运动倩况、是否合并二尖瓣中重度关闭不全和心包积液等。放置肺动脉导管有助于评价左心功能。共识联合可以减轻左心室后负荷。可以减轻左心室后负荷，降低左心室舒张末压，进而降低左房压，减轻肺水肿。尽管具有以上作用并且增加冠脉血供和血流搏动性灌注，但联合使用作用有限，临床有效性和安全性仍然存在一定争议。共识辅助期间，左心室室壁运动幅度低，左心室胀满，主动脉瓣处于不能开放状态，胸片提示肺水肿进行性加重时，建议进行左心减压。

13、在充分减轻液体负荷和运用正性肌力药物支持等治疗无效后进行左心减压。辅助期间左心减压措施主要有肺动脉引流、经右上肺静脉或心尖放置左心减压引流管、经皮穿刺房间隔造瘘和联合使用辅助装置等。临床工作中，应结合患者接受辅助的具体倩况，采取相应的左心减压措施。共识建议积极寻找并纠正发病原因，促进自身心脏功能恢复。对于合并患者而言，应积极接受再血管化（冠脉介入或冠脉搭桥手木）治疗。对于患者而言，心脏解剖畸形得到充分矫正是心脏功能得以恢复的基础，也是取得较好辅助效果的前提。建立平稳后，需进行超声心动检查，明确有无心脏瓣膜重度狭窄或关闭不全、先天性心脏病心脏畸形矫正是否满意等，必要时再次手术。冠脉搭桥木后患者怀

14、疑桥血管问题时，应积极开胸探查或冠脉造影，必要时接受再次冠脉搭桥或介入治疗。共识肝素是辅助期间最常用的抗凝剂，应持续泵入，维持适当的激活凝血时间（ ，）水平，并结合活化部分凝血酶原时间（ ，）、抗凝血因子水平、凝血功能测定结果以及患者病情等综合判断所需的抗凝强度，在血栓栓塞风险与出血并发症之间找到合适的平衡点。辅助期间血液处于一种持续高凝状态，血栓栓塞发生率高达。尽管目前使用肝素凃层环路，辅助期间仍需抗凝。肝素是辅助期间最常用的抗凝剂，但也增加出血风险。有研究报道出血发生率为，以患者为著。出血以手术切口或插管部位常见，但颅内出血较为严重，甚至危及患者生命。因此，辅助期间需加强凝血功能监。尽管和

15、抗凝血因子更能反映低剂量肝素的抗凝强度，但监测快捷简便。临床中应遵循个体化原则，根据、抗凝血因子水平、血小板和纤维蛋白原水平，甚至参考血栓弹力图（，）检查，结合患者病情综合判断抗凝强度，将患者血栓栓塞风险和出血并发症发生可能性降至最低。撤机试验期间，辅助流量较低（.in）时，应适当增加肝素剂量，预防血栓形成。心脏手术后难以脱离体外循环机患者开始辅助时，可使用全量鱼精蛋白中和肝素。术后待患者胸腔、纵隔引流量较少时，开始静脉泵入肝素抗凝。辅助期间，应尽可能减少对患者进行有创操作，以减少出血风险。如需进行有创操作，可降低肝素剂量甚至暂停使用，并在手术部位放置引流，手术结束后酌情开始肝素抗凝治疗。共识

16、循环辅助期间，建议维持血小板个，必要时输入血小板。共识建议辅助流量稳定，患者血流动力学趋于平稳时，及时评估神经系统功能；如发现异常，应行头颅检查，明确神经系统损伤类型及程度，尽早给予相应处理。循环衰竭或患者，接受辅助之前 已存在脑缺血、缺氧性损伤，辅助又带来再灌注打击。辅助期间，肝素抗凝、低凝血因子水平、血压波动幅度较大等因素，均可能增加神经系统并发症。有研究报道辅助期间神经系统并发症主要有脑死亡、脑梗死、颅内出血和癫痫等四大类，其发病率超过，患者更高。共识患者，可联合使用亚低温治疗。理论上，亚低温能够降低脑氧代谢率，具有一定的脑保护效果，但其临床有效性和安全性有待进一步研究。囯际复苏指南指出

17、，在后将体温降低至并保持，能降低脑损伤的几率，可以为所借鉴。通过膜肺的变温装置，可以快速控制患者体温，但应注意低温对患者心率律和凝血功能的影响。共识循环衰竭患者辅助期间，建议避免出现容量超负荷现象。应结合患者心脏功能状态、循环状态和组织灌注情况等因素综合考虑，进行液体管理。中心静脉压并不能真买反映患者的容量状态，但其数值可作参考。已有较多研究表明辅助期间容量超负荷是患者住院死亡的独立风险因素。因此，严格限制液体入量，并积极处理容量超负荷已成为管理趋势。同时需注意避免出现有效循环血量严重不足，影响流量和患者血流动力学平稳。辅助期间出现急性肾损伤时，应在充分考虑患者情况的前提下，尽早开始持续肾脏替

