20xx年修订完毕医院感染管理制度及重点部门消毒隔离制度Word文件下载.docx

1、1、管理知识：职业道德规范、医院感染管理相关法律、法规、规章、制度。2、专业知识：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用、标准预防措施、职业防护措施、消毒隔离措施、消毒药械的正确使用等相关知识。四、培训时限要求：1、对实习生、进修生、新上岗医护人员进行医院感染知识培训3学时，考核合格后方可上岗。2、对新上岗的清洁工、护工进行医疗废物处置及个人防护知识培训3学时。3、医院感染管理专职人员每年参加省市以上管理知识培训不少于16学时。4、其他管理人员和医务人员每年接受医院感染知识培训不少于6学时。五、医院感染管理科每月下发书面学习资料。六、每年一次医护人员医院感染管理知识考核。七、各科

2、医院感染管理小组制定科室培训计划，每月组织本科预防、控制医院感染知识的学习，做好学习记录。医院感染管理科工作制度一、按卫生部、四川省卫生厅对医院感染管理工作的要求，在分管院长和医院感染委员会领导下，做好医院感染管理工作。二、根据国家和各级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染管理控制规划，工作计划，制定医院及科室医院感染管理规章制度，并组织实施。三、督促、检查、考核全院医院感染管理相关法律、法规及规章制度的执行情况。四、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染管理知识和技能的培训、考核。五、定期进行医院感染发病情况的监测。对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行督察、监测、汇总、分

3、析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督促实施。六、对医院发生的医院感染流行或重大事件，立即进行调查分析，采取积极有效的控制措施。科室医院感染管理小组工作制度一、负责本科室各级各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核；对实习生、进修生、新上岗医护人员进行本科医院感染管理知识培训。二、督促本科室人员严格执行医院感染管理办法、消毒技术规范、医院隔离技术规范、医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规，加强医务人员职业道德教育，督促遵守医院感染管理的各项规章制度。三、督促本科医务人员严格执行无菌技术操作规程，消毒隔离制度。督促医务人员落实医务人员手卫生规范、职业暴露防护措施，把好消毒隔离各环节，预

4、防和控制医院感染的发生。四、对科室发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。五、检查本科室抗菌药物使用情况。督促医务人员合理使用抗菌药物。医院感染流行和暴发的应急预案、措施为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定医院感染流行和暴发应急预案、措施：一、应急预案：（一）、当出现严重医院感染散发病例或可能造成病人身体损害致残等病例时，经治医生应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内报告医院感染管理科。（二）、科室医院感染管理小组负责人在医院感染管理科的指导下及时组织本科室管理小组及经治医生、主管护士查找感染原因，积极的治疗

5、病人，采取有效控制措施。（三）、当出现医院感染流行、暴发时，医院感染管理科及时报告分管院长和医教科，并通知相关部门。（四）、医院感染管理科及时组织相关专家会诊，调查分析，对患有同类感染的病例进行确诊，证实流行或暴发，采取有效控制措施，并督导实施。（五）、经查实出现医院感染流行、暴发5例以上疑似或3例以上医院感染暴发时，医院感染管理科应于12小时内向县级卫生行政部门报告，并同时向县疾病预防控制中心报告。（六）、当发生5例以上医院感染暴发、由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果的，应于12小时内向县卫生行政部门及地方人民政府报告，并同时报告县疾病预防控制中心。（

6、七）、发生10例以上的医院感染暴发，发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应在2小时内向县卫生行政部门及地方人民政府报告报告，并同时报告县疾病预防控制中心。（八）、确认为传染病的医院感染，按照传染病防治法的有关规定进行报告。二、控制措施：（一）、发生科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。（二）、医院感染管理科及时组织人员进行流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检查及落实消毒隔离措施。1、查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学调查。2、查找引起感染的原因，对感染病人及周围人群进

7、行详细流行病学调查。3、开展环境卫生学检测。4、制定和组织落实有效的控制措施。包括调度一切与抢救病人有关的人员、物资、药械、技术等，积极的治疗病人，对病室、病床单元进行正确的消毒处理，必要时将病人安置在单间病室暂时隔离等。4、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布、时间分布进行描述，分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。5、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。医院感染病例报告制度一、住院病人发生医院感染，应由主管医生于24小时内报告医院感染管理科。并及时填写医院感染个案登记表归病历保存和医院感染病例报告卡送医院感染管

