中医电子病历模板.docx

1、中医电子病历模板首 次 病 程 记 录*年*月*日 *:*患者姓名，性别，年龄，以“口渴多饮3个月”为主诉，于*年*月*日*时*分由以“消渴”之诊断收入院。现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mm

2、Hg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。过敏史：无药物及食物过敏史。查 体：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗，苔白，脉沉细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音

3、。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率*次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。辅助检查：随机血糖：12.1mmol/L 心电图示：窦性心律，正常心电图中医辨病辩证依据：患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院，现症见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚

4、可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。症因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮，气虚运血无力而见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征。此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。 中医鉴别诊断：此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮，但后者多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。西医诊断依据：1、病史：既往“高血压病”病史近5年。2、症状：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多。3、查体：Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减

5、低，BMI：32.7kg/m2。4、辅助检查：随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。西医鉴别诊断：患者年老起病，病程较短，可应用口服药控制，无酮症酸中毒倾向，故可与1型糖尿病相鉴别。中医诊断：消渴 气阴两虚兼血瘀西医诊断：1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 2.3级高血压病 极高危诊疗计划：1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。2、完善相关检查。3、中医治则：益气养阴、活血化瘀 方 药：“六味地黄丸合生脉饮”加减。 黄芪15克 麦冬15克 丹皮15克 丹皮15克 熟地15克 茯苓15克 山药15克 泽泻15克 山茱萸15克 五味子10克上方日一剂水煎，早

6、晚两次温服。 上方日一剂水煎，早晚两次温服。4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，用药详见医嘱。5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。6、嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。7、向患者及家属交代病情及相关收费。住院医师：*年*月*日 *:* 责任主治医师查房记录患者姓名，性别性，年龄，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。血压:160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖1

7、2.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断:消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动；嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。根据患者的病史和查房结果，陈贵杰责任主治医师同意目前

8、对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚，气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别，二者都可见口渴多饮，但后者兼见颈前喉结旁结块肿大，故可资鉴别。2、此患者年老久病，建议予眼底、动脉血管超声检查。3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖，同时予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀类药物调脂、稳定斑块，做好心脑血管病的一级预防。责任主治医师：*年*月*日 *:*患者辅助检查回报：血常规示：白细胞 *109/L,红细胞 *1012/L；尿常规示：尿糖 ，尿蛋白 ，白细胞 ，尿隐血 ；生化示:葡萄糖 mmol/L，

9、胆固醇 mmol/L，甘油三脂 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L，尿素氮 ，肌酐 ummol/L，钾 mmol/L；血流变示：项偏高；余未见明显异常。予 口服，继续巩固治疗。住院医师： *年*月*日 *:* 主任医师查房记录患者姓名，性别性，年龄，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。血压:160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。生化示:葡萄糖8.1mmol/L，甘油三

10、脂6.9mmol/L，既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断:消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。根据患者的病史和查房结果，刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、此病病位在肺、胃、肾，证属

11、本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。病因为素体阴虚，五脏柔弱，加之后天耗损、化源不足而致病，治疗过程注意标本兼顾。2、调整中药方剂，加用黄芪、黄精药量，以增强养阴之力，予黄芪50g,黄精50g,余药同前。3、根据患者理化检查结果，补充诊断为：血脂异常。主任医师：入 院 记 录姓名：姓名出生地：辽宁性别：性别现住址：年龄：年龄单 位：民族：入院时间：婚况：记录时间：职业：病史陈述者：患者及家属发病节气：可靠程度：可靠主 诉：口渴多饮3个月。现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/

12、L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。个人史：出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区；无吸烟及酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认冶游史。月经史： 过敏史：无药物及食物过敏史。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健 。家族史

13、: 否认家族遗传性疾病病史。以上病史属实并对病史负责 患者或代理人签字：体 格 检 查体温：36.5脉搏：70次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg一般情况：神色：神志清楚形态：形体适中，体位自如语声：明晰有力气息：平稳舌象：舌质暗，苔白气味：无特殊气味脉象：沉细皮肤黏膜及淋巴结：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光

14、反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。口唇无发绀，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈 部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。胸 部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。无胸膜摩擦音。心音低钝,节律规整，心率70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 心脏相对浊

15、音界如下：右(cm)肋间左(cm)2.03.02.56.02.57.08.0 注:左锁中线与前正中线距离约8cm。 腹 部:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音。肛门及外生殖器: 患者拒绝肛门及外生殖器检查脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。神经系统: 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：

