级归纳 外科学.docx

1、级归纳 外科学外科学归纳归纳：陈芝 王霞 闫柳清 钟周玥 张登城 检审：张登城第一章 绪论现代外科学三大里程碑：麻醉、无菌术、止血和输血术。第二章 无菌术1. 无菌术：针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌、消毒法、操作规范及管理制度。灭菌：杀灭一切活的微生物，包括芽孢。消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。1. 手术人员的术前准备：一般准备、外科手消毒、穿无菌手术衣和戴无菌手套。2. 病人手术区的准备：备皮（刮手术区毛发）、皮肤消毒、铺无菌巾、单。3. 术区消毒注意事项：涂擦消毒剂时应由手术区中心部向四周涂擦；污染或感染部位、肛门由周

2、围向中心。手术切口周围15cm的区域。4. 至少要盖四层无菌巾单。先铺相对不洁区、对侧、同侧。大无菌单的头端应盖过麻醉架，两侧及足端应垂下超过手术台30cm。5. 六步洗手法：内外夹弓大力丸。（王霞）第三章 外科病人的体液和酸碱平衡失调1. 体液量/体重： 男性60%=细胞内液40%+细胞外液20% 女性50%=细胞内液35%+细胞外液20%2. 体液渗透压稳定通过下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统来恢复和维持。血容量稳定通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统来恢复和维持。人体对酸碱的调节是通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成的。3. 体液平衡失调的3种表现：容量失调、浓度失调、成分失调。4.

3、肾脏如何维持酸碱平衡：尿的酸化、NH4+排出、HCO3-重吸收、Na-H交换5. 脱水类型：等渗性脱水（可伴发代酸、代碱）、低渗性脱水（最易引起休克，视觉模糊）、高渗性脱水（口渴）。6. 不同类型缺水的特征缺水类型丢失成分典型病因临床表现实验室检查治疗等渗性等比失Na和H20消化液急性丧失，肠瘘、大量呕吐腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤舌干、无明显口渴血浓缩，血Na正常去除病因质：补充平衡盐溶液或等渗盐水量：按丧失体重百分比补给低渗性NaH20胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、慢性肠梗阻；大创面的慢性渗液；应用排钠利尿剂时未注意补给适量的钠盐；等渗性缺水治疗时补充水分过多神志差、无明显口渴血

4、Na积极处理原发病质：含盐溶液或高渗盐水 重度缺钠而休克者：先补充血容，再静滴高渗盐水高渗性NaH20摄入水分不足如食管癌致吞咽困难水分丧失过多如高热大量排汗、大面积烧伤暴露疗法等有口渴血Na积极处理原发病质：5%GS或低渗盐水7. 低钾三联征：神经肌肉兴奋性降低（肌无力）；胃肠道平滑肌蠕动减退（腹胀/肠麻痹）；心脏张力降低（心律失常）。8. 低钾性碱中毒，反常性酸性尿。心电图改变：早期出现T波降平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。9. 静脉补钾原则：见尿补钾（注意肾功，尿量40ml/h或500ml/日）浓度适宜（安全补钾，0.3%）滴入勿快（速度不超过20mmol/h，60滴/

5、分）控制总量（40-80mmol/日，36克/日，每日补钾量不超100-200mmol）禁止静推10. 高钾血症临床表现无特异性，与低钾血症相仿，可致心搏骤停。高钾性酸中毒反常性碱性尿。心电图改变：早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。11. 高钾血症的治疗：(1) 立即停用所有含K+的药物(2) 促进K+转入胞内，静脉输入碳酸氢钠液或葡萄糖胰岛素(3) 阳离子交换树脂(4) 透析12. 代酸：最常见的酸碱平衡紊乱。13. 呼吸性酸中毒：实验室检查（血气分析）：急性：pH值明显下降，PaCO2增高，血浆HCO3-正常慢性：pH值下降不明显，PaCO2增高，血浆HCO3-

