高血压性脑出血护理常规.docx

1、高血压性脑出血护理常规 高血压性脑出血护理常规护理问题/关键点1颅内压增高 2 肢体瘫痪 3语言障碍 4脑神经损伤 再出血 6呼吸道管理 7气管切开护理 8 康复 9其它并发症护理 10教育需求初始评估1. 基础的生命体征、疼痛2. 基础的神经系统体征: 意识（GCS）、瞳孔、运动、语言、脑神经、感觉、反射3. CT或MRI的结果，CBC、出凝血功能检验报告。4. 过去史：高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等5. 服药情况：有无服用降压药、抗凝药，所用药物的种类、用法、时间等6. 病程及此次发病的诱因：有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、用力排便等持续评估1 生命体征2 神经系统症状及

2、体征：意识、瞳孔、肌力、肌张力、言语、感觉等3 营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况4 患者及家属对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧5 家庭支持情况6 病情及主要症状：主要取决于出血的部位和出血量6.1 壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。壳核出血可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，病灶在主侧半球时有失语、偏侧忽视。大量出血可有意识改变、脑疝等表现。6.2 丘脑出血时对侧轻偏瘫，深浅感觉同时障碍。可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落，还会有言语、智能方面的改变。6.3 脑桥出血：临床表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、吞咽障碍、一侧面部发麻、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等症状。出血量

3、大时，患者很快进入昏迷，出现双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、呼吸困难、有去大脑强直发作、中枢性高热、呕吐咖啡色胃内容物等临床表现，提示病情危急。6.4 小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛。出血量不大时出现小脑症状，如病变侧共济失调，眼球震颤，构音障碍和吟诗样语言，无偏瘫。出血量增加时意识逐渐模糊或昏迷，呼吸不规则，最后枕骨大孔疝死亡。6.5 脑叶出血：表现为头痛、呕吐等，癫痫发作较其它部位出血常见，而昏迷较少见；根据累及的脑叶不同，出现局灶性定位症状。如额叶出血可有偏瘫、Broca失语（能理解、发音，但言语产生困难或不能）等；颞叶出血可有Wernicke失语（听力正常

4、，但不能理解他人和自己的言语）、精神症状；枕叶出血则有视野缺损等。6.6 脑室出血：出血量少时，表现为突发头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺失症状，血性CSF。出血量大者，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，病理反射阳性，常出现下丘脑受损症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、呼吸不规则等，预后差，大多迅速死亡。7 实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、PT、APTT、CSF等。8 特殊检查结果：头颅CT或CTA、MRI、MRA、DSA等。9 用药情况，药物的作用及副作用。10 康复的介入及效果。干预措施 本病的基本治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻

5、血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。1. 体位与活动 根据病情决定活动方式。11早期安静卧床休息，尽量减少搬动。12保持病房安静，减少探视，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。13病情允许时抬高床头15-30，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。1 4加强安全护理：意识障碍、肌力下降、年老体弱等患者，嘱家人24小时陪护并 做好交接班工作；对烦躁不安或有精神症状者，根据医嘱给予镇静或减轻精神症状的药物，必要时使用约束具；防止坠床、跌倒、烫伤及拔管等意外发生。2. 饮食2.1清醒患者给予高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，易消化的食物。2.2昏迷或吞咽障碍患者留置胃管，给予肠内营养

6、。2.3保持大便通畅，3天无大便患者可用轻泻剂，忌高压大剂量灌肠。3心理护理3.1合理安排病房，为患者创造合适的治疗、康复环境（尽量避免偏瘫侧肢体靠墙）。3.2 向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归等，消除顾虑。3.3 帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。4. 药物管理4.1正确使用脱水药物：用药期间注意观察进出量是否平衡，有无脱水、低血钾等水、电解质紊乱情况；定时监测电解质，肝肾功能等。4.2正确使用降压药物，监测血压；血压过高时，容易增加再出血的危险性，血压过低时，易造成脑灌注压不足，预后差。目前国际公认可接受的血压上限是180/105mmHg。收缩压低于90mmHg, 应补充血容量，必

