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1、M.3.2长期多点执业、临时执业卫生技术人员管理规范M.3.3贯彻劳动法，建立职业安全防护措施，自觉维护员工权益。M.4M.4：信信息息管管理理信息管理M.4.1建立医院运行数据库，保障数据准确、可追溯。M.4.2医院根据实际需要开展移动医疗和远程会诊M.4.3加强信息安全保障，对病人诊疗过程中产生的信息进行保密。M.4.4书面文件管理M.4.5病历管理模块分组标准编号认证标准第 3 页M.5M.5：医医疗疗设设备备管管理理医疗设备管理M.5.1医疗设备的标识、培训、使用与评价M.5.2医院有计划和实施医疗设备检查、调试和维护程序，并记录结果。M.5.3建立医疗设备召回、报废和更新制度M.5.

2、4抢救用医疗设备的管理M.6M.6：后后勤勤管管理理后勤管理M.6.1医院环境安全M.6.2人身财产安全M.6.3有害危化品及医疗废物管理M.6.4消防安全管理模块分组标准编号认证标准第 4 页M.6.5公用设施管理：主要包括供电系统、供排水系统、空调通风系统、医用气体、备用发电机、反渗用水系统、锅炉、门禁、呼叫系统、内部和外部通讯系统、地面路面、建筑物等。M.6.5.1公用设施管理：M.6.5.2布草类管理及洗衣指南Q模块（质量与安全）共8节质量改进与病人安全模块：医院通过质量改进和病人安全活动，不断提升医院在安全、质量和技术等方面的管理水平，为医学服务活动提供全面有效的安全与质量保障。权重

3、占50%。Q.1Q.1：医医院院质质量量改改进进与与安安全全医疗质量与病人安全Q.1.1每年有制定质量改进和病人安全年度计划，持续改进医疗服务质量和病人安全。Q.1.1.1医院有质量改进的专职管理部门，且有足够的资源和能力指导全院的质量改进工作。Q.1.1.2医院质量改进与病人安全计划Q.1.1.3不良事件报告Q.1.1.4需要关注重点的三类检测指标Q.1.2制定质量管理方案，持续改进医疗质量。Q.1.2.01医院警讯事件（Sentinel Events）的管理Q.1.2.02幸免事件（near-miss events）的管理Q.1.2.03医院发生不良趋势或变异时要集中进行数据分析Q.1.2

4、.04医院通过风险管理提前处理或预防重大危机的发生。Q.1.2.05提供给所有病人的医学服务确保统一性和连续性Q.1.2.06高危病人的服务和高风险诊疗服务的提供Q.1.2.07医院建立病情变化早期预警快速反应小组（RepidResponse Team RRT）,有效降低病人的心肺复率Q.1.2.08医院提供适当的心肺复苏服务。Q.1.2.09血液及血液制品的临床使用和管理模块分组标准编号认证标准第 5 页Q.1.2.10食物的供给考虑病人的饮食习惯、能满足病人的营养要求。Q.1.2.10.1营养高风险病人能得到合适的营养治疗Q.1.2.11对病人的疼痛管理有效Q.1.3建立医疗质量、病人安全

5、数据库Q.1.3.1医院数据收集、校验、分析、转换和比较；信息的获得和使用；知识管理。Q.1.4医院感染管理Q.1.4.1医院感染预防与控制计划应基于当前先进的科学知识、国际公认的操作指南及相关的法律法规以及环境卫生和清洁标准。Q.1.4.2基于医院感染的风险评估，重点关注与诊疗服务相关的医院感染高风险作业流程。Q.1.4.3医院要采取有效措施降低与医疗仪器设备、手术器械、医用耗材相关的医院感染。这些措施主要包括标准化的清洁、清洗、消毒和灭菌程序，严格执行与无菌物品储存及失效期管理相关的规章制度等。Q.1.4.4医院对一次性使用物品的重复使用要制订相关的管理制度和工作流程，并符合相关的法律法规

