《医疗质量安全核心制度》之二三级查房制度Word文档下载推荐.docx

1、1医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三 个不同级别的医师可以包括 但不限于主任医师或副主任医师一主治 医师一住院医师。2遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非 工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查 房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前 和术后24小时内查房。5医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保 护隐私、加强沟通、规范流程。6开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。1、何谓査房？答：查房是

2、指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、 分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会 信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。2、 何谓患者评估？由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指 南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭和社 会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划并实施规范的同质化 服务。查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此形式。3、 医疗机构如何制定“患者评估管理制度和流程？医疗机构应制定患者评估管理制度和流程，包括评估项目、评

3、估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，且规定 由医疗管理、护理管理等部门监管患者评估工作。患者评估的重点范围至少应包含住院患者评估、手术前评估、麻醉风 险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术 后评估、出院如评估等。患者评估内容可以各不相同，可能需要由一位或多位有资格人员完 成，也可能在不同的时间点完成，但所有的评估结果都必须在患者诊 疗过程中完成。诊疗措施需要评估结果来决策时，该评估应当在诊疗 措施实施前完成。4、 何人可为患者提供评估服务？由执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生 技术人员实施对患者的评估工作。执行患者评估工作的应是在本机构

4、注册的执业医师和注册护士，或是 经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员。医疗机构对具备资质的医 师、护士及相关专业的卫生技术人员进行评估标准与内容、时限要求、 记录文件格式等内容的培训与教育。患者评估和再评估是一个医疗质量管理的重点过程，它要求评估者受 过专业教育、训练，具有专门的知识和技能。因此，对进行各种评估 的人员的资格要求和职责必须以书面形式加以规定。特别要对进行急诊患者评估的人员资格进行明确规定。每一个专科必 须在执业范围、相关的法律法规或要求的资格证书规定的范围内进行 患者评估。5、如何使用患者评估的结果，指导医师的诊疗活动？医务人员应当及时对患者进行初次评估与再评估活动，明确患 者

5、的医疗和护理服务需求，评估结果记入住院病历中。患者评估资料供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士 合理使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，使 用过程中应注意保护患者隐私。为了尽快给予患者正确治疗，首次患者评估必须尽快完成。医疗机构 应规定各科完成患者评估的时间框架，尤其是医疗和护理评估。6、如何确立患者评估的时间框架? 答：患者评估的时间框架取决于许多因素，包括-医疗机构为患者提 供的服务类型、治疗的复杂程度、持续时间及治疗过程中的病情动态 变化。医疗机构可以对不同的部门和服务规定不同的患者评估时间框 架。参与患者服务的相关人员能及时获得这些评估信息。至少包括但

6、 不限于以下内容。（2）在紧急情况下，患者的初次医疗和护理评估可能仅限于对患者显而 易见的需求和状况的评估。当紧急手术前没有时间为急诊手术患者记 录完整的病史和体检时，在病历中必须有一个包含术前诊断的简要病 情记录。（2）初次医疗和护理评估结果在患者入院后24小时内或根据病情在更 短的时间内完成，应明确患者最紧急或重要的治疗需求。根据急诊科患者需求和病情初次评估决定患者去向，包括回家休 养、留观、收入住院、转院。（4）在麻醉或手术、介入治疗前应完成相关评估记录。对急、危重症的评估。患者应及时完成是否应进人重症医学科诊疗。（6）诊疗过程中应及时对患者进行再评估，以判断患者对治疗的反应, 适时调整

7、医疗、护理方案，或根据评估结果确定出院或转院。（7）住院时间一个月以上或明显超过本科室平均住院天数的患者，应每 月或及时进行一次再评估。（8）患者评估结果应记录在住院病历中。7、如何理解三级查房？三级查房，重在表明对于每一位住院患者都必须有三种不同级 别的医师开展查房活动。医疗机构应当根据本机构医师队伍和管理体 制建立本机构的三级查房和相应的诊疗体系。所谓三种级别，即分别 具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医师，包括但不限于科 主任/主任医师（副主任医师）一主治医师一住院医师。8、为什么要实行科主任领导下的三级查房？医疗质量管理办法规定科室主任是科室医疗质量安全的第一 责任人，所有本科室

8、的诊疗活动应是在科主任领导下完成，实行分级 分层管理。科主任根据科室/病区床位、工作量、医师的专业资质层次和能力等 要素可组建若干个医疗团队（或称主诊医师制、医疗组长制、主任医 师制等），指定医疗团队的负责人（含医疗组长、主诊医师和带组的主 任医师等），中间级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力 等因素选拔和认定，报医疗管理部门审核和相关委员会批准并定期调 整。医疗团队的负责人应对木组经治患者的诊疗活动承担责任；为确保医 疗质量与安全，医疗管理部门应对各级各类人员有明确的岗位职责与 技能要求。医疗团队的组织模式可以多样化，应根据木机构的功能任务、专业设 置、医疗资源分布以及科研教学需求等

9、要素，确立适合于木医疗机构 运行需要的三级查房和诊疗责任体系，应采用木机构官方文件形式了 以公布，医疗管理部门应履行监管责任。9、 科室人力资源不足，如何实施三级查房？医疗机构应当根据木机构医疗服务能力提供的实际情况，结合 当地患者的医疗需求合理设置临床科室，积极配置相关科室必需的人 力资源。对不能满足每一位住院患者必须有三个不同级别的医师进行诊疗管 理的专业部门/科室，医疗机构可采用专业类别相同或相近的专业部 门/科室合并运行，或实行大外科、大内科管理体制开展医疗活动。 确无法满足要求的，应当停止提供相关住院诊疗服务。10、 如何理解各级医师的医疗决策和实施权限？医疗行为权限分为两种：医疗决

