妊娠期糖尿病.docx

1、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病群。由于胰岛素分泌缺陷和胰岛 素作用缺陷而引起的碳水化合物、 蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢异常， 临床以慢性 (长 期)高血糖为主要特征。长期糖尿病可引起眼睛、肾脏、神经、血管、心脏等组织的慢性进 行性病变，导致其功能障碍及衰竭。妊娠合并糖尿病包括两种类型：1. 糖尿病合并妊娠 妊娠前已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或妊娠前糖耐量异常，妊 娠后发展为糖尿病的病人，该类型者不足 20% 。2. 妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus, GDM ) 妊娠期首次发病或发现的 糖尿病， 包含了

2、一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的病人。 占妊娠合并糖尿病总 数中的80%以上。一部分GDM病人分娩后糖代谢可恢复正常， 但2050%的病人将来发展为 2 型糖尿病，且越来越多的证据表明，其子代有发生肥胖与糖尿病的可能，故应定期 随诊。妊娠合并糖尿病属高危妊娠， 可增加与之有关的围生期疾病的患病率和病死率。 由于胰 岛素等药物的应用，糖尿病得到了有效的控制，围生儿死亡率下降至 3%，但糖尿病孕妇的临床经过复杂，母婴并发症仍较高，临床须予以重视。【妊娠、分娩对糖尿病的影响】 妊娠可使原有糖尿病病人的病情加重， 使隐性糖尿病显性化， 使既往无糖尿病的孕妇发 生 GDM 。1妊娠期 正常妊娠

3、时，孕妇本身代谢增强，加之胎儿从母体摄取葡萄糖增加，使葡 萄糖需要量较非孕时增加；妊娠早期，由于妊娠反应，进食减少， 严重者甚至导致饥饿性酮症酸中毒，或低血糖昏迷，孕妇体内雌、孕激素可增加母体对葡萄糖的利用；同时，妊娠期 肾血流量及肾小球滤过率增加，造成肾糖阈降低，致使尿糖不能够正确反映血糖水平。2分娩期 分娩过程中，子宫收缩消耗大量糖原，产妇进食量减少，易发生低血糖。 若未及时调整胰岛素使用剂量， 则易导致产妇低血糖状态的发生。 另外， 临产后孕妇紧张及 疼痛又可能引起血糖发生较大波动， 使得胰岛素用量不易掌握， 因此在产程过程中应严密观 察血糖变化，根据孕妇血糖水平调整胰岛素用量。3产褥期

4、 胎盘娩出后，胎盘所产生的具有拮抗胰岛素作用的激素和细胞因子迅速消 失，全身内分泌变化逐渐恢复到非孕水平，若不及时调整胰岛素用量，极易发生低血糖。【糖尿病对妊娠、分娩的影响】糖尿病对母儿的危害及其程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。 孕前及孕期血糖控制 不满意者，母儿并发症将明显增加。（一）对孕妇的影响1自然流产 如血糖控制不良，病人在妊娠早期，自然流产发生率增加 1530%。而高血糖可导致胚胎发育异常甚至胚胎死亡， 因此，糖尿病妇女宜在血糖控制正常后妊娠。2妊娠期并发症 糖尿病病人可导致广泛血管病变，易发生妊娠期高血压疾病，为正 常妇女的 35 倍。有报道，糖尿病孕妇 1240%伴有蛋白尿及

5、高血压。当并发肾脏 疾病时，妊娠期高血压疾病的发生率高达 50% 以上。糖尿病导致的血管病变，致使病 人的小血管细胞增厚，管腔狭窄，组织供血不足， 孕妇及围生儿预后较差。 同时因巨大 儿发生率明显增高，故手术产率、产伤及产后出血发生率明显增高。3感染 以泌尿系统感染最为常见，产后子宫内膜炎和伤口感染也较常见，且感染后 易引发酮症酸中毒。4羊水过多 较非糖尿病孕妇多 10 倍，原因不明，可能与胎儿高血糖，高渗性利尿导 致胎尿排出增多有关，而羊水过多又可增加胎膜早破和早产的发生率。（二）对胎儿的影响1巨大儿发生率高达2540%，因胰岛素不能通过胎盘转运，胎儿长期处于高血糖 状态， 后者又刺激胎儿胰