16、患者姓名,性别,年龄，以“口渴多饮3个月”为主诉入院，症见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳查体：160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。辅助检查：随机血糖：12.1mmol/L；血常规：尿常规：肝功能：肾功能：胸DR示：胸CT示：头MRI示：腹部超声示：心电图：窦性心律，正常心电图。四诊摘要：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，神志清楚，语言明晰有力，气息平稳，舌质暗，苔白，脉沉细。初步诊断：中医诊断：消渴 气阴两虚兼血瘀西医诊断：1.2型糖尿病 糖尿病周围神经

17、病变 2.3级高血压病 极高危 住院医师：确定诊断：中医诊断：消渴 气阴两虚兼血瘀西医诊断：1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 2.3级高血压病 极高危确诊医师：确诊日期：*年*月*日补充诊断：中医诊断： 西医诊断： 补充医师：*补充日期：*年*月*日 修正诊断：中医诊断： 西医诊断：修订医师：*修订日期：*年*月*日首 次 病 程 记 录2012年02月7日 11:00患者，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。现病史:患者“糖尿病”病史10余年，2年前间断出现眼睑浮肿症状，未予治疗，后来眼睑每天浮肿，同

18、时伴乏力、下肢轻度水肿，除用降糖药外，未用过其他药物。近5天来双下肢水肿加重，为调整治疗方案及治疗合并症入院。现症见：眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言，夜眠可，大便可，病来无恶心、呕吐，无昏迷。 既往史：“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详。 过敏史：否认食物及药物过敏史。 查 体： T：36.2 P：90次/分 R：16次/分 BP：160/100mmHg 患者神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，自主体位，查体合作。舌红，苔滑腻，脉细数。全身皮肤色泽正常，弹性好，无瘀点及瘀斑；无皮疹

19、及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音；双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心界不大，心尖搏动正常，心音纯，律整，心率90次/分，未闻额外心音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹平软，腹壁静脉无曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常；脊柱呈

20、生理性弯曲，棘突无压痛及叩击痛。四肢关节活动自如，双下肢浮肿、无静脉曲张，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。BMI:22.35kg/.辅助检查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+。中医辨病辩证依据：患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮乏力，懒言。舌红，苔滑腻，脉细数。四诊合参：证属气阴两虚之消渴病肾病。症因患者素体阴虚，复因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，故口渴多饮；脾虚运化失司水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言；气虚鼓动无力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细数均为上述病机之征。本病病位在肺、脾、肾

21、，而关键在肾。证属气阴两虚之症。中医鉴别诊断：须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。后者病因多为风邪，疮毒，水湿。发病较急，病程较短，结合舌、脉可鉴别西医诊断依据：1、病史：“糖尿病”病史10余年2、症状：眼睑、双下肢水肿。口渴多饮，乏力，懒言。3、查体：眼睑，双下肢水肿，BMI：22.35Kg/。西医鉴别诊断：当与原发性肾病综合症相鉴别，前者好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者，早期可发现微量蛋白尿，以后逐渐发展为大量蛋白尿、肾病。糖尿病史和眼底特征性改变有助于鉴别。中医诊断：消渴病肾病 气阴两虚西医诊断：1、糖尿病肾病 2、2

22、级高血压病 极高危 诊疗计划：1、内科二级护理、优质白蛋白、低盐、低脂糖尿病饮食、监测血糖、监测血压。2、完善相关入院检查。3、中医治则：滋肾固精、益肾培元。方 药：四君子汤合二至丸加减： 黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g 白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g 当归15g 旱莲草15g 上方日一剂水煎，早晚两次服。拟明日投服。4、予中药制剂丹参注射液0.4克加入0.9%氯化钠注射液250ml中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。5：调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒

23、、适量活动。6、嘱患者床头及身边备糖果以防范低血糖的发生。7、向患者及家属交待病情及相关收费。 住院医师： 2012年02月08日 08:00 今日查房，患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，常规处置，待辅助检查结果回报后，进一步决定治疗方案。 住院医师： 2012年02月08日 09:30 责任主治医师查房记录患者朱启华，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。辅助检查：空腹血糖：1

24、1.0mmol/mL,尿蛋白：1+。依舌、脉、既往病史及辅助检查结果，目前诊断如下：中医诊断：消渴病肾病（气阴两虚）；西医诊断：1、糖尿病肾病；2、2级高血压 极高危。治疗:治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，予中药制剂丹参注射液0.4克加入250ml氯化钠注射液中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖的发生。根据患者的病史和查房结果，吴丽娜责任主治医师提出如下查房意见：1、患者老年女