7、要时谨慎使用升压药。5. 监测生命体征：注意血压、脉搏、呼吸、体温、头痛的变化。6. 遵医嘱监测神经系统体征：意识（GCS）、瞳孔、肌力、语言、反射。7. 呼吸道管理7.1不推荐常规吸氧，但有下列情况：如脉搏氧饱和度低于95%、意识障碍、呼吸困难、胸闷等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩吸氧。7.2协助翻身、拍背（无禁忌时），鼓励有效的咳嗽咳痰。7.3对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引装置，及时吸痰，必要时行气管切开术。8气管切开护理 见气管切开护理常规。9. 对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理。禁止使用吗啡、哌替啶。10.

8、 指导患者避免做使颅内压增高的动作：如用力咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便等。11. 加强基础护理11.1眼睛护理：眼睑闭合不全的患者，可引起角膜损伤，可使用眼药水滴眼或眼膏涂于眼部，再用无菌纱布覆盖。11.2口腔护理：对于张口呼吸者，可用生理盐水纱布覆盖口鼻以湿润吸入空气，并及时清除口腔内分泌物。面瘫患者在做好口腔护理的同时，关注患者心理感受。嘱患者进食要缓慢，避免用力咀嚼，面部受凉。11.3导尿管护理：尿失禁者，留置导尿管，定时夹放，做好会阴护理。必要时根据医嘱予膀胱冲洗。11.4皮肤护理：Braden Scale评分12分的患者使用气垫床；卧床患者每2小时协助翻身一次，检查受压部位皮肤。保持

9、床单位平整和干燥。12加强康复功能锻炼 对于肌力下降、失语、吞咽困难等患者，在病情许可的情况下，尽早请康复科会诊，进行康复功能锻炼（神经损伤在最初3个月内进行康复效果最明显）。13. 并发症的观察及处理13.1 脑水肿：脑出血后48小时脑水肿达高峰，维持3-5天或更长。脑水肿可使颅内压增高，和导致脑疝，是脑出血主要死因。内科采用20甘露醇、速尿、甘油果糖等脱水降颅压。病情加重者，做好术前准备，行外科手术治疗。详见神经外科颅内压增高护理常规。13.2 中枢性高热：主要由于丘脑下部散热中枢受损所致，表现体温迅速上升，出现39-40高热。解热镇痛剂无效，物理降温有效。13.3水、电解质紊乱：由于神经

10、内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热等原因，尤其应用脱水剂治疗时，可出现低钾血症、低钠血症和高钠血症等，应及时处理。关注进出量、电解质化验结果，注意正确补钾、补钠，低钠血症患者补钠速度不能过快。13.4 吞咽困难：给予饮食前，可先作做饮水试验（医生操作），评估患者是否存在吞咽困难、误吸的危险。中重度吞咽困难患者，给予插胃管鼻饲营养液；需长期鼻饲者（超过4周），应考虑经皮胃造瘘。13.5应激性溃疡：患者出现呕吐咖啡色胃内容物，呃逆，腹胀，黑便等情况，应立即报告医生。根据医嘱予禁食、胃肠减压、补液、使用抑制胃酸分泌，保护胃粘膜等药物。13.6 感染：加强基础护理，预防肺部感染及泌

11、尿系统感染。13.7 其它并发症有：下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、心肌梗塞、癫痫等。教育1树立战胜疾病的信心。有规律生活，保持情绪稳定、睡眠良好。2注意天气变化，及时增减衣服，防止受凉及病情变化。3. 戒烟限酒，低盐低脂饮食，多进食富含维生素、纤维素的食物，如新鲜蔬菜、水果。保持大便通畅。4防止误吸，引起窒息肺部感染。具体见吸入性肺炎的预防宣教。5存在偏瘫、面瘫，吞咽困难等情况，坚持康复功能锻炼。6病情允许后，鼓励患者适当运动。每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气促、乏力等症状为宜。加强安全意识：防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。7宣教正确服用药物（名称、剂量、作用、用法和副作用）。根据医

