关于社会医疗保险制度.docx

1、关于社会医疗保险制度关于社会医疗保险制度就是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得笔削的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供一俩费用补偿的一种社会保险制度。最新的医疗保险制度改革政策文件是什么。_年以来，根据_、_领导关于医疗保险制度改革的指示精神，_职工医改领导小组_有关部委，就职工医疗保险制度的若干重大问题进行了深入细致的调查、研究和分析。在此基础上，_于_年_月_日颁布了国务_关于建立城镇职工基本医疗保险制度_决定（国发_号，以下简称决定），明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、原则和主要政策，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保

2、险制度改革。_决定包括哪些方面的内容。决定主要的内容包括七个方面：一是明确了改革的任务和原则。二是确定了覆盖范围、统筹层次和缴费的控制比例。三是制定了医疗保险统筹基金和个人帐户的主要政策。四是规范了基本医疗保险基金的管理和监督机制。五是提出了配套推进医疗机构改革和加强医疗服务管理的要求。六是规定了有关人员的医疗待遇。七是提出了改革工作的_领导和具体要求。这些内容基本上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架，奠定了将来统一全国制度的基础，便于各地在制定改革方案时有所遵循，同时也给各地留下了根据实际作出具体规定的空间。基本医疗保险制度与现行的公费、劳保医疗制度有什么根本区别。建立城镇职工基本

3、医疗保险制度，是对现行公费、劳保医疗制度的制度创新和机制转换：一是改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变。二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现权利与义务的统一。三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济。四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方制约机制。_所有的单位和职工都要参加基本医疗保险。一是体现了社会保险的强制性，是国家规定的劳动者基本权益。原有公费医疗制度仅覆盖机关、事业单位人员，劳保医疗制度仅覆盖国有企业单位职工，而对非国有经济单位职工没有规定。不能保证这部分人的

4、基本医疗水平，不利于多种经济成份的共同发展。二是均衡企业负担，创造公平竞争的社会环境的需要。三是建立统一的劳动力市场，促进劳动者合理流动的需要。四是基金统筹调剂，防范风险的需要。_基本医疗保险费要由用人单位和职工双方共同负担。医疗保险费由单位和个人共同缴纳，是这次医疗保险制度改革的一个重点。这不仅可以扩大医疗保障资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障的意识。这也是大多数国家社会医疗保险的做法。我国近几年来各地的改革也普遍实行了个人承担部分医疗费用的办法，职工自我保障的意识和经济承受能力在逐步增强。为此，决定明确规定，基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制

5、在职工工资总额的_左右，职工缴费率一般为本人工资收入的_。规定职工个人缴费，是为了增加个人自我保障责任，增强节约医疗费用的意识。这是国外社会保障发展的趋势。我国近几年来也普遍实行了个人承担部分医疗费用的办法。这次确定职工个人缴纳本人工资_的医疗保险费，职工在心理和经济上都能承受得起。_要实行社会统筹与个人帐户相结合。建立统筹基金，是为了保证职工得了大病，其高额诊疗费用个人难以承担，需要由社会群体互助共济，共担风险，体现社会公平的原则。这种统筹基金不同于过去实行的单位统筹，它的社会化程度高，因而能够承担社会风险，有利于劳动力的合理流动，有利于减轻企业的社会负担，也可以解决目前部分单位事实上已经无

6、法保障职工基本医疗的问题。实行个人医疗帐户，建立职工个人自我积累机制，有利于强化职工的自我保健意识，促使职工在年轻健康时，就为自己年老、有病时储蓄医疗费。此外，还能增强职工的个人医疗费用意识，提高个人责任感，使职工把原来的“看病不花自己的钱不心疼”的医疗消费心理，转变为自我约束的医疗消费行为。设立社会统筹医疗基金是为了使一定区域范围内的社会群体间的互助共济分担风险，来解决职工患“大病”时的高额诊疗费用问题，以体现社会公平原则；实行个人医疗帐户，目的是建立职工个人自我积累机制，以利于强化职工的个人医疗费用意识，提高个人责任感，强化医疗消费行为的自我约束。基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结