6、和行业标准。这些管理制度和工作流程经医院确认，并得到执行。Q.1.4.5医院妥善处理医疗废物，以减少感染风险，医院有安全处理锐器盒针头的制度和操作规程。Q.1.4.6医院应减少与食品加工相关的感染风险，减少与医院工程、公共设施相关的感染风险。如医院的改建、扩建、公共设施、医疗设备的拆装等。Q.1.4.7医院提供隔离防范措施，保护病人，探访者和员工以免受传染病人的感染，并保护非常容易受到感染的免疫抑制病人，避免发生获得性感染。Q.1.4.8针对全球暴发性传染病处理的应急准备，医院要建立并实施一个相应的应急预案，而且要对应急预案进行演练。模块分组标准编号认证标准第 6 页Q.1.4.9确保手套、口

7、罩、眼罩、其它个人防护用品、肥皂和快速洗手液的供应和正确使用，医院为员工、医生、病人、必要时包括家属或其他参与医疗活动的人员，提供与医院感染预防及控制的培训和教育。Q.2Q.2：医医院院诊诊疗疗管管理理医院诊疗管理Q.2.1提供给所有病人的照顾，全院是统一的，并符合相关的法律法规。Q.2.1.1住院临床科室的管理Q.2.1.2住院病人的评估与再评估：医院要建立一个病人评估管理规程，明确所有的病人都要进行评估与再评估，并根据病人评估结果确定病人需求，根据病人再评估决定病人的出院或转科。Q.2.1.3针对每位住院病人，由医生、护士及其他相关的专业技术人员联合共同制定个性化的书面诊疗计划书（诊疗计划

8、中要有对疗效评价的量化指标），实施并有记录。Q.2.1.4严格执行医疗核心管理制度Q.2.1.5有医嘱制度、处方制度对相应的日常医疗护理行为进行规范和指导，医院规定完善的医嘱或处方所包涵的要素，及使用可接受的各种医嘱单类型。Q.2.2为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。Q.2.2.1转科时与病人医疗服务相关的信息要与病人一起转到相关科室。Q.2.2.2所有的住院病人在出院前完成完整的出院小结。Q.2.2.3医院要制定病人转院或出院的流程制度，要根据病人的健康状况和连续治疗或服务的需求。病人及家属的出院教育、出院介绍要与病人出院后继续治疗需求相适应。Q.2.2.4医院制订相关的管理制度和

9、工作流程，对那些明确告知拒绝医生诊疗建议且自动离院的病人进行管理和随访。或拒绝诊疗建议但未告知医务人员且自行离院（医方事先并不知情）的病人进行管理和随访。模块分组标准编号认证标准第 7 页Q.2.2.5医院要制定转院程序来确保转诊病人能安全地被转到其他医院，病人的转院还要考虑到病人的病情，后续治疗的需求和接受病人进行后续治疗的医疗机构能否满足其需求的能力。Q.2.2.6医院为出院或转院病人提供的交通方面的服务必须符合相关的法律的法规，并满足转运服务在安全和优质的需求。Q.2.3新生儿病室应按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求建设Q.2.3.1NICU的管理Q.3Q.3：手手术术与与麻麻醉

10、醉管管理理手术室的建设、布局和管理符合医院手术部（室）管理规范（试行）的要求。Q.3.1手术室管理Q.3.1.1由有资质的人员担当麻醉科主任，负责监管所有的镇静和麻醉服务。由有资质的人员负责病人的麻醉和诊疗操作时的镇静，及病人的监护。Q.3.1.2镇静的实施和监测要遵守公认的中深度镇静临床指南，为手术病人提供适宜的镇痛治疗。Q.3.1.3麻醉科、手术室配备有适当的手术和麻醉设备，能满足手术病人的手术麻醉需求。Q.3.1.4有具有资质的人员开展麻醉前评估和麻醉诱导前评估。每位病人的麻醉治疗都要事先计划，并有记录。同时麻醉时所使用的麻醉药品和麻醉方式在病历中都要有记录。Q.3.2外科临床科室有质量

11、与安全管理团队，对“非计划再次手术”与“手术并发症”有监测、反馈、改进和控制体系。Q.3.2.1根据对病人的术前评估结果，对每位病人制定手术治疗计划并有记录，病人的手术操所过程在手术记录中要有详细记载，以满足后续治疗对手术信息了解的需求。Q.3.2.2手术病人的术后治疗要有计划并做记录。（术后计划的内容要包括物理治疗、康复治疗、术后监测、治疗水平、治疗地点、用药及其他治疗和服务。）模块分组标准编号认证标准第 8 页Q.3.2.3人体内医学装置的植入属于手术治疗的范畴，必须按照手术治疗的要求制订相应的标准化程序，并及时更新。Q.3.3患者手术前的手术及麻醉知情同意，包括诊疗风险、优选及其他可能的

