社区卫生服务家庭病床管理办法Word下载.docx

1、3、对新建床患者，上级医师在7天内完成查床。责任医师、护士应参加上级医师查床，查床前准备好病历、x线片、有关检查报告及所需用的检查器材等，简要报告病历，上级医师对治疗方案及医疗文书书写质量提出的指导意见，责任医师要记入病程，并经上级医师签字确认。4、责任护士根据患者病情及分型，制定巡视计划。5、责任护士在执行医嘱时，应严格遵守各项护理常规和操作规范，执行查对制度，避免差错发生。6、责任护士应指导家属进行生活护理，如：防压疮、翻身、口腔护理等，配合家属做好患者的心理护理。7、社区护士长应定期进行护理查床，检查护理质量和医源性感染控制情况，研究解决护理问题。（三）会诊与转诊 1、建床患者出现病情变

2、化，责任医师应及时出诊，必要时请上级医师会诊并详细记录。2、由于技术和设备条件限制，需要进一步诊疗的建床患者应及时转诊。3、治疗型建床患者病情加重，要及时通知家属转院，如拒绝转院，需在病历上记录并要求家属签字。4、对转回社区的患者，根据病情需要可继续在家庭病床治疗。（四）撤床1、建床患者经治疗病情稳定，责任医师开具家庭病床撤床证，办理撤床手续。2、责任医师、护士应书写撤床小结并向患者或家属交待注意事项、进行健康指导。3、建床患者及家属要求提前撤床，经患者或家属签字后办理撤床手续，并记录在撤床小结中。4、撤床后的家庭病床病历，归入健康档案一并保存。（五）家庭病床病历书写规范和护理病历书写规范（见

3、附件3、附件4）。六、收费标准：建立家庭病床和提供医疗服务项目收费，执行北京市物价局、北京市卫生局联合下发的北京市统一医疗服务收费标准。附件：1、家庭病床服务流程2、家庭病床建床与撤床标准3、“家庭病床病历”格式及书写规范4、“家庭病床护理病历”格式及书写要求5、家庭病床建床同意知情书6、家庭病床服务协议书家庭病床建床与撤床标准家庭病床建床与撤床标准（一）建床标准：1、出院后转回社区仍需治疗的病人：急性脑血管病病情平稳需继续康复的病人；肿瘤术后或放、化疗需支持治疗的病人；高血压、糖尿病合并慢性并发症的病人；骨折术后及外伤：换药、拆线、康复、功能锻炼等。2、慢性疾病需长期治疗的病人：（1）长期卧

4、床病人：晚期肿瘤、植物状态、偏瘫患者合并褥疮感染、尿潴留、吞咽困难（需定期换药、定期更换尿管、胃管）；（2）临终关怀：晚期肿瘤、植物状态、老年期痴呆症等。（二）撤床标准：1、经药物治疗及康复后病情平稳；2、肿瘤术后或放、化疗后暂不再需要支持疗法；3、骨折术后及外伤已拆线，无需治疗；4、长期卧床病人压疮已愈合，无需治疗。家庭病床病历”格式及书写规范 （一） 家庭病床病历记录时间：年月 日健康档案号：患者姓名： 性别： 年龄： 患者住址：电话：联系人姓名：与患者关系：联系电话： 建床时诊断：1. 2.3. 4. 家庭病床分型：治疗型康复型舒缓照顾型主观资料（S）： 客观资料（O）：综合评价（A）：

5、 防治计划（P）： 责任医师签名： 年日（二）家庭病床查床记录（SOAP记录）日主观资料（S）：（包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）（包括体格检查、辅助检查） 综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间） 其他需要说明：与联系人沟通情况：三）家庭病床阶段小结患者建床日期：小结日期：建床诊断： 3. 建床情况评估：阶段治疗经过：阶段治疗评估:好转 无变化 恶化 其他 护理干预: 相关疾病的健康教育次时间/次:20分钟20-40分钟小于20分钟药物副作用及服药方法的讲解运动的干预患者对疾病的认知度：清楚不清楚模糊目

6、前患者情况: 目前诊断：责任护士签名：日（四）家庭病床撤床记录建床日期： 撤床日期：共 天诊 断： 治疗经过：转归：痊愈 好转 平稳转院 死亡撤床医嘱：责任医师签名：日（五）家庭病床病历书写规范一、基本要求：参照卫生部病历书写基本规范第一章。二、家庭病床病历书写要求及内容：1、家庭病床病历内容包括家庭病床病历、查床记录单、阶段小结、撤床记录、会诊单和家庭病床服务协议书。2、责任医师应在建床24小时内完成病历书写。建床时间超过3个月者要有阶段小结。3、病历记录内容：主观资料（S）: 包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史；客观资料（O）: 包括体格检查、辅助检查；包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的

7、程度及愈后；处理计划（P）：包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间。4、查床记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性纪录。包括病情变化情况、重要的辅助检查结果、医师分析讨论、上级医师查床记录、会诊意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项、健康教育等。5、各项检查、化验报告单要及时粘贴，如结果异常应用红笔在化验单上做标记。6、会诊记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 7、转诊