6、有增加14. 纠酸常用5%碳酸氢钠液。（王霞）第五章 外科休克1. 休克：是多种病因引起机体有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。特点是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）发展的连续过程。分类：低血容量性（创伤和失血）、感染性、心源性、神经性和过敏性休克。有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统的血量，不包括停滞于毛细血管床以及储存在肝、脾等血窦中的血量。2. 有效循环血量锐减及组织灌注不足、产生炎症介质是各种休克共同的病理生理基础。3. 休克的监测(T)：1) 一般监测：精神状态，皮肤温度、色泽，血压，脉率，尿

7、量2) 特殊监测：中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心排出量（CO）和心脏指数（CI）、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定、胃肠道粘膜内pH(pHi)监测、DIC的监测4. 休克指数为脉率收缩压（mmHg），用于判定休克有无及轻重。0.5无休克；1.01.5有休克；2.0严重休克。5. 中心静脉压（CVP）：代表右心房或胸腔段腔静脉内压力变化，反应血容量及右心心功能状况。(1) 正常值： 510cmH2O(2) CVP15cmH2O，表示心功不全、静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高；(4) CVP20cmH2O，表示存在充血性心力衰竭。6. CVP与补液关系的临床意义中心静脉压CVP

8、血压BP临床意义处理低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全，容量相对多给强心药、纠酸、舒张血管高正常血管收缩，肺循环阻力大舒张血管正常低输出量低，容量血管收缩补液试验7. DIC的检测：下列五项中出现三项，结合临床上有休克及微循血管栓塞症状和出血倾向时，可诊断为DIC：血小板计数低于80109/L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；3P试验阳性；血涂片中破碎红细胞超过2%。8. 治疗重点：恢复灌注和对组织提供足够的氧。目的：防止多器官功能障碍综合症。具体方法：一般紧急治疗、补充血容量、积极处理原发病、纠正酸碱平衡失调、血管

9、活性药物的应用（血管收缩剂、血管扩张剂、强心药）、治疗DIC改善微循环、皮质类固醇和其他药物的应用、其他。9. 血管活性药物的应用：严重休克，单用扩容治疗不能迅速改善血循环及血压，或血容量充足，循环状态仍不见好转，考虑应用此类药物。提高血压是应用血管活性药物的首要目标。10. 失血性休克：外科休克中最常见，通常失血量超过全身总血量20时即出现休克。11. 感染性休克(1) 多因革兰阴性菌感染导致。(2) 治疗原则：休克时着重治疗休克同时治疗感染；休克纠正后则应着重治疗感染。（王霞）第九章 围术期处理1. 围术期：从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。阶段：手术前、手

10、术中、手术后。目的：为手术做准备，促进术后康复。内容：术前准备、术后处理、术后并发症的防治。2. 手术分类根据时限：择期手术（良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等），限期手术（各种恶性肿瘤根治术），急症手术（外伤性肠破裂、胸腹腔内大血管破裂）根据手术目的：诊断性手术治疗性手术姑息性手术美容性手术。3. 术前准备：(1) 一般准备1) 心理准备2) 生理准备：适应性锻炼：术前2周戒烟、练习床上大小便、正确地咳嗽咳痰；常规准备：输血和补液、预防感染、胃肠道准备、备皮、留置导尿；其他准备：体温升高、妇女月经来潮，手术应延期。(2) 特殊准备：1) 血压大于180/100mmHg者可适当降压，但不一定需要

11、降至正常；2) 急性心梗病人6个月内不施行择期手术；心衰病人，在心衰控制3-4 周后再施行手术；3) 补充多种维生素，特别是维生素K；4) 近期有脑卒中患者，择期手术至少推迟2周，最好6周；5) 择期手术的糖尿病病人，术前血糖控制在5.6 -11.2mmol/L，尿糖（+）；6) 早期活动，预防下肢深静脉血栓；7) 甲亢患者术前需治疗使P90次/分、BMR+20%才可施行手术。4. 术后处理：1) 常规处理：术后医嘱、监测、静脉输液、引流管2) 卧位3) 各种不适的处理：疼痛、呃逆、发热（超过1需警惕）4) 胃肠道：功能恢复=闻及肠鸣音或已排气（排气与排便意义不同！）5) 活动：早期床上活动，

