3511患者病情评估管理制度操作规范和程序.docx

1、3511患者病情评估管理制度操作规范和程序 患者病情评估管理制度 （附：住院病人风险评估表） 一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。 二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节，为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。 三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。 五、患者评估的内容见 住院病人风险评估表 ，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。

2、六、住院医生必须在8 小时内完成对新入院患者的首次评估。 七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再 评估的频率：对重危、抢救患者、诊断 /治疗计划改变、出现药物 / 输血不良反应、患者是否能转院或出院，随时进行评估；对病情稳定的慢性患者至少 4-5 天进行评估。 患者病情评估操作规范与程序 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观 ，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。 一 、 明确规定对患者进行评估工作由

3、注册的职业医师和护士实 施。 二 、 科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、 时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 三 、 患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的 诊疗活动。 四 、 科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分 析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 五 、 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重 患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特 殊治疗前的评估、出院前评估。 六 、 医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照 患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观

4、察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患 者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知 患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 七 、 病人入院后， 主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病 情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 八 、 对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示 评估。病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 九 、 对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进行风险、 判断， 要求主管医师应对病人

5、按照相关风险评估内容逐项评估，病 程记录中予以记录，及时调整诊疗方案。 十 、 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采 取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 十 一 、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应 该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，给予必要的心理支援。 十 二 、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能 知晓或无法知晓的， 必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 所有告知的内容必须另立专页详细记录，并由患者本人或受 委托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结果必

6、须记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动，同时作为必要的法律依据。 附：住院病人风险评估表 科室床号 住院号 姓名性别年龄职业 民族 初步诊断 入院时间 一 第背入轮椅平车般步行 入院方式： 资 次入院料 病史采集、体检：经管医师值班医师进修医师 联络人 电话 与患者关系态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾病情简介： 过敏药物或食物：无有： 手基术外伤史：无有： 个人特殊嗜好：无有： 家本族遗传及传染病史：无有： 大小便：正常 异常： 意情识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其 它 自况主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其 它 体评格检查：T P R BP 体重 阳估性体征：无 有： 重要的辅助检查：无有：

7、特殊的阴性体征：无有： 心脑血管：无 有： 风 呼吸系统：无有：险 因 消化系统：无有：素 评 神经系统：无有：估 其他：无 有： 不良后果及预后： 其 患者及家属注意事项： 它 诊疗计划 :： 病重病危评估等级：一般处置结果： 收治转院 一级护理二级护理特级护理护理等级： 三级护理 收集资料时间提供资料者签名 评估医师签名主治医师签名 科主任签名 住院病人再评估表 科室床号姓名性别 年龄住院号 由普通病例转变成危重症病例：否是原因： 患者目前情况： 意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其 它 自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其 它 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无有：

8、 病特殊的阴性体征：无有： 情 变 化 时观察病情：及时不及时原因 评 估不及时危急值处理：及时原因 不正确调整治疗方案：正确理由 不及时上级医师查看病人：及时原因 执行医嘱：及时不及时原因 输血：及时不及时原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流： 及时 不及时 原因 病重 评估等级：一般病危 二级护理一级护理特级护理护理等级： 三级护理 科主任主治医师签名评估医师签名 签名评估时间 出院时患者情况： 昏迷嗜睡意识状态：清楚其烦躁 它 偏瘫全瘫自主能力：正常其截瘫 它 RBPT体格检查：P 体重 有：阳性体征：无 出 院 前 评重要的辅助检查：无有： 估 特殊的阴性体征：无有： 不符合出入院

9、诊断：符合 出院时疗效判断：痊愈 转院好转自动出院 死亡其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是 否原因 评估医师签名主治医师签名科主任 签名评估时间 病人病情评估流程 主管医师在患者入院后8 小时内对病人 做出正确诊断 制定治疗方案并记入病程 住院期间根据病情变化随时评估 主管医师将评估结果告知患者并签字 患者病情评估管理制度培训 时间：2012 年1月6日 点：医生办公室地 主持人：张满 参加人：陈华主治医师高春桃主治医师杜林燕主治医师 王沛君住院医师靳春燕住院医师 培训内容： 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观 ，科学的评估，医生能够做出详细

10、科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。 一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。 二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 三 、 患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的 诊疗活动。 四 、 科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分 析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 五 、 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患 者的病情评估、危重病人营养

11、评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。 六 、 医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照 患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗 的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患 者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知 患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 包括病主管医师应对病人全面情况进行评估，病人入院后，、 七 情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 八 、 对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示 评估。病人在入院经评估后，本

12、院不能治疗或治疗效果不能 肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并 做好必要的知情告知。 九 、 对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进行风险、 判断， 要求主管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估，病 程记录中予以记录，及时调整诊疗方案。 十 、 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采 取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 十 一 、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应 该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，给予必要的心理支援。 十 二 、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能 知晓或无法知晓的， 必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 所有告知的内容必须另立专页详细记录，并由患者本人或受 委托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结果必须记 录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动，同时作为必 要的法律依据。