事故案例一金陵电厂51电气误操作人身伤亡事故情况通报Word下载.docx

1、00运行电气专工交待中班值长,当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作,并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成.运行中班接班后,值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B李俊杰担任操作人执行该项操作.两人接受操作任务后,吴恋水填写了操作票,经李俊杰签字并经值长审核批准后,于19:05开始进行操作.19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关,而后按照操作票逐项操作,将61C02开关拉至试验位置,取下二次插头,61C母线转入冷备用状态.根据有关人员陈述和事后调查,61C母线转成冷备用状态后,操作人员按照操作票第16项操作内容进

2、行在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线的操作.由于柜内带电,电磁锁闭锁打不开柜门,于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门,随后未经验电,即开始挂设接地线,发生了电弧短路.19:26 集控室监盘人员发现#02启动变跳闸,汇报值长后,立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查,两人到达开关室后,看到6KV开关室冒出浓烟,并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口,两人立即向值长进行了汇报,值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出.在得知人员受伤情况后,值长立即拨打120报警 ,并汇报相关领导.20:10,120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰

3、、吴恋水送往南京军区总医院抢救.经医院全力救治,监护人吴恋水已于5月1日22:10转入该院烧伤科病房治疗,操作人李俊杰终因伤势严重,于5月2日22:20经抢救无效死亡.二、事故发生后的应急处理情况事故发生后,电厂立即启动事故应急预案,组织进行救援.电厂领导第一时间赶赴医院、现场布置抢救伤员和现场的事故处理,对事故现场进行警戒并安排专人看守,妥善保护事故现场与相关证据,并按三个渠道上报的规定向分公司、股份公司汇报事故简况,同时成立了医疗救护领导小组和事故调查组,分别负责人员的救治与事故调查处理工作.事发后分公司主要领导、分管领导和部门领导在第一时间赶赴医院、现场指导伤员救治和现场的事故处理,并组

4、织对事故发生过程、原因进行了初步分析.集团公司安监部、股份公司安监部于5月2日赶到电厂,调查事故情况并指导现场工作.事故发生后,为了减少事故的负面影响,电厂随即向地方政府相关部门进行了报告.三、原因分析事故发生后,通过对现场详细勘查、取证、询问和分析,初步分析认定事故发生的原因是：1、直接原因：1操作票填写错误,审核、批准不仔细,未能发现填写的操作错误项.根据操作任务,不应该填写挂接地线操作项,更不应该填写在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组的内容.运行人员对系统不熟悉,操作票审核未对照电气一次系统图认真核对,没有与时发现操作项中在带电侧挂接地线的错误.操作票不是操作人填写,而

5、为监护人填写,缺少了审核环节；值长审核不严,未能发现操作票中明显错误.2未按操作票进行操作,未执行操作票中验明#1机6KV61C段备用电源PT无电操作项,跳项进行操作.操作人员在操作过程中,未携带验电器,对#1机组6KV61C段备用电源PT未进行验电即挂设接地线,造成了6KV61C段母线备用电源侧短路.3运行人员执行操作票存在随意性,在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时,执行打勾已全部结束,操作结束时间也已填写完毕；并且未按照操作票顺序逐项操作,存在跳项和漏项操作的现象.4五防闭锁管理制度执行不严格,运行人员擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁,失去了防止误操作的最后屏障

6、.2、间接原因：1运行人员过于依赖运行专工,独立分析、判断和审核把关能力欠缺.2操作人、监护人、批准人的安全意识淡薄,安全技能不足,工作作风不严谨,操作票制度执行不严肃.3操作组织不力.此次6KV母线倒闸操作部门领导重视不够,没有部门领导、专业人员在现场对操作进行监督指导.4操作人员安排不合理.操作人李俊杰为08年进厂的巡检员B,监护人吴恋水为07年进厂的实习副值班员,两人虽已取得了电气岗位的当班资格,但技术水平仍不高,从填写操作票到进行倒闸操作都存在技术方面的问题.3、根本原因：1安全生产管理不严,使得相关安全管理制度、措施得不到有效执行,习惯性违章屡禁不止.2工作作风不实,各级安全生产责任

7、制不能得到有效落实,安全生产管理人员不能经常深入生产一线检查、发现问题.3管理不细,相关的安全生产制度不完善,技术措施不全面,两票管理存在很多不到位的地方.四、暴露问题1、生产人员对安全生产管理制度执行不力、责任心欠缺.操作票应由操作人填写,实际执行中由监护人填写；操作人应一次性带齐所需操作工具和安全防护用具,实际执行中操作人既未携带验电器,也未携带绝缘手套、绝缘鞋和防护面罩；该项操作还未全部执行完毕,所有操作项目已全部打勾,操作结束时间也已填写完毕,未按照操作票顺序逐项操作,跳项操作；各级人员未能对操作票进行严格审核,未能发现操作票中明显的错误.2、未能按照四不放过的原则深刻吸取公司系统内已