12、选择。Q.3.3.1 病人的知情同意的获得是根据医院制订的程序，由受过培训的医务人员以病人易接受的方式和容易理解的语言实施的。Q.3.3.2病人和家属能获得足够的信息，例如有关病人的病情及诊断、建议的诊疗计划、具体的诊疗操作和医疗从业者专业背景等，以便患方容易签署知情同意书、作出诊疗决策。Q.4Q.4：重重症症医医学学与与急急诊诊管管理理重症医学与急诊管理Q.4.1加强急诊分诊及时救治急危重症患者。Q.4.1.1急诊科的基本管理要求Q.4.1.2对于急诊、紧急或者需要立刻救治的病人，应优先给予评估和治疗。当病人接受的诊断性和/或治疗服务需要异常推迟时，要考虑到病人的临床需要并及时告知病人。Q.

13、4.1.3医院要制定相关的管理制度和工作流程来管控整个医院的病人流动（减少病人的等待时间）。Q.4.1.4院前急救、病人留观和受虐待、自杀倾向病人等特殊人群的评估和处理有相应的管理制度和工作流程。Q.4.2ICU病房布局、设施、人员配置及院感控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的要求。Q.4.2.1ICU管理Q.4.3实行“危重程度评分”评价收住ICU患者的适宜性Q.5Q.5：辅辅助助科科室室管管理理关键辅助科室管理（包括临床检验、医学影像、病案室、病理科）Q.5.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法。Q.5.1.1医院提供检验服务，以满足病人需求，且所有检验服

14、务项目要符合现行的法律法规和行业标准。模块分组标准编号认证标准第 9 页Q.5.1.2检验科要建立检验安全计划，并得到执行且有计划。为减少员工职业暴露（标本或医疗废物）后感染的风险，检验科需建立综合预防措施与处理措施。Q.5.1.3检验科所有设备应按照要求常规进行日常维修、保养、测试和校准，而且所有这些活动都要有记录。建立执行检验质量控制程序，相关活动有记录。Q.5.2危险材料及实验室废弃物、废水的处置符合医疗废物管理条例 要求。Q.5.2.1医院要列出有危化品清单，并为危化品和医疗废物的处理、储存和使用安全数据表（SDS）。Q.5.2.2医院有安全处理锐器盒针头的制度和操作规程。Q.5.2.

15、3医院污水处理符合相关的法律法规和行业规范。Q.5.3医学影像部门设置、布局、设备设施应符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。Q.5.3.1放射科的一般管理Q.5.3.2医学影像质量管理Q.5.3.3放射安全管理：医院制订有放射安全计划，并对放射工作人员有培训和考核，放射科主任负责全院的放射安全管理。Q.5.3.4核磁共振安全管理：在MRI检查时发生过致命性的意外事故，病人烧伤事件多发，含铁物品带入造成的“幸免事件”更是频发。标准来源：JOURNAL OFMAGNETIC RESONANCE IMAGING 37:501-530（2013）Q.5.3.5医学影像设备管理：所有设备应按要求常

16、规维护、保养、测试和校准，而且所有这些活动都要有记录。Q.5.4根据病历书写基本规范对住院病历质量实施监控和评价Q.5.4.1病历书写与管理Q.5.4.2病历中代码、缩写与符号的使用管理规范Q.5.4.3医疗护理文书及其他专业的文书格式与基本内容要求统一。Q.5.5病案管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定等相关的法律法规。模块分组标准编号认证标准第 10 页Q.5.6病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）Q.5.6.1病理诊断服务能够满足临床要求Q.6:Q.6:护护理理管管理理护理管理Q.6.1建立护理管理制度与程序，并