7、合，将社会保险和储蓄保险两种模式有机结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济性的长处，也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点，比较符合我国的国情，容易为广大职工接受。这种医疗保险模式，符合_，是具有中国特色的社会医疗保险制度。第二篇：_市统一社会基本医疗保险制度_市统一社会基本医疗保险制度摘要。本文针对_市统一基本医疗保险制度存在的问题，提出了今后需要加强医药卫生体制四位一体的联动协同改革机制建设，补充了针对外来务工人员保险需求的条款的建议，以期_市统一的社会基本医疗保险制度更完善。关键词。医疗保险门诊统筹四位一体随着_市社会经济

8、发展水平和城乡统筹一体化程度的提高，财政对社会基本医疗保险的支持能力明显提高，_市政府决定从_年_月_日起在全市范围内实施统一的社会基本医疗保险制度。_不仅是中国经济发达地区，也是外来务工人员比较集中的地区，采取统一的基本医疗保险制度对全国的社会医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。一、_市统一的基本医疗保险制度概述_市统一的基本医疗保险制度覆盖全市职工、按月领取养老金和失业金人员、灵活就业人员，以及城乡居民，参保范围基本实现了全覆盖，统一的全民基本医疗保险框架体系基本形成。1、基本医疗保险基金的筹资标准和分配使用（1）医疗保险基金的筹资标准。_市基本医疗保险费用按照多方筹资、财政补贴的原则，以

9、上年度全市职工月平均工资的_%为基本标准，建立覆盖住院和门诊的医保统筹基金，其中住院部工程期刊/gcsfb/分为_%，门诊为_%。不同的人群按照不同的补贴标准由各级财政进行补贴。其中用人单位办理参保的，由用人单位承担住院和门诊_%的部分，财政补贴_%，个人负担_%的部分；灵活就业人员负担住院的全部保险费用和门诊的_%，财政补贴_%；居民参加基本医疗保险财政补贴力度最大，个人仅负担一半保险费用，另一半由财政补贴负担。从财政补贴标准看，财政补贴主要集中在居民补贴部分，就业人员财政补贴统一为平均工资额度的_%。（2）医保基金的分配使用。医保基金实行全市统筹使用，住院基金用于按照规定支付参保人员住院及

10、部分特定门诊的基本医疗费用，门诊基金用于支付门诊基本医疗费用。参保人从连续参保并足额缴费后的第_个月起可按规定享受以上保险待遇。基金对住院和特定门诊的基本费用保险水平较高，最高支付限额为每人_万元（_年调整为_万元），住院部分按_%核付（_年按月领取养老金的为_%），特定门诊按_%（按月领取养老金的按_%）核付。_年_月_日以后以上比例分别提高_个百分点，同时对具体病种及核付标准也进行了明确，对于符合特定要求的基本门诊费用按照_%核付。_市基本医疗保险实施定点双向逐级转诊制度，由社区卫生服务中心负责具体转诊手续，二级和三级定点医院支付比例分别降低_%和_%，并且转到非定点医疗机构的保险基金不予

11、支付，到上级医院非转诊的急诊就医支付比例降低_%，但在指定门诊服务时间之外的急诊按照统筹基金规定支付。同时规定中草药每方剂_元以内、单处方3剂以内的按基本规定支付，规定范围内_元以下的诊疗项目和医用材料也按基本规定支付。2、基本医疗保险监督管理_市统一的社会基本医疗保险是在原职工基本医疗保险和居民大病统筹保险模式的基础上，对门诊统筹的全新运作探索，在保险监督管理方面其强调了门诊医保费用的监管革新：一是对异地定居的退休人员，每年一次性拨付门诊费用后不再参与_市门诊统筹；二是对特定门诊进行分类管理，将慢性和需要持续门诊治疗的疾病划分为以药物治疗和医疗技术诊疗为主的两类，由社区卫生服务机构负责治疗管