6、岛产生大量胰岛素， 活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合 成和抑制脂解作用，促进胎儿在宫内生长。2胎儿畸形 发生率为 6 8% ，高于非糖尿病孕妇，可能与母体妊早期高血糖、酮症 酸中毒、缺氧或与糖尿病药物毒性有关。 有研究表明，在胚胎发育时期，孕妇高血糖可 导致严重畸形发生，最危险的时期是妊娠 9 周内。目前，胎儿畸形是糖尿病孕妇围生 儿死亡的主要原因。3早产 发生率为 10 25% ，原因多为并发妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫、羊水 过多及其他严重并发症，需提前终止妊娠。4胎儿生长受限 发生率为 21% ，多见于严重的糖尿病并发肾脏、 视网膜血管病变时。（三）对新生儿的影响1新生儿呼吸窘迫综

7、合征 （NRDS） 胎儿胰岛素分泌增加形成高胰岛素血症，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟，故 RDS 发生率增加。2新生儿低血糖尿 新生儿出生后仍存在高胰岛素血症，如不及时补充糖易发生新生 儿低血糖，严重时危及生命。3低钙血症和彽血镁症 正常新生儿血钙为 2 2.5mmol/L ，出生后 72 小时血钙 2010无C级10 19或1019无D级20或合并单纯性视网膜病F级任何任何糖尿病性肾病R级任何任何眼底有增生性视网膜病变H级任何任何糖尿病性心脏病此外，根据母体血糖控制情况将 GDM的A级进一步分为 Ai与A2两级：Ai级：经饮食控制后， 空腹血糖（FBG）5.8mmo

8、l/L ，餐后2小时血糖6.7mmol/L 。Ai级的GDM病人，母儿合并症较少，分娩后糖代谢异常大多能恢复正常。A2级：经饮食控制后，空腹血糖（ FBG）5.8mmol/L ，餐后2小时6.7mmol/L ，在妊娠期，需加用胰岛素控制血糖。 A2级的GDM病人，母儿合并症发生率较高，胎儿畸形发生率增加。3心理 - 社会评估 由于糖尿病的特殊性，应评估孕妇及家人对疾病知识的掌握程度， 认知态度，有无焦虑、恐惧心理，社会及家庭支持系统是否完善等。(3)相关检查1血糖测定 两次或两次以上空腹血糖 FBG5.8mmol/L 者，可诊断 GDM 。2糖筛查试验 用于 GDM 筛查，建议孕妇于妊娠 24

9、-28 周进行。方法：葡萄糖 50g溶于200ml水中，5分钟内口服完，服用 1小时测血糖 7.8mmol/L (140mg/dl )为糖筛查异常。应检查空腹血糖，空腹血糖异常者可诊断为糖尿 病。空腹血糖正常者再行 75g 口服葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance test, OGTT )， 明确 GDM 诊断。3口服葡萄糖耐量试验 目前我国多采用 75g 口服葡萄糖耐量试验( OGTT )。指 禁食12小时后，查空腹血糖，并将 75g葡萄糖溶于200300ml水中5分钟内喝完，之 后分别于 1 、2、3 小时抽取静脉血，检查血浆葡萄糖值，其 4 个时点正常上限值分别

10、为 5.6mmol/L 、10.3mmol/L 、8.6mmol/L 、6.7mmol/L 。若其中有 2 项或 2 项以上达到或 超过正常值者，可诊断为 GDM ；如仅一项超过正常值标准，则诊断为糖耐量异常。2011 年美国糖尿病学会( ADA )采纳了国际糖尿病与妊娠研究组( International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, IADPSG )关于 GDM 筛查和诊断的修订建议，ADA指南更新了 GDM的标准：如妊娠期 FPG 7.0mmol/L ，或HbAlc 6.5%，或随机血糖11.1mmol/L 且有症状

11、，则考虑为孕前期糖尿病合并妊娠。 对除外孕前糖尿病的孕妇建议于 2448周进行75gOGTT 筛查，OGTT、界值为空腹 5.1mmol/L , 1 小时 10.0mmol/L ， 2 小时 8.5mmol/L ，其中一项及以上异常者即诊断为 GDM 。4肝肾功能检查，24小时尿蛋白定量，尿酮体及眼底相关检查。【护理诊断 / 问题】 营养失调：低于或高于机体需要量 与血糖代谢异常有关。 知识缺乏：缺乏饮食控制的相关知识。【预期目标】1 孕妇及家人能列举监测及控制血糖方法。2 孕妇能够保持良好的自我照顾能力，以维持母儿健康。【护理措施】（一）非孕期 为确保母婴健康，减少胎儿畸形及并发症的发生，显