18、代治疗（ ，），装置可连接在环路上，以实现快速精准控制患者容量状态的目的。共识辅助期间感染是常见并发症之一，建议做好院内感染防控工作。辅助患者院内感染发生率为%6。感染发生的主要原因有疾病严重、肠道菌群移位、导管存在微生物定植和引起的免疫系统损伤等，长时间辅助是感染发生的最主要风险因素。相关的感染可见于血液、肺、插管部位、外科手术切口和尿路，凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌、肠杆菌和铜绿假单胞菌可能是常见致病菌。感染影响患者临床转归，因此，应积极预防和控制。对于术后患者，根据手术级别和规定预防性使用抗菌药物，但抗菌药物的种类和使用时间尚存在争议。辅助期间，抗菌药物的药代动力学可能发生变化，可根据药物

19、浓度测定结果调整其剂量。共识循环衰竭患者接受辅助后，可转运至临床经验丰富的救治中心，接受后续治疗。辅助效果可能与中心的临床经验（年辅助例数和累积辅助例数）有关，年辅助例数较少（例）的医疗单位可以根据实际情况将患者转运至经验较为丰富的救治中心（年辅助例数例）。中心每年辅助例以上危重患者才能基本保持经验较为丰富的救治中心的水平。因此，有学者提出建立区域性治疗协作网，由经验较为丰富的中心提供诊疗指导和接受本区域患者转运。转运需要专业人员，并有相应的转运流程和转运所需物品清单。转运患者之前，需仔细核查相关物品，还应结合患者的病情、转运距离、设备条件等因素，选择合适的转运交通工具，如救护车、轮船、直升机

20、或固定翼飞机等。建议提前设计出合理的转运方案，做好转运途中发生意外的准备，确保患者转运安全。六、 循环辅助患者的撤机 共识当患者自身心脏功能基本恢复时，建议尽早撤离辅助。 目前循环辅助患者并没有统一的撤机时机和指征。患者心脏功能恢复表现有：低剂量血管活性药物即可维持循环稳定，自身脉压。心脏功能有所恢复时，可尝试逐渐减低流量至.in，观察患者全身情况和评估心脏功能。在可接受剂量的正性肌力药物帮助下，床旁超声心动检查提示左心室射血分数%，左、右心室心肌活动协调一致，右心室功能良好，患者血流动力学平稳，中心静脉压和静脉血氧饱和度无明显变化，外周组织和器官无灌注不良表现，自身心脏能够满足全身血液循环和

21、氧代谢，即可撤机。撤机前可在的动静脉插管之间安装桥管路，进行撤机试验。 联合辅助和机械通气的患者心脏功能有所恢复时，可以根据经验，在充分考虑患者情况的前提下先撤离辅助，再依情况撤离辅助和呼吸机。少部分患者，可在辅助期间，抜除气管插管，进行清醒状态下辅助。对于辅助时间较长，心功能仍处于边缘状态、难以脱离辅助时，可以使用来提高脱离辅助的可能性。 七、团队与培训 共识建议有条件的医疗单位建立专业的团队。 辅助患者通常极为危重，病死率高。辅助患者的诊疗技术涉及多个专科，因此，很有必要建立团队，以提高患者的辅助效果。诊疗团队人员构成应包括：、心脏外科、血管外科、心脏内科、麻醉科、体外循环科、呼吸科和影像

22、科等医师。团队成员应具备快速对循环衰竭患者病情做出充分评估、准确启动辅助相关流程的能力。团队成员间的协作很重要，须确保建立有序、安全、高效进行，而且能够为患者的后期治疗提供保障（介入或手术等）。共识建议建立从业人员规范化培训。为了能够快速建立辅助，积极预防并处理辅助期间可能出现的各种并发症，改善患者预后，有必要对从业人员进行定期培训，尤其是年辅助例数较少的医疗单位。八、 循环辅助预后评估 共识或患者，接受辅助时，可参考现有评分系统，对患者接受辅助的临床预后做出初步评估。尽管可以快速为循环衰竭或患者提供稳定的血流供应，但患者住院病死率仍然高达。患者临床转归主要与原发病、辅助介入时机和O辅助期间严重并发症等有关。相关评分系统（评分、评分、评分等）可帮助判断预后，但作用有限。