8、理科。二、医院感染管理科接到报告后及到病区调查、核实、登记，督促、指导落实预防、控制措施，定期对医院感染病例进行统计、分析。三、凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例或5例以上疑似医院感染时，科室医院感染质控员应立即通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室按医院感染管理办法予以处罚。四、对疑为医院感染的病人应及时采集标本送检。转科病人在转科前采集标本，转科后报告结果确诊为医院感染者，由转出科室填报个案登记表和报告卡并注明转归。五、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于12小时内报告分管院长和医务科，并及时向县卫生行政部门和县疾病预防控制

9、中心报告。六、医院感染管理科每月进行医院感染病例调查，对迟报、漏报、隐瞒不报的，按医院感染管理相关规定进行质量倒扣。七、医院感染管理科每月对医院感染病例进行统计、分析，提出防范措施及时反馈各科。医院感染管理监测制度一、医院感染管理科负责全院的监测管理工作。二、监测工作按卫生部消毒技术规范、医院感染监测技术规范的要求进行，采样规范、符合要求。三、每月对医院感染发病率进行监测，开展目标性监测及漏报率调查，及时收集、汇总、分析医院感染监测资料，并定期报告四川省医院感染监控办公室。四、坚持对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达100%。1、使用中的消毒剂、灭菌剂每月进行生物监测一次，并根据消毒剂、

10、灭菌剂的性能定期进行化学监测。含氯消毒剂、过氧乙酸每日监测，2%戊二醛每周更换不少于一次，每次浸泡器械前监测一次，浓度不合格时立即更换，并有记录。2、压力蒸汽灭菌必须进行工艺、化学和生物监测，工艺监测每锅进行，每个包外有化学监测标示，大包及难易消毒部位的物品包包内应放化学指示卡，生物监测每周一次，植入性器械必须生物监测合格后才能使用，并有记录。3、各种消毒后的内镜，每季度监测一次，各种灭菌后的内镜每月监测一次，不得检出任何微生物。五、血透室监测：1、每月对室内空气、物表、医护人员手进行监测一次。2、每月对入、出透析器的透析液监测一次，当疑有污染时增加采样点监测；透析用水每月细菌监测、每季度进行

11、内毒素监测一次；透析用水的硬度、游离氯每周监测一次，其化学污染物每年测定一次；并做好记录。3、监测结果符合血液净化室（中心）管理标准操作规程。六、医院感染重点部门每月进行一次环境卫生学和消毒灭菌效果等的监测，其余科室每半年监测一次，发生医院感染暴发时及时监测。七、紫外线灯管、循环风消毒机每日记录使用时间、累计照射时间和使用人签字，每半年进行照射强度的监测。医院感染病原学监测制度一、临床医务人员在医疗活动中，当发现医院感染病人或疑似医院感染病人时，均应结合感染部位进行病原学检测。如及时送检血液、咽试子、痰、分泌物、脓液、尿液、大便涂片或培养，胸透、胸片等，做到监测率达50%以上。二、主管医生在诊

12、断医院感染病例时，应及时报告医院感染管理科，并对医院感染病人进行追踪监测。三、微生物实验室对送检标本及时检验，发现问题立即报告主管医生及医院感染管理科。医院消毒隔离制度一、严格执行医院感染隔离办法、消毒技术规范、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范等法规。遵守医院感染管理规章制度，落实预防和控制医院感染措施。二、工作人员上班时必须穿工作服，戴工作帽，并保持清洁，诊疗工作前后均应洗手或进行手消毒，必要时用消毒液泡手；无菌技术操作时，要严格遵守无菌技术操作规程；上班时间不得戴耳环、戒指、手镯、不留长指甲和涂指甲油、不穿拖鞋，不穿工作服就餐、入厕。三、医务人员必须遵守消

13、毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。四、用过的医疗器械和用品，应先去污染，彻底清洗干净后再消毒或灭菌。其中被气性坏疽、阮病毒或原因不明的传染性病原体污染的医疗器械和物品，应先消毒，再彻底清洗干净后灭菌。五、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、暖箱蓝光箱湿化器等器材，必须每日清洁消毒，用毕终末消毒，干燥保存；连续使用的呼吸机管路每周更换清洗消毒二次，用毕彻底清洗干净后高压灭菌备用。六、各种注射严格执行安全注射、一人一针一管；压脉带一人一根一用一消毒；无菌物品一人一用一灭菌；体温计、采血针、吸管、取血玻片、针灸针、压舌板、药杯及各种检查器械等，必须一人