12、争取在短时间内起床活动6) 缝线拆除：头面部和颈部4-5天，下腹部和会阴6-7天，胸、上腹部、背部和臀部切口7-9天，四肢切口10-12天，减张缝线14天，电刀切口延迟1-2天拆线5. 切口分类：切口基本条件手术举例清洁切口（类）缝合的无菌切口，手术在无菌情况下进行疝修补术及甲状腺瘤摘除术可能污染切口（类）手术时可能带有污染的切口胃次全切除术及食管切除术、皮肤不容易彻底消毒的部位、6h内的清创缝合、新缝合的切口再度切开污染切口（类）邻近感染区或直接暴露于污染或感染物的切口肠坏死的肠切除术阑尾切除术6. 伤口愈合分类：甲级愈合：愈合优良，无不良反应乙级愈合：愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液

13、等，但未化脓丙级愈合：切口化脓，需要做切开引流等处理。7. 术后并发症1) 术后出血2) 术后发热和低体温：体温38可不处理3) 呼吸系统并发症：肺膨胀不全、术后肺炎、肺栓塞4) 术后感染5) 切口并发症：血肿、积血、血凝块（最常见并发症），血清肿，伤口裂开，切口感染6) 泌尿系统并发症（王霞）第十一章 外科感染1. 外科感染：需要外科治疗的感染性疾病。包括：创伤、烧伤、手术、器械检查及插管后并发感染。2. 外科感染的特点：多细菌混合感染，感染局部症状突出，多有器质性病变，局部化脓坏死。3. 分类：根据致病菌及病变性质：特异性感染（结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌等）、非特异性感染（葡萄球菌、连

14、珠菌、大肠埃希菌等）；根据病程 ：急性3周、亚急性、慢性2个月；根据发生条件：原发、继发、内源、外源、二重、条件、院内。 4. 影响外科感染转归的因素：致病菌的数量及毒力、局部抵抗力、全身抵抗力、及时和正确的治疗。5. 手部急性化脓性感染类型致病菌病因临床表现治疗甲沟炎金葡菌甲沟及其周围组织化脓性细菌感染指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓热敷+理疗+抗炎+切开引流或拔甲 脓性指头炎金葡菌末节掌面皮下组织感染肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死热盐水+抗炎+早期切开减压，范围：末节指侧面纵切，甲沟1/2指节横纹6. 脓毒症：指因病原菌因素引起的全身炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显改变，用

15、以区别一般非入侵性的局部感染。7. 菌血症：脓毒症的一种，即血培养检出病原菌的脓毒症。其不仅仅限于一过性菌血症，即拔牙、内镜检查时，血液在短时间内出现细菌。目前多指临床有明显感染症状的菌血症。8. 细菌的毒力：是指病原体形成毒素或胞外酶的能力及其入侵、穿透和繁殖的能力。9. 全身性外科感染的原因：致病菌数量多、毒力强，全身抵抗力下降；静脉导管感染；肠源性感染。（后两者是重要的潜在全身感染途径）10. 脓毒症临床表现：寒战、高热；头痛、头晕；脉速、呼吸急促；肝脾肿大；实验室检查：酸中毒、氮质中毒、WBC 、血细菌培养阳性。11. 外科感染的治疗：如有脓肿，须切开引流；理疗；硫酸镁湿敷；抬高患肢、

16、制动；抗炎。12. 浅部组织细菌性感染类型致病菌病因临床表现治疗疖金葡菌单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症毛囊口脓疱或炎性硬块，红肿痛可伴有全身症状面疖在“危险三角（鼻、上唇及周围）疖症状明显疖病（不同部位同时发生几处疖或在一段时间内反复发生疖）局部：20%鱼石脂外敷，出现脓点则切开引流 + 抗炎痈金葡菌多个相邻毛囊及其周围组织发生的急性细菌性化脓性炎症片状酱红色炎症浸润块、质硬、分界不清、蜂窝状 伴有全身症状局部：50%硫酸镁外敷、出现脓点切开引流（在静脉麻醉下作“”或“”形切口） + 抗炎急性蜂窝织炎-溶血性链球菌、金葡菌皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌感染的化脓性炎症