12、理；三是在定点医疗、逐级转诊和双向转诊制度基础上，充分尊重医务人员的诊疗方案，按照总量控制、定额结算（包干）方式限额结算门诊基本医疗费用，基本药品目录和诊疗项目是保障参保人员基本医疗的基础。3、基本医疗保险的_实施基本医疗保险制度涉及到财政、卫生、医疗和社保等多家政府机构，_市统一的基本医疗体制特别强调各有关部门的职能作用及其密切配合、加强协调的_实施机制建设。社保部门负责医保制度的_实施和配套管理办法，卫生管理部门负责加强医疗救治机构，特别是社区卫生服务机构的建设和管理，财政部门负责落实各项经费和财政补贴，而各级政府及相关部门主要做好宣传发动工作。同时，为了保证基本医疗保险制度的实施，_市统

13、一的基本医疗体制强调了_种基金不予支付的情况，即不能体育论文发表/tylwfabiao/出示有效_明材料的、超出支付范围的、涂改与冒用的、因参保者个人要求住院和提出不适合诊疗要求而发生的医疗费用，以及门诊急诊外自行到指定门诊就医点以外的医疗机构就医的。另外，应参保而未参保或参保后连续中断缴费_个月（含_个月）以上的人员，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，中断期间发生的医疗费基金不予核付。第三篇：社会医疗保险制度与操作手册-目录目录社会保险医疗服务管理委员会第一部分医保制度与操作流程1社会保险医疗服务管理制度2社会保

14、险医疗服务管理办公室制度附2-1网上“医保办”共享浏览说明3医保办主任职责4医保办副主任及干事职责与流程附4-1办理单位变更绑定流程：附4-2办理异地绑定流程5药剂科工作人员医保工作管理制度6信息科技术人员医保工作职责7物价办医保工作管理职责8财务科医保会计管理工作职责与流程附8-1财务科次月_日前上交区社保局医保科的数据表附8-2财务科次月_日前上交区社保局儿保科的数据表附8-3财务科次月_日前上交区社保局工伤科的数据表9采购部人员医保管理工作职责10门诊部收费处组长医保管理工作职责与流程附10-1办理单位已授权的个人绑定流程11门诊部收费员/挂号员医保工作职责与流程附11-1门诊挂号转诊（

15、住院医保、农民工医保门诊已绑定我院未转诊患者）挂号员操作流程附11-2少儿参保人捆绑医院或社康中心普通门诊记账操作办法12农民工及住院医保（少儿）门诊管理办法与就诊流程13住院部收费组长医保工作管理职责14住院收费处医保工作人员职责与流程附14-1通过_号查询参保信息附14-2农民工医保住院绑定我院办理住院操作流程附14-3自行转诊记账住院办理流程附14-4非绑定急诊住院办理流程15门诊部主任医保管理工作制度16急诊科、门诊部各科医护人员医保工作职责与流程附16-1综合医保大型设备检查治疗申请单审批流程附16-2农民工医保、住院医保（少儿医保）大型设备检查治疗申请单审批流程附16-3农民工医保

16、、住院医保（少儿医保）大型设备检查治疗申请单审批流程附16-4关于生育医保待遇及就诊新要求附16-5关于妇科、产科办理医保手续新指南附16-6社会医疗保险参保人受伤证明书（见附表）17工伤医保骨外科/普外科门诊工作职责与流程附17-1工伤医保大型设备检查治疗申请单审批流程18导医组、客服部工作人员医保职责与流程附18-1单位变更绑定流程之一、单位变更绑定流程之二附18-2单位已授权个人绑定流程附18-3单位首次绑定流程附18-4农民工医保、住院医保、少儿医保门诊就医流程附18-5农民工医保、住院医保、少儿医保门诊转诊流程附18-6综合医保、生育医保门诊就医流程附18-7工伤医保门诊就医流程19