17、遵照实施。Q.6.1.1护理评估Q.6.1.2护理人员三基及岗位相关技能的培训与考核Q.6.2建立护理人员的人力资源管理制度Q.6.2.1护理人员的资格、知识和技能要求及评估Q.6.3护理人员的安全管理：让每个员工明白在为病人提供安全有效医学服务的同时，还有维护医院环境安全的责任。Q.6.4根据医院消毒供应中心管理规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准等法律法规的要求建立消毒供应中心（CSSD）管理制度与程序，并遵照实施。Q.6.4.1消毒供应中心（CSSD）的管理Q.7:Q.7:药药事事管管理理药事管理：医院使用的药品要高效地组织管理以满

18、足病人的用药需求，遵守相关的法律法规，并且由取得相应执业资格的药师或者其他有资格的专业人士对药品管理进行指导和监督。Q.7.1建立处方适宜性审核与调配发药制度与程序。Q.7.1.1建立处方适宜性审核与调配发药制度与程序。Q.7.1.2医院要根据抗菌药物使用基本原则的要求，制订慎用抗菌药物的相关管理制度，并得到执行。Q.7.1.3医院有医嘱制度、处方制度对相应的日常医疗护理行为进行规范和指导。Q.7.2建立制度与程序追踪监测患者用药情况。Q.7.2.1医院要有一套机制来确保药物的配置与发放正确，即正确的药物剂量在正确的时间发给正确的病人（住院病人的药物要采用单剂量包装发放以减少用药差错）。医院要

19、明确规定，哪些人员有资格可以给病人使用药物。模块分组标准编号认证标准第 11 页Q.7.2.2用药安全与用药宣教；对病人的用药效果要进行监控，对用药差错；“幸免事件 near miss”报告和处理，医院要建立相应的管理制度和工作流程，并且得到执行。Q.7.3特殊药物管理Q.7.3.1医院制定并执行相应的制度，不断改进高警讯药品（高危药品）的安全管理。医院建立并执行相应的管理制度和业务流程，对高浓度电解质的安全使用进行管理。Q.7.3.2医院制定并实施相关的制度，来管理病人自备药品、自用药品。Q.7.4药品的储存应符合相关法律法规要求，储存的环境和条件适当并能确保安全，针对储存条件有特殊要求的药

20、品和营养品的储存，医院要根据要求，制定相应管理程序。Q.7.4.1医院有药品召回系统。Q.7.4.2医院的调配与发放要在安全、清洁的环境中进行。（例如，除抢救时外，其他所有的注射用药的配液都要在静脉配置中心进行）Q.8Q.8：病病人人安安全全病人安全Q.8.1确立查对制度、识别患者身份。Q.8.2确保紧急情况下，口头医嘱和检查结果的有效沟通。Q.8.3医院建立并执行相关的制度和流程，进行进入手术室时确、术前暂停核对和术后清点核对（signin,time out,sign out）。Q.8.4执行手卫生规范，落实院感控制的基本要求。Q.8.5临床“危急值”报告制度Q.8.6医院建立并执行相应的制

21、度和工作流程，来降低住院病人和门诊病人因跌倒/坠床而受到伤害的风险。Q.8.7按规定报告医疗安全（不良）事件，不瞒报漏报。Q.8.8根据参考指南和医院实际情况，建立医院应急代码系统，并且组织演练。S模块（服务与就医体验）共7节服务与病人就医体验模块：重点关注服务、病人的诊疗流程优化和病人就医体验。权重为20%模块分组标准编号认证标准第 12 页S.1S.1：病病人人服服务务病人服务体现出：同情关爱、团结协作、隐私保护、有效沟通、安全文化、优质服务和缺陷补救、成本效果准则。S.1.1医疗机构采取措施保护患者的财产免于失窃或丢失。S.1.2保护患者人身不受伤害来自其他患者、医务人员或院外人员。S.