12、性糖尿病妇女在妊娠前应寻求产 前咨询和详细的评估，由内分泌科医师和产科医师共同研究，确定糖尿病的病情程度。按 White 分类法，病情达 D 、F、R 级，易造成胎儿畸形、智力障碍、死胎，并可加重孕妇原 有病情等严重不良后果， 不易妊娠； 对于器质性病变较轻者， 指导控制血糖水平在正常范围 内再妊娠。（二）妊娠期由于妊娠期糖代谢复杂多变， 为预防并减少孕妇及围产儿的并发症， 妊娠合并糖尿病孕 妇的产前监护及治疗应由产科医师、 内分泌医师、 营养师等多学科成员的密切配合完成， 从 而确保母婴的健康与安全。1.健康教育 指导孕妇正确控制血糖， 提高自我监护和自我护理能力， 与家人共同制定 健康教育

13、计划， 指导孕妇掌握注射胰岛素的正确方法， 药物作用的药峰时间， 配合饮食及合 适的运动和休息， 并能自行进行血糖或尿糖测试。 讲解妊娠合并糖尿病危害， 预防各种感染 的方法， 指导孕妇听一些优美抒情的音乐或在专业人员的知道下， 进行孕期瑜伽的练习， 保 持身心愉悦的状态。 教会孕妇掌握发生高血糖及低血糖的症状及紧急处理步骤， 鼓励其外出 携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。2.孕期母儿监护 孕早期应每周产期检查一次至第十周。妊娠中期每两周检查一次， 一般妊娠 20 周时需及时增加胰岛素的用量， 32 周后每周检查一次。（1）孕妇监护：因妊娠合并糖尿病病人的血糖水平与孕妇及围生儿并发症密

14、切相关，除常规的产前检查内容之外，应对孕妇进行严密监护，降低并发症的发生。 血糖监测：中国血糖监测临床应用指南 （2011 年版）指出： 病人利用血糖仪进行自我血糖监测 （SMBG ） 能反映实时血糖水平，评估餐前和餐后高血糖以及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪应激 等）和降糖药物对血糖的影响， 及时发现低血糖， 为病人制定个体化生活方式干预和优化药 物干预方案，提供依据， 提高治疗的有效性和安全性。肾功能监测及眼底检查： 每次产前检查应做尿常规，因 15% 孕妇餐后出现糖尿，尿糖易出现假阳性，所以尿常规检查多用于 监测尿酮体和尿蛋白。每月一次肾功能测定及眼底检查，预防并发症的发生。（2 ）胎

15、儿监测：了解胎儿健康状况：超声波和血清学筛查胎儿畸形。胎动计数， 为预防胎死宫内，妊娠 28 周以后，指导孕妇掌握自我监护胎动的方法，若 12 小时胎动数 V 10次，或胎动次数减少超过原胎动计数 50%而不能恢复者，则表示胎儿宫内缺氧。无激惹试验，妊娠 32 周开始，每周一次 NST 检查， 36 周后每周 2 次，了解胎儿宫内储备能 力。胎盘功能测定，连续动态的测定孕妇尿雌三醇及血中 HPL值，可及时判定胎盘功能。3.控制饮食 有资料报道， 75%-80%GDM 病人仅需要通过控制饮食量与种类，即可维持血糖在正常范围。根据体重计算每日需要的热量，体重w标准体重 10%者，每日需36-40K

16、cal/kg ，标准体重者每日需 12-18Kcal/kg 。早餐摄入10%热量，午餐和晚餐各30% , 餐间点心（3次）为30%。热量分配：以碳水化合物占 40%-50%，蛋白质20%，脂肪30%-40%。必要时请营养师给予协助制定营养配餐。碳水化合物应选择血糖指数较低的粗 粮，如养麦、玉米面、薯类和杂豆类；优质蛋白的摄入应占每日总蛋白 50%以上，主要选择鱼、肉、蛋、牛奶、豆浆和豆腐等黄豆制品等；烹调油选用植物油；适当少量选食核桃、 杏仁等硬果类食物加餐，食用含水分较多的茎叶类蔬菜、 瓜果（需要进食但必须限量的水果有苹果、梨、桔子等），并相应减少主食量；提倡低盐饮食。同时每日补充钙剂 1-

17、1.2g，叶酸5mg，铁剂15mg及维生素等微量元素。4.适度运动 孕妇适度的运动可提高胰岛素的敏感性， 改善血糖及脂代谢紊乱，避免体重增长过快，利于糖尿病病情的空缺和正常分娩。运动方式以有氧运动最好，如散步、上 臂运动、太极挙等。尽量避免恶劣天气，不在酷热或寒冷天气做室外运动，以不引起心悸、宫缩、胎心率的变化为宜。每日运动时间和量基本不变，以餐后 1小时为宜，持续 20-40分钟，以免发生低血糖。通过饮食和适度运动，使孕期体重增加控制在 10-12kg内较为理想。先兆流产者或者合并其他严重并发症者不宜采取运动疗法。5.合理用药 因磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘，对胎儿产生毒性反应，因此孕妇