8、经发生的类似事故教训,对于相似问题,未能做到举一反三,在工作中认真落实好相关预防措施.虽然按要求相继开展了各种专项安全检查,近期也开展了春季安全大检查,对于发现的问题制订了较为完善的防范措施,但是却未能将这些措施落到实处.3、运行管理部门对非经常性电气操作重视不够,重要操作组织措施不明确,专业技术管理不到位,典型操作票不够完善.对于类似6kV母线由运行转冷备用的非经常性操作应事先制定措施,并填写好操作票,经审查后在专业人员的全程跟踪监督指导下进行.暴露出部门对重要操作不够重视,各级人员的安全生产责任制落实不到位.4、管理存在漏洞.虽然制定了应急钥匙管理规定,但运行人员未能认真执行,私自通知检修

9、人员解除电磁锁；解锁钥匙管理仍存在漏洞,检修人员私下藏有解锁钥匙且随意解锁.5、人员安全知识培训不到位.事故中,操作人员对电气操作的严肃性没有充分认识,没有认真执行操作票制度,工作中没有时刻保持清醒的头脑,没有认真执行四关四对照,暴露出人员安全知识缺乏,安全意识淡薄,员工安全培训方面存在明显不足.6、人员技术培训工作不扎实.运行人员在进厂34年后,仍未能达到与其岗位相适应的技能水平.反映出部门对运行人员的技术培训工作不够重视,培训效果不理想,运行人员上岗考核标准不高,要求不严.7、危险点分析预控措施执行不严、流于形式.操作前虽已制定了相关风险预控措施,但操作人员在操作过程中未能按照预控措施中的

10、要求认真落实各项防护措施,使操作风险失去了控制.五、整改措施1、将5月份确定为电厂安全生产月,制定好活动计划,组织在全厂范围内开展一次安全为谁,安全依靠谁大讨论,深刻反思此次事故发生的深层次原因；全面查找安全生产管理严、细、实方面存在的问题；在全厂范围内对各生产岗位全面进行隐患排查,查找自身与身边存在的违章行为,对查出的问题认真制定整改计划,限期整改.2、加强1机组B修期间的安全管理.机组检修期间实行厂领导、部门领导带班制；对B修各检修队伍人员状况、检修区域安全隐患进行深入的排查梳理,将所有检修区域划分到责任人,对检修过程中可能存在的危险点逐一分析并做好预控措施,确保机组检修期间的安全.3、立

11、即在全厂开展专项检查,深入查找管理工作中存在的问题.1运行部进一步补充完善热机、电气典型操作票.2严格执行工作票、操作票管理流程,制定清晰明确的执行流程在现场进行公布.3安监部、运行管理部门加强两票三制制度执行情况的动态检查和考核,制定执行红线规定,对跨越红线人员安排下岗培训.4、在5月份增加召开一次安委会扩大会议,针对专项检查中存在的问题,落实解决措施,并对下一步安全生产工作进行全面的部署.认真落实四大工程建设工作要求和措施,特别是强化对电厂各部门、各级员工、承包商队伍与员工的管理和要求.5、强化运行操作管理.1完善运行操作管理标准,进一步明确操作人、监护人、值长、专工与运行部门领导在运行操

12、作过程中的职责.2完善重要操作时各级人员到位管理规定,并严格执行.3对重要操作和非经常性操作,部门领导与专业技术人员到场,并合理安排人员,加强操作力量,确保操作安全.6、进一步规范生产技术管理工作,对于部门、专业下发的技术措施、专业通知、工作方案按规定严格履行签字审批手续后下发执行.7、按照岗位职责要求,加强员工安全技能、业务知识的培训,提高人员的安全意识和技术水平.1每周举行专业知识讲座和技术讲评会.2组织专项培训,做到人人过关.8、全面修订各生产岗位的培训标准,对所有运行人员严格按照新的岗位标准重新进行上岗资格认证考试,对于考试不合格者降岗使用.9、加强管理.1在全厂范围内严格检查解锁钥匙的拥有、使用情况,对违反规定私自藏有、使用解锁钥匙的人员严厉追究其责任.2将重要设备的电磁锁统一更换,并在所有电磁锁位置贴上相应警示标识,提醒人员不能随意解锁.10、结合本质安全型企业创建工作,深入开展危险点分析与预控工作,不断提高作业人员的风险防范意识.对中危险点分析预控的流程进一步明确.1运行操作前,由值长组织操作人、监护人对操作中存在的风险进行分析评估,并制定相应的控制措施；操作过程中,由监护人负责落实每一项预控措施.2检修作业前,由工作负责人组织工作班成员进行作业风险分析,确定相应的预控措施；作业过程中,由工作负责人检查危险点预控措施落实情况.