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1、帝视内窥镜引导清醒气管插管在困难气道患者中的应用帝视内窥镜引导清醒气管插管在困难气道患者中的应用 摘要 目的 观察帝视内窥镜引导清醒状态下气管插管和纤维支气管镜气管插管在困难气道患者中的应用及其对机体应激和不良反应的影响。 方法 选取2013年1月2014年4月于上海市奉贤区中心医院，麻醉前评估为困难气道全麻手术患者90例，随机分为观察组和对照组，每组各45例。观察组予以帝视内窥镜引导气管插管，对照组予纤维支气管镜的气管插管。观察麻醉诱导前（T0）、诱导后（T1）和插管成功3 min（T3）各个时点的平均动脉血液（MAP），心率-收缩压乘积（RPP），皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平，

2、内皮素（ET）水平和不良反应情况。 结果 观察组的一次插管成功率（82.22%）与对照组（77.78%）比较，差异无统计学意义（P 0.05）。观察组的插管时间（39.267.38）s明显低于对照组（51.879.42）s，差异有高度统计学意义（P 0.05）。 结论 对于困难气道患者，虽然纤维支气管镜为公认的首选办法，但帝视内窥镜气管插管同样具有较高的插管成功率，对机体的血流动力学影响小和应激反应少等特点，同时具有插管时间短和不良反应少等优势，值得临床推广。 关键词 气管插管；应激；帝视内窥镜；纤维支气管镜 中图分类号 R614 文献标识码 A 文章编号 1673-7210（2015）06（

3、a）-0137-04 Applications of awake tracheal intubation guided by disposcope in patients with difficult airways ZHAO Ruizhen SONG Miaomiao WENG Hao Department of Anesthesiology， the Center Hospital of Fengxian District in Shanghai City， Shanghai 201400， China Abstract Objective To observe the applicati

4、on of awake tracheal intubation guided by disposcope and bronchofibroscope in patients with difficult airways and their impact of the stress response and adverse effects. Methods From January 2013 to April 2014， in the Center Hospital of Fengxian District in Shanghai City， 90 patients with difficult

5、 airways from pre-anaesthetic assessment were randomly divided into observation group and control group， with 45 cases in each group. The observation group were given the tracheal intubation guided by disposcope， the control group were given the tracheal intubation guided by bronchofibroscope. The m

6、ean arterial blood （MAP）， heart rate-systolic blood pressure product （RPP）， cortisol， adrenocorticotropic hormone （ACTH）， endothelial （ET） at anesthesia before induction （T0）， anesthesia after induction （T1）， success 3 min after intubation （T3） and adverse reactions of two groups were observe. Resul

7、ts The success rate of intubation in observation group （77.78%） and control group （82.22%） was compared， the difference was not statistically significant （P 0.05）. The intubation time （39.267.38） s in observation group was significantly lower than that in the control group （51.879.42）s， the differen

8、ce was statistically significant （P 0.05）. Conclusion The tracheal intubation guided by bronchofibroscope is recognized as the preferred approach in patients with difficult airways， but disposcope also has a high success rate， a less small hemodynamic effects on the body，less stress response， but al

9、so less intubation time and fewer adverse reactions and so on， it is worthy to be recommended in clinic. Key words Intubation； Stress； Disposcope； Blood rheology； Bronchofibroscope 气管插管是临床麻醉医师必须掌握的熟练技术，在大多情况下均能顺利完成，但对于某些特殊患者，往往能够导致气管处理困难，增加麻醉的处理难度和危险性。临床上常常在患者清醒的状态下，经表面麻醉后进行气管插管。正确的插管，恰当的药物使用能够降低患者的

10、痛苦和不适，降低气管插管对血液动力学和应激的影响1。帝视内窥镜为光棒和可视喉镜相结合，在插管时具有可靠的硬度和韧度，并且具有很好的可塑性，即可提供较为清楚的气道和喉头的解剖结构，准确的引导喉镜插入气管，具有操作简单，可视性好，对张口的要求低，对患者的刺激较小等特点2。上海市奉贤区中心医院（以下简称“我院”）采用在帝视内窥镜引导清醒气管插管，取得了良好的效果，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2013年1月2014年4月我院收治的90例术前评估为困难气道的患者，均为ASA 级，术前气道评估Mallampati 级，甲颏距离24 kg/m2或 0.05），具有可比性。本研究经过医

11、院伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。 1.2 方法 1.2.1 插管前准备 术前患者阿托品（上海禾丰制药有限公司，批号：03140402）0.5 mg肌注。进入手术室后，用多功能麻醉监护仪，监测患者心电图，心率（HR），平均动脉压（MAP），开通静脉通道，输注平衡液10 mL/（kg?h），并予以鼻导管吸氧3 L/min。记录基础值之后，予以右美托咪啶（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：15010732）1 g/kg静脉泵入。气管插管前均行1%丁卡因对咽喉部黏膜表面进行麻醉，并行环甲膜穿刺后，2%的利多卡因2 mL进行表面麻醉。 1.2.2 帝视内窥镜引导的气管插管