25、性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。舌红，苔滑腻，脉细数。四诊合参：证属气阴两虚之消渴病肾病。症因患者素体阴虚，复因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，故口渴多饮；脾虚运化失司，水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言；气虚鼓动无力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细数均为上述病机之征。本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾。证属气阴两虚之症。2、本症当须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。后者病因多为风邪，疮毒，水湿。发病较急，病程较短。3、治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药

26、汤剂四君子汤合二至丸加减，建议加入猪苓、车前子、益母草三味。方剂如下： 黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g 白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g 当归15g 旱莲草15g 车前子15g 猪苓15g 益母草15g 方中党参、白术、茯苓益气健脾，旱莲草、女贞子滋补肝肾；生地滋阴凉血、当归补血活血、黄芪补气健脾、沙参养阴清肺、枸杞子滋补肝肾，猪苓、车前子、益母草利水消肿。本方用药的要点在于方中以黄芪、四君子汤补气。沙参、枸杞子旱莲草、女贞子滋补肝肾、猪苓、车前子、益母草利水渗湿。 4、双足中药熏洗，具体方剂如下:红花20g 桂枝20g 透骨草15g 白芥子20、 莪术20g

27、红花活血通经，祛瘀止痛，桂枝温通经脉，透骨草祛风除湿，活血疗，白芥子通络止痛，莪术破血止痛。全方共用以治疗糖尿病肾病。 煎后大约40水温，双足浸泡20分钟。 主治医师： 2012年02月08日 09:30遵照责任主治医师查房意见：在原方中加入猪苓、车钱子、益母草3味，增加利尿消肿的功效，方剂如下： 黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g 白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g 当归15g 旱莲草15g 车前子15g 猪苓15g 益母草15g 上方1剂水煎，早、晚2次服。双足中药熏洗，具体方剂如下: 红花20g 桂枝20g 透骨草15g 白芥子20、 莪术20g上方水煎，取汁

28、5000毫升，待水温至40时，浸泡熏洗20分钟。 住院医师：2012年02月08日 14:00血常规：白细胞：4.68109/L,红细胞：4.571012/L，中性粒细胞百分比：58.9%，淋巴细胞百分比：33.5%，血小板：204109/L，血红蛋白：136g/L。尿常规：尿糖：阴性，尿酮体：阴性，尿隐血：阴性，尿蛋白：1+。血脂：胆固醇：4.5mmol/L,甘油三酯：1.7mmol/L，高密度脂蛋白：1.13mmol/L，低密度脂蛋白：2.21mmol/L.血糖：11.54mmol/L。肾功：尿素氮：5.48mmol/L，肌酐：46.7mol/L，尿酸：466.0mol/L,胱抑素：0.7

29、mg/L.离子：钾：4.76mmol/L，钠：142.9mmol/L，氯：106.2mmol/L，钙：2.27mmol/L，肝功：谷氨酰氨基转移酶：33.0U/L，碱性磷酸酶：94U/L，丙氨酸氨基转移酶：22.0U/L.肝炎八项：正常甲功五项：三碘甲状腺氨酸：3.860pg/mL，四碘甲状腺氨酸;1.310ng/dL,促甲状腺激素：1.254uIU/mL，甲状腺过氧化酶抗体：0.010IU/mL,甲状腺球蛋白抗体：3.740IU/mL.胸部CT：未见异常。 住院医师： 2012年02月09日 15:00今日查房，患者自述头晕、头痛，测血压为140/90mmHg，予头痛宁胶囊3粒每日3次口服，

30、头痛宁胶囊药物组成为天麻、首乌、当归、防风、全蝎。天麻平抑肝阳、祛风通络；首乌补益精血当归补血调经；防风胜湿止痛；全蝎通络止痛。全方共奏活血通络，调经止痛之功。 住院医师： 2012年02月10日 15:30 今日查房，患者晨起空腹血糖11.8mmol/L，早餐后2小时血糖11.2mmol/L，午餐后2小时血糖15.5mmol/L，将甘舒霖30R剂量调整为改为早12单位，晚12单位餐前0.5小时皮下注射，继续监测血糖，及时调整胰岛素用量。 住院医师：2012年02月12日 08:00 主任查房记录患者，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于2012年02月7日9时30分由

31、门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。辅助检查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+。依舌、脉、既往病史及辅助检查结果，目前诊断如下：中医诊断：消渴病肾病（气阴两虚）；西医诊断：1、糖尿病肾病；2、2级高血压病 极高危。治疗:治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，予中药制剂丹参注射液0.4克加入250ml中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖的发生。根据患者的病史和查