二十二肿瘤科疾病临床路径Word文件下载.docx

1、C73 ,D09.301甲状腺癌疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）4-5天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血钙、血磷、甲状腺功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）甲状腺及颈部彩超，颈部及胸部X线，喉镜检查；（4）针吸病理或会诊病理。2.根据患者病情可选择：甲状腺和颈部CT或MRI，胸部CT，PET-CT，上消化道造影，肺功能，超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指

2、导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第5-6天。1.麻醉方式：全麻。2.术中用药：麻醉常规用药。3.术中病理：冰冻（必要时）。4.术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类、分型、分期）；（2）免疫组化（必要时）；（3）分子生物学指标（必要时）。（九）术后住院恢复10-14天。1.必须复查的检查项目：血常规、甲状腺功能。2.根据需要可复查颈部彩超及CT、X线胸片。3.术后用药：（十）出院标准。1.伤口愈合好。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.不能耐

3、受规范根治性手术的患者，酌情适当缩小手术范围。3.晚期已有远处转移的PTC及FTC患者，行全甲状腺切除术，术后给予131I治疗。4.甲状腺癌通常对外照射放疗不敏感。但对于有术中无法彻底切除的残余癌灶者，不能经手术或131I治疗的局部晚期患者，以及有骨和肺转移灶患者，可考虑采用外照射放疗。二、甲状腺癌临床路径表单适用对象： 行部分腺体及峡叶切除或全甲状腺切除术，同期淋巴结清除术（ICD-9-CM-3：患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15-20天时间住院第1天住院第2-3天住院第4-5天（手术准备日）主要诊疗工作询问病史及体

4、格检查完成病历书写开化验单、检查单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房，完善诊疗方案根据体检、检查等进行术前分期完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录等病历资料术前讨论，确定手术方案完成病历记录向患者及其家属交待围手术期注意事项，签署各项知情同意书 完成“术前准备”重点医嘱长期医嘱：外科护理常规二级护理饮食临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血钙、血磷、甲状腺功能、感染性疾病筛查甲状腺、颈部彩超，颈部及胸部X线，喉镜检查针吸病理或会诊病理甲状腺和颈部CT或MRI，胸部CT，上消化道钡餐，肺功能，超声心动图等（必要时）同前患者

5、既往基础用药必要时行PET-CT检查其他特殊医嘱术前医嘱拟明日在全麻下行甲状腺叶加峡部切除或全甲状腺切除，淋巴结清除术明晨禁食水明晨留置尿管手术区域皮肤准备抗菌药物皮试，术前30分抗菌药物静脉输注备血（必要时）主要护理工作介绍环境、设施及相关制度入院护理评估、实施相应级别护理告知相关检验项目及注意事项指导并协助患者到相关科室进行检查晨起空腹留取化验实施相应级别护理告知特殊检查的注意事项给予心理疏导手术前心理疏导及手术相关知识的指导告知患者注意事项指导患者掌握有效咳痰的方法病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师住院第5-6天（手术日）住院第6-7天（术后第1日）住院第7-8天（术后第2天

6、）手术术者完成手术记录完成术后病程记录和上级医师查房记录确定有无手术并发症向患者及家属交代术中情况及术后注意事项上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染注意观察引流液的量、颜色、性状注意观察体温、血压等生命体征上级医师查房，进行手术及伤口评估，决定处理措施注意颈部引流液的量、颜色、性状外科全麻术后护理常规一级护理禁食水颈部引流接袋记量尿管接袋记量记出入量术后 小时后半卧位心电监护吸氧止痛（必要时）补液抗菌药物，手术时间超过2小时者，术中追加使用一次半流质饮食心电监护（必要时）补钙（必要时）抗菌药物拔尿管，停记出入量根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质

7、、血糖、甲状腺功能、血钙、血磷、甲状旁腺素普食测HR、BP根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、胸片、超声、CT等护理晨起完成术前常规准备全麻复苏物品准备与医生进行术后患者的交接执行一级护理及麻醉术后护理常规，禁食水观察患者病情变化，预防并发症的发生书写重症护理记录负压引流管的观察与护理执行级别护理半卧位书写护理记录鼓励患者早期下床活动术后心理护理和生活护理指导术后患者功能锻炼饮食指导用药及相关治疗的指导住院第8-9天（术后第3天）住院第9-14天（术后第4-9日）住院第15-20天（出院日）上级医师查房，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，决定处理措施住院医师完成常规病历