8、病历摘要包括：患者基本信息、诊断、治疗经过、目前情况、转诊目的及注意事项，医生签名。8、撤床记录包括诊断、治疗过程、转归及撤床医嘱。附件4 家庭病床护理病历（一）护理评估表一般情况姓名：性别：年龄： 评估日期：日资料来源： 病人家属朋友 其他：婚姻状况：未婚 已婚 离异 孤寡家庭成员：父母 独居 配偶 儿子 女儿 其他教育程度：文盲 小学 中学大专以上健康知识水平：（无知 一般 较高）其他：职业民族籍贯 经济来源 嗜好：无 烟 酒 其他饮食：偏咸 偏淡 偏甜 偏肥腻 无偏好 其他 家居环境：整洁 凌乱 电梯 非电梯 座厕蹲厕公厕 空气流通：清新 混浊 欠佳 活动空间：宽敞 狭窄光线：充足 微弱

9、 一般 面积离医疗机构距离：心理状态一、情绪：稳定 易激动 焦虑 恐惧 孤独无助 压抑 开朗 悲哀二、对病情态度：积极 消极 可接受 不接受三、对疾病认识：不理解 部分理解 完全理解四、解决问题能力：与人商量 独立处理 听其自然身体状况一、生命体征：T P次/分RBP/mmHg 体重kg二、意识状态： 1.呼之能应 不应2.对答切题 不切题3.定向正确 不正确三、皮肤：完整 苍白 黄疸 潮红 发绀 水肿 脱水 皮疹出血点压疮：部位范围 cm 伤口： cm其他：四、口腔：正常 溃疡 假牙五、食欲：正常 食欲不振 吞咽困难 恶心 呕吐 鼻饲半流流质 软饭六、咳嗽：无 有 痰：有 无 易咳出 不易咳

10、出 稀 稠 颜色：七、活动能力：正常受限水肿疼痛 偏瘫活动后气促有 无偏瘫 全瘫（瘫痪部位 ）八、表达能力：正常 欠佳 差 失语九、听觉：正常 欠佳（左耳 右耳）聋（左耳 右耳）十、视力：正常 欠佳（左眼 右眼）聋（左耳 右耳）十一、睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 睡眠时间小时/日辅助睡眠 药物 其他催眠方法十二、排泄： 1.大便 正常 便秘 失禁 腹泻次/日,其他 2.小便 正常 尿潴留 尿频 尿痛 尿急 尿失禁 血尿 其他十三、疼痛：有 无位置：持续间歇使用药物止痛：无十四、过敏史：有 无（过敏源 症状 不明确）十五、评估内容及结论： 责任护士签名： 日（二）治疗及护理记录医嘱日期

11、医嘱内容（剂量、方法）停止日期治疗记录及护理记录（包括非药物干预、健康教育）执行人签字附件5家庭病床建床同意知情书患者及家属：您好：欢迎您选择本社区卫生服务中心（站）为你提供家庭病床服务，现将有关事项告知如下：一、收治范围：1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者；2、连续到医院就诊困难的患者；3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。二、建床手续：1、患者或家属提出建床申请，签订家庭病床服务协议书； 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。3、与责任医师约定第一次上门服务时间。三、服务内容：1.医生查床服务：每周查床12次,病情较重者须增加查床次数,急重者随时查床。2、会诊

12、服务：疑难病症或病情危重病人,由责任医师负责联系会诊。3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交待病情，采取措施，及时转院。5、收费标准执行物价部门的相关规定。四、您或家人的义务：1、提供的病人资料情况属实；2、通信方式保证准确畅通；3、病人病情有变化及时通知医生；4、配合责任医师、护士对病人的治疗；5、按收费标准支付费用；6、按要求办理建床、撤床手续。附件6：家庭病床服务协议书患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗型、康复型、舒缓照顾型）家庭病床服务，患者（家属代）已了解责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代

13、）已了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。1家庭病床建床同意知情书；2（注：当患者本人不识字或失去行为能力或不具有行为能力时，由其亲属代签）病人签名： （或）家属签名：与病人关系：本协议一式二份。 社区卫生服务中心（站）（三）护理病历书写基本要求1、护理病历要求用蓝黑钢笔书写。记录无漏项、无涂改、无错别字，使用医学用语。做到及时、准确、连续、客观2、，责任护士应在24小时内完成家庭护理病历的书写，以后按类型和护理访视计划进行家庭护理，每次访视要做护理记录。3、家庭病床护理记录是指责任护士根据医嘱及病情对家庭病床病人护理过程的客观记录。包括：记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。4、家庭病床护理病历签全名，字迹清晰。5、评估内容及结论：（1）根据患者的自觉症状、情绪、心理找出存在问题；（2）近期需协助解决的问题；（3）制定的护理干预计划；（4）有助于病情观察的实验室阳性结果及特殊检查结果；（5）健康指导及评价健康指导的效果（即观察到的、患者主诉、家属反映以及健康行为的建立）。6、预约下次访视时间。7、家庭病床护理病历应归入家床病历存档。