12、嘱调整药物，不要自行停药、增减药量。8定期监测血压。最好家庭备有血压计，学会正确测量血压、记录血压。将血压控制在较理想范围内。9重视其他相关疾病的控制和治疗，如糖尿病、高血脂、肾病、心脏病、肥胖等。10定期门诊复查：CT或MRI、血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危险因素，防止卒中再发。11. 指导患者及家属，如出现病情变化，及时来医院就诊。三 蛛网膜下腔出血（SAH）护理常规护理问题/关键点1头痛 2发热 3 意识障碍 4 颅内压增高 5 脑疝 6 癫痫 7再出血 8 脑血管痉挛 9便秘 10 睡眠障碍 11精神症状 12教育需求 初始评估1基础生命体征2神志、瞳孔、

13、肌力，有无头痛、呕吐等3有针对性地采集病史和体检即刻处理1绝对卧床休息，床头抬高15-30。保持安静，避免情绪激动、用力排便、咳嗽、喷嚏等。2建立静脉通路。3遵医嘱予降压药、脱水剂、钙通道拮抗剂、抗纤溶药等治疗。4有精神症状、烦躁不安者，床栏拉起，防止坠床。必要时根据医嘱予止痛镇静药。 持续评估1了解起病形式，有无诱因和伴随症状2头痛的评估：头痛的部位、性质、持续时间、缓解方式，有无诱因及其他伴随症状如大汗、恶心、喷射性呕吐等3神经功能受损症状及体征：有无脑膜刺激征、偏瘫、失语、感觉障碍、复视、精神症状及癫痫发作等4了解既往病史、用药和手术史：如有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、冠心

14、病、糖尿病、血液病、颅内肿瘤等，是否有抗凝治疗史5血液化验结果：CBC、PT、APTT、CX7、免疫全套等，注意有无低血钠、低血钾6脑脊液检查结果：均匀血性CSF7头颅CT平扫：怀疑SAH时，首选CT检查8DSA：明确病因的金标准，检查时机为出血3天内和2-3周后9其它检查：MRA、TCD（经颅多普勒）10患者的心理状态：有无恐惧、紧张、焦虑等11经济情况、家庭、社会支持12药物作用和副作用干预措施1头痛的护理1.1绝对卧床4-6周，尽量减少搬动，需要移动患者时，应轻轻抬起头部，呈水平位，防止震动头部。 1.2 强痛定、散利痛等止痛药止痛。1.3 按医嘱予降压、脱水、抗纤溶、防治血管痉挛等治疗

15、。1.4 患者疼痛缓解后，与其一起讨论疼痛的原因和诱因，总结防治的方法，避免情绪激动，保持心态平和。2心理支持 2.1 保持环境安静、舒适，减少声光刺激，尽量减少打扰，必要时使用镇静药。2.2 关心患者，及时、耐心地告知病情，消除恐惧、不安等不良心理。2.3 积极采取止痛措施，有效缓解头痛。3发热者，及时采取降温措施，观察降温效果。4做好术前准备和指导 手术治疗或介入治疗。5常用药物使用注意事项5.1 尽可能留置中心静脉。5.2 使用甘露醇脱水治疗时，需快速静脉滴入，防治药液外渗，关注尿量及电解质。5.3 尼莫同微泵维持，经外周静脉通路时，与生理盐水一路同进，防止静脉炎发生。注意监测血压。6并

16、发症的观察及护理6.1 观察神志、瞳孔、生命体征、头痛情况、肢体活动、电解质等。6.2 常见并发症包括再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫、低钠血症。6.2.1再出血是SAH主要的急性并发症。发病后24小时内再出血风险最大，以后4周内再出血的风险均较高。病情稳定后突发剧烈头痛呕吐抽搐、意识障碍加深、昏迷、原有症状体征加重或重新出现。复查CT显示原有出血量增加，腰穿脑脊液含血量增多6.2.2脑血管痉挛可引起昏睡、局灶性神经系统体征，通常在出血2-3天后出现，5-14天左右达高峰。经颅多普勒或脑血管造影可确诊。6.2.3脑积水：多发生于出血后1周内。轻者嗜睡精神运动迟缓，重者出现头痛、呕吐、意识障碍等