22、1.3提供合适的食物与营养。S.1.4选择合适的转院交通工具。S.1.4.1医院的救护车在车况、车辆维护保养、驾驶等方面都要符合相关法律法规的要求。S.1.5病人及家属的健康教育S.2S.2：门门诊诊流流程程管管理理门诊服务管理S.2.1门诊流程管理：门诊流程的设计应以病人为中心，尽量减少病人的流动距离和地点，方便病人并确保安全。S.3S.3：住住院院、转转科科、转转院院流流程程管管理理住院、转科、转院流程管理S.3.1完善住院、转科、转院、出院管理制度和工作标准。S.3.2转科、转院交接时患者病历与相关信息传递及时，呈现连续医疗服务不中断。S.4S.4：病病人人与与家家属属的的权权利利病人与

23、家属的权利S.4.1保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。S.4.2应向患者说明病情及治疗方案并获得其同意，说明内容有记录。最好有医疗费用预估。S.5S.5：来来访访接接待待管管理理来访接待S.5.1落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制。S.5.2医患纠纷的防范和处理S.6S.6：就就诊诊环环境境管管理理就诊环境管理S模块（服务与就医体验）共7节模块分组标准编号认证标准第 13 页S.6.1就诊区有明显易懂的标识。为患者提供接待、导医服务。S.6.2就诊环境清洁、舒适。有保护患者隐私设施和管理措施。S.6.3无烟医院建设。S.6.4为不同服务需求的病人提供服务设施多样性选择。S.7

24、S.7：病病人人满满意意度度管管理理病人满意度管理S.7.1医院定期自评，收集院内、外病人对就医体验的意见和建议F模块（财务与控费）共9节财务与控费模块：重点关注医院财务在财务决策与管理、医院战略决策辅助、成本核算与医院预算管理、医疗费用控制、医院诚信服务等。权重为10%F.1F.1：经经营营环环境境分分析析与与战战略略决决策策本节要求医院依据事实和客观现状进行自我分析，写成简要医院经营环境分析报告。F.1.1外部经营环境分析F.1.2内部经营环境分析F.1.3医院行业竞争地位分析F.2F.2：财财务务制制度度健健全全财务制度健全F.2.1执行相关法律法规，财务管理制度健全。F.2.2财务机构

25、设置合理，人员资质符合规定，有明确的岗位职责。F.3F.3：财财务务决决策策规规范范财务决策规范F.3.1有规范的经济活动决策机制。F.3.2有内部审计制度，账目真实可靠。F.4F.4：成成本本核核算算与与管管理理成本核算与管理F.4.1降低运行成本，提高运营效率。F.4.2税务管理F.5F.5：资资产产与与负负债债管管理理资产与负债管理模块分组标准编号认证标准第 14 页F.5.1资产管理规范，固定资产的管理有相关的管理制度和工作流程。F.6F.6：价价格格管管理理价格管理F.6.1建立收费监管措施与复核制度。F.6.2建立计算机数据库，确保计算机价格信息真实、准确。F.6.3建立价格投诉机

26、制、及时纠正不规范收费行为。F.7F.7：社社会会医医疗疗保保险险管管理理社会医疗保险管理F.7.1公示医保收费标准和支付项目。F.7.2与医保部门保持有效沟通F.8F.8：商商业业医医疗疗保保险险管管理理商业医疗保险管理F.8.1告知参保人所享受的健康险服务范围、支付项目及收费标准。F.8.2与商业医疗保险公司保持有效沟通。F.9F.9：医医院院诚诚信信管管理理医院诚信管理数据监测共4节数据监测05DM05DM .1.1：医医院院运运行行数数据据监监测测医院运行数据监测05DM.1.1资源配置05DM.1.2工作负荷05DM.1.3工作效率05DM.1.4患者负担05DM.1.5全院总收入（

27、医疗收入、药品收入）05DM.1.6资产运营05DM05DM .2.2：医医疗疗质质量量与与患患者者安安全全数数据据监监测测医疗质量与患者安全数据监测05DM.2.1治疗质量05DM.2.2住院重点疾病（住院重点疾病为本院住院量最大的前5种疾病）模块分组标准编号认证标准第 15 页05DM.2.3住院重点手术（住院重点手术为本院住院手术量最大的前5种手术）05DM.2.4并发症与患者安全05DM05DM .3.3：院院感感控控制制质质量量数数据据监监测测院感控制质量数据监测（全院，包含ICU病房）05DM05DM .4.4：ICUICU质质量量数数据据监监测测ICU质量数据监测（备选）本条款仅适用于开设有ICU病房的医院，重点监测医院ICU质量与患者安全模块分组标准编号认证标准第 16 页