17、社会医疗保险办理入/出住院手续操作流程附19-1办理社会医疗保险住院流程前部分附19-2十日内再住院审批流程：附19-3工伤医保办理住院流程前部分20关于实施医保入住院审核规程21参保人就医核验社会保障卡及其他证件管理与流程附21-1参保患者委托他人代开药就医流程附21-2无社保卡门诊就医流程22社会医疗保险医疗服务义务告知制度与操作附22-1消费收据温馨提示附22-2转诊报销准备资料提示条23住院部各科科主任、护士长医保工作管理制度附23-1办理社会医疗保险住院流程后部分附23-2无社保卡住院流程附23-3医保住院病友告知书24住院部医保质控员工作管理职责25住院部医护人员医保工作管理制度2

18、6工伤医疗保险管理与操作流程附26-1工伤医保办理住院流程附26-2工伤医保办理康复流程附26-3工伤医保大型设备检查、治疗项目单审批存放流程27医保住院费用核对与病历管理办法与流程28社会医疗保险门诊部医疗文书存放工作职责与流程29社会保险医疗服务学习宣传制度30社会医疗保险员工培训与考试制度31社会医疗保险参保人门诊及住院基本信息、医疗项目及费用录入管理制度32社会医疗保险费用分析和控制、每千门诊住院人次、医保费用统计管理制度33社会医疗保险药品与诊疗项目申请及准入管理制度与流程附33之1-10表（见附表）34门诊大型设备检查治疗项目核准登记管理制度附34-1：大型设备检查、治疗项目单审批

19、存放流程35关于完善产科入出院程序_通知36住院病历召回管理办法附36-1住院病历召回处理表（见附表）附36-2医院网上协同操作流程37参保人现金报销管理制度与操作流程附37-1报销流程38社会医疗保险工作与社保部门联系制度39社会医疗保险奖惩制度附39-1院内管理实施奖惩通报流程附39-2院外管理实施奖惩通报流程第二部分：岗前培训与医保宣传a_社会医疗保险与临床实际操作b_市社会医疗保险新版药品目录说明c_市社会医疗保险诊疗项目和生活服务设施不列入基本医疗保险基金偿付范围说明d_市工伤医疗保险基本知识宣传e_市社会医疗保险温馨提示f_市社会医疗保险参保人门诊就医、住院须知j少儿医保并入住院医

20、保相关操作规程附表：附12-3农民工医保、住院/少儿医保门诊就诊流程附16-6社会医疗保险受伤证明书附18-8住/农医保用人单位变更定点医疗机构申请表附18-9参保单位委托证明书附_个人住院/少儿/农民工医保变更选定医疗机构申请表附22-1医保住院一次性及手术材料使用同意书附33-1_中海医院新药入库清单附33-2_中海医院新药申请表附33-3_中海医院新药准入审核表附33-4_中海医院药品定价通知单附33-5_中海医院药品调价通知单附33-6_中海医院诊疗项目申请单附33-7_中海医院一次性医用材料申请单附33-8_中海医院诊疗项目通知单附33-9_中海医院一次性医用材料定价通知单附33-1

21、0_中海医院一次性医用材料调价通知单附36-1住院病历召回处理表第四篇。社会医疗保险与市场医疗保险异同点从医疗保险的概念和特征看，社会保险与市场医疗保险有共同点，即它们都是以被保险人的生命、健康作为保险标的，而且都具有应用保险原理的大数法则，集中众多人的力量，分散风险，抵御风险的功能。社会医疗保险同市场医疗保险的主要区别有以下八个方面：1.社会医疗保险是政府行为，具有垄断性，市场医疗保险是企业行为，具有竞争性.社会医疗保险只能由政府来办，政府可以指定一个部门或委托一个机构来经办，而且，只能由一个部门或一个机构统一办理一种或所有险种的社会医疗保险，但不允许有几个部门或几个机构同时办理同一个险种。