17、。 6.2.4 抢救设备及药物处于备用状态。教育1饮食指导 饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质，多吃新鲜水果和蔬菜，忌辛辣食物，不喝咖啡、浓茶，戒烟酒。2保持大便通畅，养成定时排便的习惯。必要时可使用缓泻剂、开塞露。3保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量。4保持良好心态，避免情绪激动、剧烈运动及重体力劳动。5如确诊为动脉瘤或脑血管畸形，指导患者尽早手术。6女性患者一到两年内避免妊娠和分娩。食，忌烟酒。4. 加强锻炼，增强体质。5. 注意药物作用及副作用。6. 积极进行病因的治疗。十五 颅内压增高护理常规护理问题/关键点1.头痛 2.恶心呕吐 3.脑疝 4.腰椎穿刺 5.脱水药物 6.教育需求初

18、始评估1基础生命体征、疼痛2基础神经体征: 意识（GCS）、瞳孔、运动、反射3头颅CT或MRI结果4引起颅内压增高的病因：脑水肿、脑积水、肿瘤、出血、脓肿、颅脑外伤等原因5既往史：高血压、冠心病6呼吸道评估特别应注意有无舌根后坠,气道梗阻7进食情况、评估有无恶心呕吐；关注营养状况8排泄系统：大便是否规律、有无便秘；小便有无失禁或潴留9皮肤黏膜情况：特别是外伤患者持续评估1生命体征改变：血压升高、脉搏缓慢、呼吸减慢或不规则（Cushing三联征）2神经系统2.1 意识改变：由于脑干功能受损，网状结构上行激活系统受累，患者的意识由清醒转为混乱或嗜睡时，应高度警惕；一般早期可出现烦躁不安、注意力涣散

19、，继而出现反应迟钝或消失等意识障碍2.2 瞳孔改变：如两侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反应差或出现分离现象，常提示脑干损伤；如一侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失，甚至眼球固定，提示病情危重2.3 肢体活动：常表现为一侧肢体进行性活动障碍3胃肠道功能：了解进食情况，大便是否通畅4患者对疾病的认识程度5家庭支持情况：家属对患者的关心程度、经济情况：6心理状态：有无焦虑、恐惧7主要症状/体征7.1 头痛：性质多为持续性胀痛、跳痛，可阵发性加剧；时间为清晨或下半夜疼痛明显；在用力咳嗽、排便或较久屈颈、弯腰时均可使头痛加重7.2 呕吐：常发生于清晨或头痛剧烈时，多与饮食无关，呈喷射性7.3 视神经乳头水肿：

20、早期表现为视网膜静脉搏动消失、增粗，视物模糊；晚期为视乳头隆起，静脉迂曲，视乳头周围出血7.4 单侧或双侧展神经麻痹：可以出现复视7.5 注意其它伴随症状：可出现头皮静脉怒张8. 特殊检查：腰椎穿刺结果9. 实验室检查：CBC、肝肾功能、电解质、PTAPTT、脑脊液生化常规等10. 用药情况，药物的作用及副作用干预措施 本病的处理原则是采取各种方法降低颅内压，维持有效的脑组织灌注量，改善和纠正脑缺血缺氧症状，防止脑疝的发生。1保持呼吸道通畅，充分给氧，改善脑缺氧。2体位/活动2.1 保持病室安静，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。2.2 卧床休息为主，适当活动，避免碰撞和剧烈活动。2.3