8、书写根据颈部引流液情况，拔除引流管上级医师查房，进行手术及伤口评估，决定是否出院根据术后病理进行最终病理分期，制订进一步治疗计划完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项酌情补液根据情况决定是否需要复查根据情况行胸片、颈部超声、CT检查酌情更换抗菌药物治疗，并进行血、引流液、痰等细菌培养+药敏复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖（必要时）伤口换药拔引流管（24小时引流量50ml）拆线出院医嘱：出院带药门诊随诊用药及相关治疗的配合及指导观察患者病情变化拔除负压引流管后的观察与护理告知拆线后相关注意事项出院康复指导出院用药指导2结肠癌临床路径一、结肠癌临床路径标准住院流程第一诊断

9、为结肠癌（ICD-10：C18, D01.0）行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），NCCN结肠癌临床实践指南（中国版，2009年第一版）1.腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现腹部肿物。2.大便隐血试验多呈持续阳性。3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。5.术前应

10、判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。1.局部切除术或结肠区段切除手术：早期结肠癌。2.根治手术（结肠癌根治术）：进展期结肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的结肠癌患者。3.腹腔镜结肠癌根治术。4.姑息手术（结肠癌姑息切除术、短路或造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的结肠癌患者。（四）标准住院日为14-21天。C18，D01.0结肠癌疾病编码。2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路

11、径。（六）术前准备（术前评估）3-5天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）结肠镜和/或钡剂灌肠造影、腹盆腔CT；（5）病理学活组织检查与诊断。2.根据患者病情，必要时行超声心动图、肺功能、PET-CT等。抗菌药物使用：（八）手术日为入院第7天。全麻或连续硬膜外麻醉。2.手术耗材：吻合器和闭合器（肠道重建用）。3.术中用药：4.术中病理：5.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复10天。1.术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断

12、（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目）；（2）免疫组化；（3）分子生物学指标。2.必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物。1.引流管拔除，伤口无感染（或门诊可以处理）。1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.结肠癌根治术中，结肠的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分为右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除、全结肠切除、联合脏器切除术等。二、结肠癌临床路径表单C18， D01.0） 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-21天住院第4天询问病史与体格检查上级医师查房

13、与手术前评估完成上级医师查房记录确定诊断和手术日期上级医师查房完成术前准备与术前评估根据体检、检查等结果，进行术前分期，制订手术方案签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”向患者及家属交待围手术期注意事项肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查胸片、心电图、腹盆腔CT病理检查肺功能、超声心动图、PET-CT（必要时）患者既往疾病基础用药结肠镜和/或钡剂灌肠造影术前营养支持（营养不良或消化道梗阻患者）明晨禁食水 当晚次日晨肠道准备各一次术前医嘱：常规准备明日在全麻或连续硬膜外麻醉下行结肠癌根治术腹腔镜下结肠癌根治术+

14、短路造口手术明晨留置胃管、尿管常规皮肤准备介绍病房环境及相关制度入院护理评估告知特殊检查（如结肠镜、下消化道造影等）注意事项入院第二日晨空腹留取化验相关治疗配合及用药指导肠道准备告知患者检查日晨禁食水手术前皮肤准备、配血、抗菌药物皮试手术前肠道准备及物品准备告知患者术日晨禁食水护士签名医师签名住院第5天住院第6天（术后第1天）住院第7天术中分期，根据分期决定手术范围确定有无麻醉并发症向患者及其家属交待手术后注意事项上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染根据引流情况决定拔除引流管外科术后护理常规胃肠减压接负压吸引腹腔置引流管接无菌袋留置尿管接无菌袋测BP、P手术中标本送病理检查抗菌药物

15、根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理抗菌药物：根据细菌培养+药敏结果进行调整术日晨完成术前常规准备置胃管、尿管，术前半小时静脉输注抗菌药物执行一级护理观察患者情况准确记录出入量各种引流管的观察与护理腹壁造口患者执行造口护理常规评估患者疼痛等级，实施疼痛护理协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生用药及相关治疗指导心理疏导和生活护理住院第8-11天（术后第3-7天）住院第12-17天（术后第8-12天）主要诊疗根据引流情况决定拔除胃、尿管上级医师查房，手术效果评估外科二级护理常规饮食（酌情）拔胃管拔尿管补液（逐步增加

16、经口进食量，减少肠外营养，直至完全停止）抗菌药物治疗（酌情）外科三级护理常规饮食（逐步恢复）拔除引流管观察患者排便情况协助患者活动，预防并发症发生住院第13-20天（术后第13天）住院第14-21天完成出院小结 完成病案首页的填写通知出院处通知患者及其家属明天出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期出院带药 出院指导进行出院指导3胃癌临床路径一、胃癌临床路径标准住院流程第一诊断为胃癌（ICD-10：C16， D00.2）行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术，姑息切除术，短路或造口术（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，），临床诊疗指南-肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。5.根据上述检查结果进行临床分期。