10、策权限和医疗实施权限。医疗决策权限是指医师或医疗团队根据患者评估和医疗机构、医疗团 队或医师个人的诊治能力制定患者个性化的诊疗方案，一般情况下， 对于门、急诊患者，限于具备独立承担责任能力的门、急诊医师；对 于住院患者，限于科主任、医疗团队负责人或医疗管理部门指定的医 师。医疗决策权限的具体内容在不同医疗场所可有不同，但以保证医 疗质量与安全为目标，由医疗机构和所在专科共同制定。医疗实施权限是指患者的诊疗方案制定后，逐项予以实施的权限，每 一位医师应当根据其个人能力经医疗机构授权后方可拥有相应权限。 医疗行为的医疗决策权限包括但不限于诊疗方案的制定与确认，特别 是手术（含介入、内镜下手术）、麻

11、醉等高风险操作的决策权；医疗行 为的实施权限包括但不限于处方权、特殊药品处方权、会诊权、手术 （含介入、内镜下手术）、麻醉等高风险操作的实施权等，部分实施权 限与决策权限是重叠的。医疗机构应重视对本机构各级医师医疗决策和实施权限的评价与授 予工作，有本医疗机构发布的工作制度与实施管理文件，根据医疗机 构功能定位、医疗技术复杂性和医师个人能力不同，通过相关的组织 与评估流程，对不同的医师授予不同的医疗行为的决策权限和实施权 限，记入个人技术档案，相关信息在医疗机构内部予以公布。医疗机构应对各级医师的医疗决策权限和实施权限开展定期及不定 期的评估，并根据评估结果进行动态调整。11如何理解查房周期？

12、所有患者必须有三个不同级别的医师来实施查房等诊疗管理， 医疗机构应当严格明确查房周期，不能少于要点规定的要求。作 为住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接 受查房1次。作为医师，可以一个医师完成查房，也可以几个医师 共同查房。具备最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少 查房3次。12、为什么要设置不同级别医师查房周期?患者住院期间，限于病情的个体性和诊疗措施的落实，不可避 免地出现病情的变化甚至恶化，定期或根据病情不定期查房是随时、 及时了解患者病情变化的基本措施，同时，医师的个人专业知识及行 为倾向也难以避免存在病情观察遗漏或片面等情况，多人、多次查房 是尽

13、量避免这类情况发生的重要手段。13、 是否每次查房都需要记录？查房过程或结果，原则上应当在当天的病历记录中有所体现， 病情稳定时可以每23天合并记录一次，除了上级医师履行管理职 责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记（先前的病程记录 记录在后发生的病程记录之后）和随意补记（抢救记录除外），病情不稳 定时应随时记录。医嘱作为病历的一部分也可以体现诊疗行为的可追 溯性，但重要的医嘱（如抢救患者、主要诊疗措施、与诊疗规范不一 致的医嘱）应当在病程记录中说明其合理性和必要性。14、 查房行为规范包括哪些？医疗机构应当明确木机构的查房行为规范，包括但不限于以下 几项。（1）上级医师查房一般有下级医

14、师陪同。查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果。首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。医师要仪容端正、衣着整齐。查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。15、 尊重患者包括哪些内容？包括但不限于以下几项。尊重患者的知情权和隐私权。（2）尊重患者的诊疗选择权,主动提供替代方案并陈述优缺点供患者或 其法定代理人选择时参考。（3）不得有侮辱、歧视性语言。（4）在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活动，以保护患 者的尊严。16、 如何保护患者隐私？检查患者身体时应当适当遮挡，避免无关人员窥视，不可在公 开场合谈论患者相关信息。患者病情、治疗及预后等情况应与其木人或其法定代

15、理人沟通，并予 以说明，不得向其他无关人员泄漏。17、 有条件的医疗机构如何开展护理查房？护理查房是指不同级别的护理人员运用护理程序开展患者评估, 提出护理解决方案的护理活动，以保证患者照护过程中的质量和安 全，进行护理工作协调，提高护理工作效率，及时了解国内外专科护 理发展新动态。护理主管部门应当根据本机构的护理队伍及能力对本机构的护理查 房体系（含级别和架构、人员资质等）予以确认，并明确各级护理查 房内容和期限。医疗机构应积极推动护士、医师或/和药师等人员联合查房，更加有 利于患者诊疗决策的全而性、综合性，以及促进团队沟通和体现集体 合作精神。18.有条件的医疗机构如何开展药师查房？临床药师通过参加医师查房或单独查房，了解患者病情及治疗 情况，参与临床医师的药物治疗方案的制定、执行和修改，为患者提 供用药教育、用药咨询等药学监护服务，为医疗团队提供药学技术支 持，其目的是促进合理用药，减少药物治疗风险。药师查房主要针对重点患者（例如，多病多药、脏器功能不全、术前 术后、药物治疗毒副作用较大、对己有药物疗效不佳的危重患者、应 长期用药但依从性不佳等）进行，全面监护药物疗效及不良反应。医疗机构应积极推动药师、医师和护士等人员联合查房，更加有利于 促进团队沟通和体现集体合作精神。