21、 卧位时注意头颈不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。2.4 病情允许时需抬高床头15-30，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。3避免做使胸内压和腹压上升的动作：如屏气、咳嗽、打喷嚏、用力排便等。4饮食 以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物为主；避免大量饮水。对于有吞咽困难者，需防止进食时误入气管；必要时管饲。5. 保持大便通畅 便秘者可用缓泻剂或开塞露辅助通便，切忌高压大量灌肠。6控制液体摄入量 不宜过量、快速补液。7保证脱水药物正确使用7.1 高渗性脱水剂（20%甘露醇、10%甘油果糖）；利尿性脱水剂（速尿）。7.2 20%甘露醇：作用快，用药后10-15分钟起效，维持4-

22、6小时；250ml需在20-30分钟内静脉快速滴入或加压静脉推注；大剂量应用对肾功能可有损害，定时监测肾功能。7.3 10%甘油果糖降低颅内压作用起效较缓，持续时间较长；250ml需要1.5-2小时静脉输注；一般无不良反应，如输注速度过快可出现溶血现象。7.4 颅内压增高明显者：可能会将20%甘露醇与10%甘油果糖或速尿联合使用，注意使用时应相互交替使用。7.5 用药期间注意进出量是否平衡。7.6 定时监测电解质，注意有无水、电解质紊乱。8对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理；禁止使用吗啡、哌替啶。9心理护理 保持良好的心态正确对待疾病。10. 并发症的观

23、察与处理10.1 脑水肿：患者表现为头痛、恶心、呕吐，视神经乳头水肿。10.2 肺水肿：可以出现气急、呼吸困难、缺氧状况等；给以吸氧，防止肺部感染，必要时气管切开。10.3 消化道出血：患者若出现呕吐咖啡色胃内容物，伴呃逆，腹胀，黑便等情况，应立即报告医生，及时处理。禁食，胃肠减压，使用药物抑制胃酸分泌、保护胃粘膜等。10.4 脑疝10.4.1 小脑幕切迹疝：幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下；其主要临床表现为：10.4.1.1 颅内压增高的症状：症状加剧，并常伴有烦躁不安。10.4.1.2 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。10.4.1

24、.3 瞳孔改变：初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失。10.4.1.4 运动障碍：表现为病变对侧肢体自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直。10.4.1.5 生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41以上，也可低至35以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。10.4.2 枕骨大孔

25、疝：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内；其主要临床表现为：10.4.2.1 颅内压增高的症状：剧烈头痛，反复呕吐。10.4.2.2 意识改变：意识改变出现较晚。10.4.2.3 瞳孔改变：无明显变化。10.4.2.4 运动障碍：颈项强直、疼痛。10.4.2.5 生命体征紊乱：呼吸最早出现变化，呼吸骤停发生较早。10.4.3 脑疝的处理10.4.3.1 正确评估患者生命体征和神经体征，立即通知主管医生。10.4.3.2 紧急处理：快速打开静脉通道，立即给予20%甘露醇250ML静脉快速滴注，同时需保持呼吸道通畅，并给予心电监护。10.4.3.3 确认有效医嘱并执行：紧急护送行CT检查；完善术

26、前检查，理全发，备血，做好药物过敏试验，准备好术前、术中用药。10.4.3.4 监测：神经系统、生命体征、SPO2、尿量等。10.4.3.5 保持舒适：避免颅内压增高的各种诱因。教育1宣教如何观察各种颅内压增高症状：头痛、恶心、呕吐等，教会患者及家属分辨脑疝的先兆症状和避免诱发因素。2鼓励患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜。3加强营养，多摄入高蛋白，富含维生素、纤维素，易消化的食物。4树立恢复疾病的信心，避免因精神因素而引起疾病的变化。5宣教正确服用药物（药物名称、剂量、作用、用法、副作用），切忌自行停药。如停药和减量，需根据医嘱执行。6定期门诊随访：定期做C