22、市场医疗保险公司可以开设任何一个险种，多家保险公司可以经办同一个险种，也可以自行设计和经办任何保险险种，完全按照市场规则在平等的基础开展竞争。2.实施社会医疗保险无选择性，实施市场医疗保险有选择性或限制性 社会医疗保险的目标是覆盖全社会，参加社会医疗保险是全体劳动者或社会成员，不受年龄、健康状况、生活习惯等限制，而市场医疗保险则有较强的选择性，特别是某些险种，愿意选择年轻、体健、有高收入生活保障，无不良生活习惯，无家族遗传病者投保，而不愿承保老、弱、病、残者，以及低收入者。3.社会医疗保险机构是非盈利性的，市场医疗保险公司则具有盈利性社会医疗保险机构不能从社会医疗保险基金中盈利，保险基金的本金

23、、利息和增值都归参保人所有。_明确规定，社会医疗保险机构的工作人员的经费全部由财政负担，不再提取管理费。市场医疗保险公司则要用投保人缴纳的保险费进行投资运营，其盈利所得一部分归被保险人，一部分在保险公司中进行分配。4.社会医疗保险具有公平性，市场医疗保险则突出效率社会医疗保险的参保人按照统一的规定交纳保险费，而且大部分保险费是由用人单位缴交的，并按统一标准享受待遇，同样的条件，收费相同，享受的待遇也相同，不存在差别，较好地体现了社会公平性。社会医疗保险虽然也要考虑效率，但首先要考虑公平，特别是基本保险，主要是体现公平。市场医疗保险在公平与效率这对矛盾中，主要体现效率，有钱投保，无钱则不投保；钱

24、多可以投高额保险，钱少保障就低。5.社会医疗保险具有公益性，市场医疗保险则是非公益性的社会医疗保险是为全体劳动者或全体社会成员的利益服务的，是一项公益性事业。市场医疗保险只为自愿投保的那一部分人提供合同规定的保障，而不是为社会公众的利益服务。医疗保险行业近来在我国得到了极大的发展，我国作为一个发展中的大国有着自己特殊的国情。我国有着数量相当大的农业人口，而这一群体由于经济上的相对弱势地位和传统的生产方式需要更多的医疗保障，然后，我国作为发展中国家目前并没有实力去实现十分完善的农村社会医疗保险。如何有效发挥保险的救济和保障作用，加快推动_新农村建设，应成为当前深入研究的重要课题。第五篇：德国医疗

25、保险制度德国医疗保险制度义乌市中心医院赴德进修医师骆高-_人的一生会面临各种各样的疾病威胁，“由病致贫”的现象在现实社会中屡屡发生。医疗保险是人生特别重要的保险。在经济条件允许的情况下，医疗、人寿、养老、赔偿、财产、风险等各种保险都可以买；但在经济条件较差的情况下，医疗保险必须要买，其他保险可暂不考虑。因为医疗保险是保护人的生命和健康权的，没有人不在乎自己的生命和健康，医疗保险是社会保障中的一个重要环节，它为人们因疾病陷入困难时提供基本医疗服务和生活保障。笔者目前在德国波鸿bergmannsheil医院进修，通过研究他们医院病人的医疗保险，来探讨一下德国目前的医疗保险现状。德国是现代医疗保险制

26、度的发源国，医疗保险制度的发展历史悠久，早在_年，德国就颁布了疾病保险法，建立了世界上第一个医疗保险制度。此后德国医疗卫生制度不断完善。上世纪_年代以来立法及修订十分频繁，如_年医疗保险结构法、_年健康保险费豁免条例、_年增进法定医疗保险公司之间的团结法令、_年法定医疗保险现代化法等。目前已形成了比较完善的医疗保险体系。对德国医疗保险制度进行研究分析，可以为我国基本医疗保险制度的健全与完善提供参考。德国医疗保险分为法定医疗保险（gkv）和私人医疗保险（pkv）两大类。法定医疗保险又称公众医疗保险，除了收入高的少数人买私人医疗保险以外，大多数人必须买法定医疗保险。在德国参加医疗保险的人由法律规定

