门急诊处方注册数据规格说明Word文档格式.docx

1、 id文档ID编码 codeCE文档编码 titleST文档标题 effectiveTimeTS文档生成时间 confidentialityCode密级代码 setId versionNumberINT recordTarget就诊患者 author文档生成者 custodian文档保管机构legalAuthenticator合法鉴定机构participant0.*联系人documentationOf医疗服务事件 relatedDocument版本控制 component构成要素1.1 记录对象记录对象英文名称recordTarget typeCodeRCT contextControlCod

2、eOP patientRole患者角色PAT1.*SET病案首页流水号、病历号、社会身份证明号、第几次住院 addrAD户口地址 telecomTEL联系电话（不同联系电话通过USE区分） patient1.1.1 就诊患者patientclassCode=”PSN” determinerCode=”INSTANCE”人的信息社会信息代码 namePN患者姓名 administratorGenderCode患者性别AdministrativeGender birthTime患者生日maritalStatusCode婚姻状况ethnicGroupCode民族代码birthplaceBirthpl

3、ace出生地EN出生地描述出生详细分级地址 guardian工作单位联系人（监护人） providerOrganiza-tionOrganization就诊医疗机构1.1.1.1 患者工作单位患者工作单位guardianclassCode=”GUARD” guardian-classCode=”ORG” determinerCode=”INSTANCE”ON单位名称单位地址单位电话1.1.1.2 患者联系人患者联系人监护人医院内部角色代码关系家庭关系代码地址电话 guardianPersonclassCode=” PSN” determinerCode=” INSTANCE”姓名1.1.1.3

4、 就诊医疗机构providerOrganization科室名称 asOrganizationPartOf医疗机构1.2 CDA文档生成者CDA文档生成者authortypeCode=”AUT” contextControlCode=”OP” time报告时间 assignedAuthorclassCode=”ASSIGNED”报告人 assignedPersonclassCode=”PSN” determinerCode=” INSTANCE”医师签名1.3 文档保管机构custodiantypeCode=”CST” assignedCustodian representedCusto-dia

5、nOrganization id机构信息医院内部代码 name机构名称1.4 合法鉴定机构文档鉴定机构typeCode=”LA” contextControlCode=”OP” signatureCode assignedEntity鉴定人representedOrg-anization鉴定机构机构标识1.5 参与人（联系人）参与人（联系人）typeCode=”NOT” associatedEntityclassCode=”CON”家庭关系 associatedPersonscopingOrganization1.6 医疗服务事件 serviceEventclassCode=”PCPR”IVL

6、_TS服务起至时间 performer执行人角色代码譬如：主刀医师 functionCode明细角色代码第一主刀医师参与起至时间assignedEntity执行人标识 code医疗服务者职责代码assignedPersonrepresentedOrganization科室1.7 版本控制relatedDocument parentDocument1.8 相关的临床活动相关的临床活动componentOftypeCode=”COMP”encompassingEncounter classCode=ENC moodCode=EVNHL7- ActCode活动起至时间dischargeDisposi

7、tionCode出院转归代码HL7ChinaCS CV5501.11responsibleParty assignedEntity就诊医院encounterParticipant医护角色挂号员、就诊医师、主治医师参与实体location就诊地点typeCode=”GUARD”healthcare-Facility医疗卫生场所1.8.1 参与者信息id机构法人name1.8.2 医疗卫生场所healthCareFacility卫生服务场所classCode=” SDLOC”医疗科室IDcodeCV10588.01医疗科室编码Place卫生事件发生场所 serviceProvider-卫生事件服务

8、提供组织（发生地点）结算机构1.8.2.1 地点（Place）卫生事件发生场所的详细描述classCode=”PLC” determinerCode=”INSTANCE”卫生事件发生场所名称addr卫生事件发生场所地址1.8.2.2 组织机构（Organization）serviceProviderOrganization卫生事件服务提供方结算医疗机构名称telecom医疗机构地址1.9 构成要素的相关数据说明componenttypeCode=”COMP” contextConductionInd=”true” structuredbodyclassCode=”DOCBODY” moodCo

9、de=”EVN”健康问题门（急）诊诊断用药处方检查项目诊疗过程1.9.1 健康问题包括主诉、现病史等信息 sectionclassCode=”DOCSECT” moodCode=”EVN”小节代码code=11450-4displayName=Active Problem ListcodeSystem=2.16.840.1.113883.6.1LOINC textED页面显示内容 entry主诉typeCode=”COMP” 现病史1.9.1.1 主诉（现有问题）主诉（现有问题）ActiveProblemListentry templateId1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1

10、.4.5.21.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.12.16.840.1.113883.10.20.1.27IHE PCCobservationOBStemplateId2.16.840.1.113883.10.20.1.281.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 statusCodecompleted诊断疾病编码ICD-10 valueANY主诉文本针对诊断疾病描述1.9.1.2 现病史 observationclassCode=”OBS” moodCode=”EVN”诊断活动代码ASSERTION codeSystem=2.16.840.1.113883.5.4 codeSystemName=HL7-ActCodeHL7-ActCodeeffectiveTime确诊时间譬如:1959670012.16.840.1.113883.6.96SNOMED-CTentryRelationship疾病当前状态1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.12.16.840.1.113883.10.20.1.57当前状态元数据HR51.01.401.012.16.840.1.