14、一份一用一消毒（凡耐高温的物品必须高压蒸汽灭菌后方可使用）。听诊器、血压计、袖带等必须定期清洁消毒处理。七、治疗室、换药室、注射室、手术室、产房、新生儿室、监护室、胃镜室、无菌物品储存室等应有清洁消毒隔离制度，病房和门诊要定期清洁消毒，并做好各项登记工作。八、治疗护理操作前后须用消毒液擦拭操作台、治疗车、治疗盘；各类治疗、护理、换药车分开使用，用后清洗消毒。每次检查治疗结束后及时对环境、用物进行消毒处理。九、治疗车上物品放置有序，上层为清洁区，放置清洁及无菌物品；下层为污染区，放置用后物品。进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。十、无菌技术管理：1、严格遵守无菌技术操作规程。2、静脉、肌

15、肉、皮试用药必须现配现用。3、每项操作前后必须洗手或消毒液擦手。十一、无菌物品管理：1、无菌物品分类、分室存放于清洁干燥柜内。无菌物品按消毒日期依次放置，每日检查有效期，过期不再发放或使用，须重新灭菌后使用。储存柜应定期清洁消毒。2、无菌包外有化学指示标示，包内有化学指示卡。3、各种无菌包按规范制做，体积不得超过303025cm，重量不超过5；布类、器械包重量不超过7。4、无菌持物钳与容器配套，一罐一件。5、碘酒、酒精瓶、浸泡体温计的容器每周更换、清洁消毒灭菌2次，消毒液每日更换。十二、病人床单、被套、枕套每周更换一次，被污染后及时更换；更换后的布类物资放入污染车内，禁止在病房、走廊清点。十三

16、、病床每日湿式清扫，一床一巾；床头柜每日擦拭，一桌一抹布。十四、病人转院（科）、出院或死亡后，床单元及房间按病种分类进行终末消毒处理。十五、病室内应通风换气，必要时进行空气消毒，地面每日湿式清扫，保持清洁，当有血液、分泌物、排泄物等污染时即刻用含氯消毒剂洒在污染地面，保持30-60分钟再拖洗。十六、各类仪器设备、抢救器材等，每次用后应清洁消毒备用。十七、初消液每日监测余氯，每周更换2次或低于有效氯立即更换。十八、每次接触一个病人前后或检查、治疗、护理操作后，均应用流动水洗手或手消毒。为特殊感染病人检查治疗、护理前应戴手套，手有伤口时应戴双层手套；接触病人血液、体液、分泌物、排泄物时必须戴手套，

17、每接触一个病人后应更换手套，操作结束后应流动水洗手或手消毒。十九、治疗室、办公室、病室、厕所等应分设专用拖布，标示明确，分开清洗、悬挂晾干，定期消毒。二十、传染病员和疑似传染病者，应按病种分区隔离，标示清楚，病员的分泌物、排泄物、血液、体液等应消毒后再排入医院污水处理系统，病员用过的物品必须分类进行消毒处理。病员用过的被服须消毒后再清洗。一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院感染管理科负责对本院一次性使用医疗用品的采购、使用管理及回收处理进行监管。二、医院在购进一次性使用医疗用品时，须经医院感染管理科审核，方可购进临床使用。购入的产品必须符合国家有关规定和要求【五证齐全：生产许可证、产品合格证

18、、卫生许可证、医疗器械注册证（包括附件）、企业法人营业执照】。三、每次购进的一次性使用医疗用品，须进行质量验收。消毒供应室应查验每批产品的消毒日期、生产日期及有效期。四、各科室使用后的一次性医疗用品，必须在使用科室进行毁形，（一次性输液器、输血器，使用后就地毁形；注射器使用后，必须将针头分离，活塞折断），由医疗废物暂存点统一回收，交医疗垃圾回收单位处置，严禁重复使用和回流市场。五、凡植入性器械使用取出后，由手术室回收消毒处理后再交医疗垃圾回收单位统一处置。六、消毒供应室负责全院一次性使用医疗用品的保管、发放，并做好记录。七、一次性使用医疗用品应严格管理，科室在使用前应认真检查包装有无破损、是否