27、，主要分为三类：一是强制参保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人，一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人，主要是指强制参保人的配偶和子女，可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。法定医疗保险常常不接受老板和个体户，他们往往只能购买私人医疗保险。德国法定医疗保险的覆盖对象包括雇员、失业人员、退休人员、高校学生、自雇者、义务兵和其他自愿投保人员等。据统计，德国的法定医疗保险系统覆盖了约_%的人口，再加上其他形式的医疗保险，_%以上的德国国民享有医疗保险。德国法定医疗保险的内容主要包括。（1）疾

28、病的预防和疾病的早期诊断；（2）疾病的治疗；（3）病愈后的身体康复；（4）生病期间的护理；（5）丧葬待遇；（6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；（7）当病假超过_周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资_%的病假补贴，最长为_周等。德国法定医疗保险缴费有两大特点。一是根据收入按比例缴纳保费（大学生除外）。_年开始，保费占毛工资的_%，其中老板付_%，职工付_%。二是一人投保，全家共享，投保人及其配偶和子女都一道享受保险待遇。_年，年收入低于49500欧元（月收入低于4125欧元）的公民必须投保法定医疗保险。保费的计算，上限是年收入44550欧元（月收入3712.5欧元），每月最高保费就是

29、3712.5_%=575.44欧元。_岁以下且在大学注册未超过12学期的大学生可以享受每月55.55欧元的保费优惠价。德国私人医疗保险所交的保费，不是根据投保人的收入，而是根据投保人的性别、年龄和保险功能等决定，因此，私人医疗保险所交的保费往往反而低于在法定医疗保险应交的保费。但是，投保人的配偶及子女需单独投保。这适合于单身和高薪阶层，投保人可以根据性别、年龄、收入、健康状况、家庭情况等选择合适的保险项目。一般来说，结婚有小孩，配偶无工作或只有月收入400欧元以下的公民，买法定医疗保险合算；对于老板、高薪阶层、单身、或者配偶工作收入较高，买私人医疗保险好处更大。德国有许多法定医疗保险公司，保费

30、和保险功能大同小异，只是投保对象不同。如aok公司的投保人以技术工人居多，而tk公司以工程师居多。德国的私人医疗保险公司大约有_家。保险范围分。门诊、住院、看牙三种。保险功能很多种，有分为看病自己完全不付钱和自己付小部分；亦有一年内医疗费高于某个界限才有保险公司支付，低于这个界限，则投保人自己掏腰包。当然，保险费根据保险功能浮动很大。投保私人医疗保险公司，从申请到正式生效，需两个月，此期间，必须在原医疗保险公司投保。如果申请人之前没有在任何保险公司投保，则需接受医生的检查，此后在下一个月第一天接受投保，或者观察三个月后再接受投保。德国医疗保险的投保人缴纳保险费的多少主要取决于个人的经济收入，而

31、享受的医疗保险服务则不以缴纳保险费的高低而有区别，从而使得健康人与患病者、高风险者与低风险者之间、单身者与有家庭者之间、年轻人与年老者之间、高收入者与低收入者、高保费与低保费收入的基金_之间进行共济互助，从而充分体现社会医疗保险的公平。由于老龄化进程加快和医疗技术的进步，_年德国的医疗费用已占到国民生产总值的_，目前医疗社会保险费平均占工资的_，而_年前这一比例只有_。从而导致德国的医保支付系统也面临很大的经济压力，一些保险公司濒临破产边缘。为此，德国通过了法定医疗保险现代化法，其目标是：增加医疗保险收入，减少支出；引入市场竞争机制，提高医疗服务的效率和质量。具体措施为：将原来的基本免费医疗改为收取部分费用，并减少法定医疗保险覆盖的项目；成立联邦药品质量与经济性检验中心，作为新型的医疗评