17、弥漫性、界不清，红肿热痛 下肢血丝虫感染致“象皮肿”局部：50%硫酸镁湿敷+理疗+切开引流+抗炎丹毒（俗称流火）-溶血性链球菌皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症片状红疹、界清 下肢血丝虫感染致象皮肿局部50%硫酸镁湿敷 + 抗炎（青霉素：7+7）急性淋巴管炎溶血性链球菌、金葡菌四肢淋巴管的急性炎症病变部位表皮下可见一条或数条红线处理原发灶 + 抗炎急性淋巴结炎溶血性链球菌、金葡菌继发其他化脓感染淋巴结肿大、压痛，后期融合 常有畏寒、发热、头痛处理原发灶 +局部热敷+切开引流+ 抗炎13. 破伤风（1） 病因：（三大条件，缺一不可！）破伤风梭菌、伤口小而深、缺氧环境。（

18、2） 临床表现： 潜伏期6-12日（越短、预后越差），平均7天，病程3-4周典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈痉挛 肌受累顺序：咬肌面部表情肌颈背腹四肢肌膈（3） 预防： 自动免疫法：破伤风类毒素抗原注射 被动免疫法：破伤风抗毒素注射（4） 治疗原则：清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅、防治并发症。（陈芝 闫柳清）第十三章 热力烧伤1. 烧伤：狭义指有火焰、热液、高温气体、激光、炽热金属液体或固体等引起的组织损害，广义上还包括电、化学物质引起的损伤。2. 烧伤面积估计中国新九分法部位占成人体表面积（%）占儿童体表面积（%）头颈发3919+（12-年龄）面3颈3双上肢双上

19、臂79292双前臂6双手5躯干躯干前139393躯干后13会阴1双下肢双臀男5女695+195+1-（12-年龄）双大腿21双小腿13双足男7女6（1） 手掌法：病人并指的掌面约占其自身体表面积的1。（2） 中国新九分法成人男性：119%1%（会阴部）19%（头面颈）29%（双上肢）39%（躯干加会阴）59%1%（双下肢及双臀）成年女性：双臀为6%双足6%儿童：头面颈面积9%（12年龄）%双下肢46%（12年龄）%3. 烧伤深度识别 三度四分法：根据皮肤烧伤的深浅分为度、浅度、深度、度。临床上将度和浅度称为浅度烧伤，将深度和度称为深度烧伤。分级深度病理临床表现愈合过程度表皮浅层局部血管扩张，充

20、血渗出轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状37日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕浅度表皮生发层及真皮乳头层血浆渗出，积于表皮和真皮之间剧痛，感觉过敏，大小不一的水泡，水泡剥脱可见均匀发红潮湿水肿面12周痊愈，有色素沉着，不瘢痕深度真皮有附件残留局部组织坏死，皮下层渗出明显肿胀明显，痛觉迟钝，可有或无水泡，基底红白相间34周瘢痕愈合度达真皮全层，有时深达皮下组织、肌肉和骨骼皮肤坏死，蛋白质凝固，形成焦痂皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水泡，皮革样，蜡白、焦黄或碳化，局部温度低，数日后出现树枝状血管24周后焦痂脱去，形成肉芽创面，小则瘢痕愈合，大则需植皮手术4. 烧伤严重性分度：(1) 轻度烧伤：

21、烧伤面积10%以下(2) 中毒烧伤：烧伤面积11%-30%，或烧伤面积不足10%(3) 重度烧伤：烧伤总面积31-50%；或烧伤面积11-20%；或虽不到上述比例但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者(4) 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或烧伤20%以上5. 烧伤病生和临床分期：体液渗出期（治疗的主要时期，体液渗出在612h达到高峰，持续约3648h）、急性感染期、修复期(创面修复期、功能修复期即康复期).6. 烧伤治疗原则(1) 早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克(2) 使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染(3) 深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应尽早切