27、T或MRI检查等，了解病情变化十七 颅脑损伤护理常规相关知识颅脑损伤包括头皮损伤，颅骨骨折，脑震荡，脑挫裂伤，原发性脑干损伤，硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿等。护理问题/关键点1.颅内压增高 2.呼吸道管理 3.营养摄入不足 4.肢体功能障碍 5.躁动 6.感染 7.脑脊液漏 8. 安全护理 9.并发症 10.教育需求初始评估1基础生命体征、疼痛2神经系统：GCS，瞳孔，运动、反射3头颅CT或MRI结果4引起颅脑损伤的病因5进食情况：评估有无恶心呕吐6排泄系统：大小便有无失禁7皮肤黏膜情况：特别是外伤患者，关注皮肤损伤情况，有无脑脊液漏等持续评估1. 生命体征、高热、Cushing三联征等2

28、. 胃肠道功能：了解进食情况，排便型态及性状3. 患者对疾病的认识程度4. 支持系统：费用支付及家属对患者的关心程度5. 心理状态：有无焦虑、恐惧6. 主要症状/体征：取决于颅脑损伤的部位和程度6.1意识观察：是颅脑损伤中最敏感的指标，意识障碍的程度及变化趋向，对疾病的轻重、变化有提示作用；现采用GCS评分表来进行评估6.2瞳孔观察：应观察瞳孔的大小、形状、对光反应的灵敏度、两侧瞳孔是否对称。在观察过程中如果发现两侧瞳孔不等大，常提示病情发生变化6.3 肢体功能障碍：如大脑皮质受刺激时，可引起肢体抽搐；一侧大脑额颞叶挫裂伤可造成对侧肢体偏瘫，广泛性脑挫裂伤时可造成四肢瘫痪；内囊受损时可引起“三

29、偏”症状：对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍6.4颅内压增高症状：头痛，恶心、呕吐，视神经乳头水肿等，应警惕脑疝的发生6.5 躁动：是颅脑损伤早期常见的临床表现，常见于额叶挫裂伤、脑内血肿和脑肿胀所致的颅内压增高状态；呼吸道阻塞的缺氧；疼痛；尿潴留引起膀胱过度充盈；瘫痪肢体受压及冷、热、痛、痒等6.6气道阻塞：主要由意识障碍、呼吸中枢受损等导致舌根后坠或痰液堵塞引起6.7肺部感染：颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，咳嗽和吞咽功能减退，呼吸道分泌物不能主动排出，口、鼻分泌物，血液，脑脊液及呕吐物易吸入肺6.8 营养摄入不足：颅脑损伤可导致吞咽、消化及吸收功能障碍，还可由于创伤修复、高热及感染等使机体

30、消耗增加，造成营养不良6.9 皮肤：观察伤口及皮损处愈合情况，有无红肿热痛及渗出；有无脑脊液漏等；有无压疮发生6.10水及电解质代谢紊乱：损伤脑垂体或及下丘脑可引起水电解质代谢紊乱，另外摄入不足、腹泻、大量出汗、过度脱水等可均可引起水电解质紊乱6.11 合并其它脏器损伤的症状和体征：如骨折、内脏损伤出血等7实验室检查：CBC、肝肾功能、电解质、PTAPTT、脑脊液生化常规等8各种特殊检查：心电图、CXR、头颅CT或腰椎穿刺9用药情况，药物的作用及副作用干预措施1体位/活动1.1 保持病室安静，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。1.2 卧床休息为主，适当活动，避免碰撞和剧烈活动；卧位时注意

31、头颈不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。1.3 有脑脊液漏者应绝对卧床休息。1.4 病情允许时需抬高床头15-30，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。2. 饮食2.1 清醒患者以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物为主。2.2 对于昏迷或吞咽困难者，需防止进食时误入气管，根据病情选择留置胃管、鼻肠管或胃造瘘管，给予肠内营养支持，按肠内营养护理常规进行护理。2.3 管饲期间应关注有无返流、误吸，恶心、呕吐、腹泻或便秘、胃储留，水、电解质紊乱等情况，及时给予对症处理。2.4 如果胃肠道功能障碍者，给予肠外营养。3. 呼吸道管理3.1监测氧饱和度,ABG。3.2 吸氧：根据病情给予鼻导管或面罩吸氧。3.