19、过期，如发现问题，应停止使用。八、禁止任何科室私自购买或接受厂商赠送的未经医院认可的任何一次性使用医疗用品，一经发现要追究当事人责任。任何科室和个人不得重复使用一次性无菌医疗器械，或对应毁形而未毁形，一经发现将依据医疗器械监督管理条例和医院相关规定进行处理。九、使用时若发生热源反应、感染等，必须按规定登记发生的时间、一次性使用医疗用品种类、生产单位、生产日期及批号、有效期、临床表现及影响程度，并及时上报医院感染管理科。一次性使用无菌医疗器械用后销毁回收制度根据国家药品监督局令第24号一次性使用无菌医疗器械监督管理办法（暂行）第四章第二十二条“医疗机构应建立无菌器械使用后销毁制度。使用过的无菌器

20、械必须按规定销毁，使其零部件不再具有使用功能，经消毒无害化处理，并做好记录”。之规定，针对我院实际，制定一次性使用无菌器械用后的销毁制度。 一、一次性输液器、输血器，使用后必须就地毁形，消毒处理。二、一次性注射器使用后，必须将针头分离，活塞折断。三、使用后的一次性无菌输液（血）器、注射器，由医疗废物暂存点工人收集到医院废物暂存点暂存，做好交接记录，统一交医疗垃圾回收单位处置。 四、凡置入性器械使用取出后，一律由手术室回收消毒，再交医疗垃圾回收单位统一处置。 五、任何科室和个人不得重复使用一次性无菌医疗器械，或者对应销毁的一次性物品未进行销毁，一经发现，将依据医疗器械监督管理条例和医院相关规定进

21、行处理。六、不得任意将使用后的一次性无菌医疗器械丢弃、出售、赠送或混入生活垃圾中流失，否则，按相关条款处罚。胎儿遗体、婴儿遗体处置制度按卫生部通知要求医疗机构必须将胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依照殡葬管理条例的规定，进行妥善处置。严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置。为切实执行卫生部通知要求，规范我院处置胎儿遗体、婴儿遗体的行为，制定我院胎儿遗体、婴儿遗体处置制度。一、胎儿遗体、婴儿遗体应纳入遗体管理，依照殡葬管理条例的规定进行妥善处置。二、产妇及其亲属或患儿亲属应按殡葬管理条例的规定处置胎儿遗体、婴儿遗体，可以选择自行处置或交医院代为处置，并签富顺县人民医院胎儿遗体、婴儿遗体处置告

22、知单，随医疗机构病历保存。三、儿科、妇产科医护人员详细做好告知内容，做好告知签字及保存，凡违反者按卫生部相关规定处理。胎盘处置制度为保障产妇的合法权益，规范我院处置胎盘的行为，根据卫生部关于产妇分娩后胎盘处置问题的批复【2005】123号及医疗废物处理条例及其相关法规，制定我院胎盘处置制度。一、胎盘的所有权：产妇分娩后的胎盘应当归产妇所有，医院和个人不得买卖胎盘。二、我院妇产科产妇平产、二门诊手术室剖宫产后的产妇胎盘处置程序：1、平产的胎盘由妇产科产房助产士交产妇的直系亲属，并填写富顺县人民医院胎盘处理告知、处置单后病历中保存，填写交接记录。2、二门诊手术室剖宫产后的产妇胎盘由手术室的护士将胎

23、盘交产妇的直系亲属，并填写富顺县人民医院胎盘处理告知、处置单后病历中保存，填写交接记录。3、具有感染性的胎盘（包括产妇具有传染性疾病的胎盘），护士（助产士）应告知产妇或其亲属，必须按医疗废物进行处置。三、医院处理方法：产妇放弃或捐献胎盘，可由我院按医疗废物进行处置。由本科室清洁工人双层医疗废物垃圾袋送往医疗废物暂存点冰箱内保存，做好签字记录。四、人工流产的胚胎组织按医疗废物处理条例相关规定处置。医务人员针刺伤管理制度一、各级医务人员要确保安全注射，加强宣传教育及医患之间的沟通，树立安全注射意识，尽量减少医疗非必需的注射。 二、医务人员要加强标准预防知识的学习，积极参加医院感染知识培训，加强自我

24、防护意识。 三、自觉遵守规范化操作程序，各级组织加强检查、督促医务人员坚持标准预防和个人防护措施，预防在注射和采血时发生针刺伤、皮肤粘膜接触血液、体液等。四、建立健全针刺伤和血液、体液接触后报告制度，一旦发生针刺等锐器伤,立即向医院感染科、保健科报告。 五、实施“一人、一针、一管、一用、一处置”的操作原则，严禁在操作时将锐器具递给其他工作人员，操作完毕需要回套的注射器，采用单手套帽技术，严禁双手回套。 六、注射器、输液器等一次性使用无菌物品用后必须进行毁形处理。 七、医务人员发生针刺伤后应立即向离心方向挤出针刺处血液，并采用肥皂及清水冲洗皮肤伤口、碘酒消毒伤处等相应处理。 八、医务人员如有伤口