18、不宜采用口服降糖药物治疗。 对通过饮食治疗不能控制的妊娠期糖尿病孕妇， 为避免低血糖或酮症酸中毒的发生，胰岛素是其主要的治疗药物。显性糖尿病孕妇应在孕前即改为胰岛 素治疗。孕期血糖理想水平控制标准见下表 【参考2009年妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）】妊娠期糖尿病控制标准时间血糖（mmol/L ）血糖（mg/dl ）空腹3.3 5.660 100餐后2小时4.4 6.780 120夜间4.4 6.780 120餐后30分钟3.3 5.8601056.提供心理支持，维护孕妇自尊 糖尿病孕妇由于了解糖尿病对母儿的危害后， 可能会因无法完成“确保自己及胎儿安全顺利地通过妊娠期和分娩期”

19、 这一母性心理发展任务而产生焦虑、恐惧及低自尊的反应，严重者造成身体意象紊乱。 如妊娠分娩不顺利， 胎婴儿产生不良后果，则孕妇心理压力更大，护理人员应提供各种交流的机会， 对孕产妇及家属介绍妊娠合并糖尿病的相关知识，血糖控制稳定的重要性和降糖治疗的心要性， 鼓励其讨论面临的问题及心理感受。以积极的心态面对压力，并协助澄清错误的观念和行为，促进身心健康。（三）分娩期1终止妊娠的时间 原则是在控制血糖，确保母儿安全的情况下，尽量推迟终止妊娠的时间，可等待至近预产期（38-39周）。若血糖控制不良，伴有严重的合并症或并发症， 如重度子痫前期、心血管病变、酮症酸中毒、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫等情况下

20、，则在 促进胎儿肺成熟后立即终止妊娠。2分娩方式 妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，如有胎位异常、巨大儿、病情严 重需终止妊娠时，常选择剖宫产。若胎儿发育正常，宫颈条件较好，则适宜经阴道分娩。3分娩时的护理 分娩时，应严密监测血糖、尿糖和酮体，为使血糖不低于 5.6mmol/L（100mg/dl ），可按每4g糖加1u胰岛素比例给予静脉输液，提供热量，预防低血糖。准 备阴道分娩者，鼓励产妇左侧卧位，改善胎盘血液供应。密切监护胎儿状况，产程时间不超 过12小时，如产程大于16小时易发生酮症酸中毒。糖尿病孕妇在分娩过程中，仍需维持身心舒适，给予支持以减缓分娩压力。4 新生儿护理无论体重大小均按高危

21、儿处理，注意保暖和吸氧等。新生儿出生时取脐血检测血糖，并在 30分钟后定时滴服25%葡萄糖液防止低血糖， 同时注意预防低血钙，高胆红素血症及 NRDS 发生。多数新生儿在出生后 6 小时内血糖值 可恢复正常。糖尿病产妇，即使接受胰岛素治疗，哺乳也不会对新生儿产生不良影响。（四 ） 产褥期1.产后由于胎盘的娩出，搞胰岛素激素迅速下降，需重新评估胰岛素的需要量，根 据产妇血糖情况调整胰岛素用量。 一般情况下， 分娩后 24 小时内胰岛素减至原用量的 1/2 ， 48小时减少到原用量的 1/3，产后12同胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。2.预防产褥感染，糖尿病病抵抗力下降，易合并感染，应及早识别病人的

22、感染征象， 并及时处理。 鼓励轻症糖尿病产妇实施母乳喂养， 做到尽早吸吮和按需哺乳。 重症者不宜哺 乳，应及时给予退乳并指导人工喂养。3.建立亲子关系，提供避孕指导。及时提供有关新生儿的各种信息，积极为母亲创 造各种亲子互动机会， 促进家庭和谐关系的建立与发展。 糖尿病病人产后应长期避孕， 建议 使用安全套或手术结扎，不宜使用避孕药及宫内避孕器具。4.指导产妇定期接受产科和内科复查，尤其 GDM 病人应重新确诊，如产后正常也 需每 3 年复查血糖 1 次，以减少或推迟患有 GDM 者发展成为 2 型糖尿病。【结果评价】1. 护理对象妊娠、分娩经过顺利，母婴健康。2. 孕妇能列举有效的血糖控制方法，保持良好的自我照顾能力。