12、将帝视内窥镜管身置入气管导管内，进入深度约0.5 cm，并用固定器将气管导管固定好，将内窥镜镜身适当塑形，进镜，寻找悬雍垂，沿着舌体向前寻找会厌，让镜头到会厌下方，手持镜体通过声门看到气管，在退内窥镜的同时，将导管推向气管合适位置。当内窥镜管身前端塑形位置，可见内窥镜管身调直后退出。 1.2.3 纤维支气管镜气管插管 纤维支气管镜型号为Olympus BF-P20，选择合适的气管导管，并固定于纤维支气管镜上部，镜体从口腔中央进入，当纤维支气管镜下咽部并朝向会厌时，将纤维支气管镜调至前位，通过目镜确定声门位置，待门打开后，镜体穿过声门进入气管，退出镜体，固定导管。 1.3 观察指标 记录麻醉诱导

13、前（T0）、诱导后（T1）和插管成功3 min（T3）各个时点的MAP，心率-收缩压乘积（RPP），并抽取各个时点的血液，用放射免疫法检测皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平和内皮素（ET）水平。观察术后24 h有无声嘶，咽痛等术后不良反应。 1.4 统计学方法 采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数标准差（xs）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用2检验。以P 0.05）。而插管时间观察组明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P 0.01）。观察组的术后不良反应发生率明显低于对照组

14、，差异有统计学意义（P 0.05）。见表1。 表1 两组插管成功率、插管时间和不良反应比较 2.2 两组不同时间点的MAP、HR和RPP的变化情况 两组在T1时间点的HR、MAP和RPP水平明显低于T0时点，差异有高度统计学意义（P 0.05）。见表2。 2.3 两组插管对应激反应指标的比较 两组在T1时点的皮质醇、ACTH和ET水平明显低于T0、T2时点水平，差异有高度统计学意义（P 0.05）。见表3。 表3 两组插管对应激反应指标的比较（xs） 注：与同组T0比较，aP 0.01；与同组T1比较，bP 0.01；T0：麻醉诱导前；T1：麻醉诱导后；T3：插管成功3 min；ACTH：促肾

15、上腺皮质激素；ET：内皮素 3 讨论 困难气道的插管一直是临床上比较棘手的问题，常常导致反复插管，鼻腔咽喉和气道的损伤，出现喉头水肿，甚至缺氧，心跳骤停等并发症。困难气道插管在手术室发生率为1%18%，故术前对困难气道的评估尤其重要，是降低其并发症发生的尤其关键3。目前对于困难气道尽量选择清醒状态下气管插管，以防变成急症气道，但由于清醒状态下气管插管可以引起一系列的应激反应，故临床操作中采用局部表面采用麻醉或者基础麻醉降低气道的敏感性，并减轻应激反应的发生4。本组研究中采用右美托咪定为基础麻醉，其具有镇静和减轻气管道插管中的反应5，其机理主要抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，从而达到降低插管过

16、程中的反应6-7。同时气管插管方式对患者的应激反应也有重要的影响，本研究发现帝视内窥镜引导下的气管插管和纤维支气管镜下的气管插管的应激反应接近，并且均发现对血液流动血的影响小。同时本研究发现帝视内窥镜引导下的气管插管较纤维支气管镜所需的时间明显缩短（P 应激反应是当机体受到手术，感染，失血，缺血缺氧等强烈刺激时，由于下丘脑的反馈调节，导致促肾上腺皮质激素分泌明显增加，导致大量的皮质激素的分泌，呈现一种紧张状态9-12。在气管插管时，由于操作刺激咽喉部黏膜，可导致心率加快，血压升高，咽部疼痛等应激反应，并随着插管时间延长，应激反应也逐渐增强13-14。如果在插管时能够快速，准确和安全的完成，就能

17、降低插管时的应激反应。在困难气道插管时，由于插管时间较长，插管的应激反应也相应强烈15-17。因此一种操作方便，插管的成功率高的气管插管随之产生。本研究表明帝视内窥镜气管与支气管镜下气管插管类似，对机体的皮质醇，ACTH和ET水平影响较小。同时帝视内窥镜气管插管的所用时间，不良反应发生率明显低于支气管镜气管插管（P 0.05）。 正确操作视内窥镜气管插管的技术是降低应激反应和减少不良反应的关键，帝视内窥镜气管插管主要注意点18-21：插管前准备很重要，常规予以抗胆碱药物，并予以右美托咪定为基础麻醉可以降低插管过程中的反应和对血液动力学的变化，同时操作过程中常规备吸引器，吸除分泌物及痰液，头部应

18、处于伸展位。对帝视内窥镜的摄像头的调整尽可能在塑形前完成。镜身塑形：对于气道困难的患者一般距气管插管远端45 cm将镜身弯曲成90，当然插管过程中根据气道的形态随时调整塑形，使镜身与气管导管远端0.5 cm左右，以免损伤气道并可以减少插管过程中分泌物对镜头的影响。手持部位应该为镜身和气管导管的连接部位，这样可以有效控制导管和镜身，避免扭曲的发生。插管时先寻找悬雍垂，紧贴舌面前进，再找会厌，绕过会厌即可显露声门，即可置入导管。在推送导管时，镜身尽可能前倾，尽可能减少导管和气管环的夹角。当屏幕出现“一片红”和“一片白”时，可能镜头紧贴黏膜或者血液，或者进入食管等可能，此时应退镜或者吸除分泌物或者黏