25、、皮炎等，不应参加对艾滋病病人的直接诊疗护理工作，必要时戴双层手套操作。 九、发生针刺伤应报告内容： 1、暴露时间。 2、在哪里，做什么动作，被什么东西刺伤。 3、暴露来源是什么（血液或），量多少，伤口深度、大小。 4、暴露来源是否被乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染。 5、暴露者是否接受乙型肝炎疫苗接种，抗体产生情况。 6、处理记录，用药记录。十、由保健科、医院感染管理科提供指导、帮助。医疗废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。根据国家医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法和医疗废物包装物、容器标准

26、和标识等相关文件，结合本院实际情况，制定本制度。一、医院院长为第一责任人，分管院长具体负责，医院感染管理科、护理部、后勤科负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员进行相关法规和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。二、普通垃圾置黑色垃圾袋中，由专人定时收集，院内用密闭容器按固定线路进行运送，不能污染环境。集中收集后的普通垃圾应送环保部门指定地点存放，如无法及时运走的普通垃圾，必须置密闭容器中存放。三、病区内的垃圾桶应加盖，分普通垃圾、医疗废物、利器盒等。未被污染的废弃物（如药品外包装，输液器、注射器外包装等）可作 普通垃圾处置。敷料、棉签、玻璃安瓿、破碎玻璃器皿、针、刀片等分

27、别置于黄色垃圾袋和利器盒内，小心处理，防损伤。四、输液塑料瓶、塑料袋、输液玻璃瓶应作为危险物专人管理,各科派专人负责收集、登记，并交于有资质的处置机构集中处置。五、医疗垃圾必须置黄色垃圾袋中，当装满3/4时扎紧袋口后放入专用医疗废物暂存容器中，盛装医疗废物容器应加盖防渗漏，外表面粘贴有明显警示标识和警示说明的标签；并贴封口贴（注明产生科室、时间、类别、重量、及需要的特别说明）。各科的医疗废物暂存地应粘贴医疗废物警示标志。六、废弃后的注射器、输液器的针头等利器放入利器盒，由专人进行统一调换，减少工作人员针刺伤的发生。七、除去针头的针筒、输液器应就地毁形、放入黄色垃圾袋中，由专人收集、称重、记录，

28、各科室每日固定责任人签名认可，并存留交接单，暂存处由专人负责收集、堆放、并与收集人员严格交接、记录，避免流失和减少环境污染；及时核对收集总量与运出医院的总量是否一致，以免流失。八、被血液、体液污染的口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、便盆等按医疗废物处理。九、实验室、病理科、手术室等的检验物、标本、断肢等应按病理性废物处理。病原体的培养基、菌种等高危废弃物，应先进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗废弃物处理。十、传染病病人产生的废物及特殊感染垃圾应当使用双层黄色垃圾包装袋，并及时密封，贴封口贴，并注明。十一、放入包装物或者容器内的各类废物不得取出。包装物或者容器外表面被污染，应当对被污染处进行消毒处理或者增

29、加一层包装。十二、禁止将医疗废物与普通垃圾混合，如不慎将普通垃圾混入医疗废物中，则按照医疗废物进行处理。十三、医疗废物由医院专人、定时（上午8-9点、下午3-4点）、固定线路、密封容器进行收集、运送，防止污染环境。每天运送工作结束后，应及时对运送工具进行清洁和消毒。十四、医疗废物收集人员负责登记各部门医疗废物的产生量，并请该部门工作人员确认。医疗废物装箱时，箱外要标明袋数，做好登记。十五、医疗废物收集人员应做好必要的防护，如工作衣、手套、口罩、帽子等，及时清运，按规定的时间和路线送至指定暂存地。十六、医院集中存放医疗废物的房间必须上锁，避免流失。十七、医疗废物暂存点必须贴有明显的“禁止吸烟、饮食”的医疗废弃物警示标识和医疗垃圾管理制度、工作程序。有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。储存容器应绝对密闭，防止渗漏和雨水冲刷。暂存点应每天进行清洗、消毒。十八、废弃的麻醉、精神等药品及其相关的废物管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；批量的废化学试剂、废消毒剂应交由专门机构处置。十九、任何人不得将医疗废物自行外运、外卖，医疗废物定期（4