19、液。 综上所述，对于困难气道患者，虽然纤维支气管镜为公认的首选办法，帝视内窥镜气管插管同样具有较高的插管成功率，对机体的血流动力学影响小和应激反应少等特点，同时具有插管时间短和不良反应少等优势，值得临床推广。 参考文献 1 Xue FS，Yuan YJ，Wang Q，et al. Comparison of Pentax-AWS with Macintosh laryngoscope for tracheal intubation in simulated difficult airways J. Am J Emerg Med，2011，29（1）：120-122. 2 方明，王志萍，李荣，等

20、.帝视观察用内窥镜在清醒困难气管插管的应用J. 江苏医药，2011，37（22）：2666-2668. 3 Muallem M，Baraka A. A novel technique for oral and nasal tracheal intubation using the video assisted laryngoscopes （the Glide Scope） in patients with difficult，and normal airways J. Middle East J Anaesthesiol，2010，20（5）：763-764. 4 Hung KC. A nov

21、el modified method of using Trachway intubating stylet for awake tracheal intubation in patients with anticipated difficult airway J. Acta Anaesthesiol Taiwan，2013，51（2）：90-93. 5 Reddy SV，Balaji D，Ahmed SN. Dexmedetomidine versus esmolol to attenuate the hemodynamic response to laryngoscopy and trac

22、heal intubation： A randomized double-blind clinical study J. Int J Appl Basic Med Res，2014，4（2）：95-100. 6 张贝贝，孟凡民，张加强，等.右美托咪定对七氟醚吸入诱导喉罩插入时应激反应及脑电双频指数的影响J.临床麻醉学杂志，2011，27（4）：320-322. 7 徐伟民.右美托咪定对全麻下腹腔镜胆囊切除术患者苏醒期应激反应的影响J.山东医药，2011，51（33）：70-71. 8 姜锋，王品.帝视内窥镜在气管插管中应用J.淮海医药，2013，31（3）：244-245. 9 Hwang E

23、J，Peyton CG，Kim DK，et al. Postdeployment driving stress and related occupational limitations among veterans of operation iraqi freedom and operation enduring freedom J. Am J Occup Ther，2014，68（4）：386-394. 10 Betts KS，Salom CL，Williams GM，et al. Associations between self-reported symptoms of prenatal

24、 maternal infection and post-traumatic stress disorder in offspring：evidence from a prospective birth cohort study J. J Affect Disord，2015，175C：241-247. 11 Cohen S，Janicki-Deverts D，Turner RB，et al. Does hugging provide stress-buffering social support：a study of susceptibility to upper respiratory i

25、nfection and illness J. Psychol Sci，2015，26（2）：135-147. 12 Iturriaga R，Moya EA，Del RR. Inflammation and oxidative stress during intermittent hypoxia： the impact on chemoreception J. Exp Physiol，2015，100（2）：149-155. 13 Panning B，Sterz F. Hemodynamic and catecholamine stress responses to insertion of

26、the combitube，laryngeal mask airway or tracheal intubation J. Anesth Analg，2000，90（1）：231-232. 14 Kahl M，Eberhart LH，Behnke H，et al. Stress response to tracheal intubation in patients undergoing coronary artery surgery：direct laryngoscopy versus an intubating laryngeal mask airway J. J Cardiothorac

27、Vasc Anesth，2004， 18（3）：275-280. 15 钟丽敏，嵇富海，朱晓刚，等.GlideScope视频喉镜在评估困难气道中的应用J.山东医药，2011，51（12）：37-39. 16 梁启胜，凌云志，林学武，等.经鼻纤支镜导引插管处理小儿困难气道J.临床麻醉学杂志，2011，27（11）：1119-1120. 17 张建楠，祝平，徐永成，等.纤维支气管镜引导气管插管在困难气道处理中的应用价值J. 临床麻醉学杂志，2011， 27（11）：1130. 18 Park SO，Shin DH，Lee KR，et al. Efficacy of the disposcope e

28、ndoscope，a new video laryngoscope，for endotracheal intubation in patients with cervical spine immobilisation by semirigid neck collar：comparison with the Macintosh laryngoscope using a simulation study on a manikin J. Emerg Med J，2013，30（4）：270-274. 19 吴君波，王金娥.可视喉镜与直接喉镜引导气管插管致高血压患者心血管应激反应比较J.中国基层医药，2011， 18（3）：388-389. 20 徐雪，粱治，董秋月，等.右美托咪定对困难气道患者经鼻插管应激反应的影响J. 临床麻醉学杂志，2011，27（12）：1235-1236. 21 李春萍，金立民，宋雪松，等.右美托咪定用于困难气道患者慢诱导气管插管的临床研究J.中国实验诊断学，2011，15（12）：2097-2098. （收稿日期：2015-02-23 本文编辑：苏 畅）