22、除，自、异体皮移植覆盖(4) 及时纠正休克，控制感染是防治多脏器功能障碍的关键(5) 重视形态、功能的恢复7. 烧伤现场急救、转运与初期处理(1) 现场急救1) 迅速脱离致伤源A. 切忌奔跑呼叫：加重头面部烧伤及吸入性损伤B. 冷水冲淋或浸泡: 可降温、止痛、减少渗出2) 保护受伤部位：以防创面再污染或损伤3) 维持呼吸道通畅：给氧，气管插管或切开 4) 建立有效的静脉输液通道，积极抗休克5) 及时处理复合伤：如开放性气胸、大出血等6) 镇静止痛：剧痛时静脉用药，注意呼吸抑制7) 转送治疗：原则上就近急救(2) 转运1) 保证输液通畅，减少休克发生的可能性2) 保持呼吸道通畅，伴有吸入性损伤者

23、，必要时行气管插管或切开3) 留置导尿管，观察尿量。成人最好保证80-100ml/h；小孩1ml/h.kg4) 注意创面简单包扎5) 注意复合伤的初步处理6) 注意患者保暖7) 运输途中要尽量减少颠簸，以免加重病人休克(3) 初期处理1) 创面处理，清创后创面包扎或暴露，对已有休克的病人待休克稳定后再清创2) 对已有严重的吸入性损伤者早行气管切开3) 建立有效的静脉输液通道，制订初步输液计划4) 留置导尿管，观察每小时尿量，必要时测尿比重5) 选用有效的抗菌药物，肌注破伤风抗毒血清TAT6) 对已影响肢体血运或呼吸的环状焦痂应及早施行切开减压7) 大面积烧伤一般采取暴露疗法8. 烧伤休克（属于

24、低血容量性休克）(1) 临床表现和诊断1) 脉搏（心率）增速，严重时可增至130次分以上2) 脉搏细弱呼吸浅、快 3) 尿量减少，烧伤低血容量性休克的重要标志4) 口渴5) 烦躁不安，恶心与呕吐6) 皮肤青紫、湿冷，甲床充盈时间延长7) 早期血压正常或升高，随着病情发展血压下降, 脉压缩小8) 血液浓缩、低蛋白、酸中毒等(2) 治疗：1) 第一个24小时：每1%烧伤面积每公斤体重补胶体和电解质液共1.5ml（胶体液0.5ml，电解质液1ml，广泛深度烧伤者与小儿烧伤可为1:1）；另加基础水分2000ml；总量的一半应在伤后8小时内输入，后16小时补入另一半。例如烧伤面积60%、体重50，第一天

25、补液总量为60*50*1.5+2000。2) 第二个24小时：胶体和电解质均为第一个24小时的一半，基础水分仍为2000ml。3) 第一时间无法获得血浆者，可以使用低分子量血浆代用品，用量小于1000ml；电解质液、胶体和水分应交替输入。4) 广泛深度烧伤和电烧伤患者常伴有较严重的酸中毒和血红蛋白尿，为纠正酸中毒和避免血红蛋白降解产物在肾小管的沉积，可在输液成分中增配1.25%碳酸氢钠。（陈芝）第十四章 肿瘤1. 肿瘤：是机体细胞在各种始动与促进因素作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。特性：不因病因消除而停止增生，它不受正常机体生理调节，而是破坏正常组织与器官交界性或临界肿瘤：少数肿

26、瘤形态上虽属良性，但常浸润生长，切除后易复发、甚至出现转移，在生物学行为上介于良性和恶性之间。2. 肿瘤的转移方式1) 直接蔓延2) 血道转移3) 淋巴转移：多数为区域淋巴结转移，但也可出现跳跃式淋巴结转移。4) 种植转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移3. 根据肿瘤的形态和生物学行为，将其分为良性和恶性两类。恶性肿瘤分为癌（起源于上皮）和肉瘤（起源于间叶组织）。4. 恶性肿瘤国际分期-TNM分期T原发肿瘤(Tumor) Tis：原位癌 To：未发现原发肿瘤，以转移灶为首发症状。 T14在不同脏器的肿瘤有不同标准N淋巴结(Node)：N0N3M远处转移(metastasis)：MoM1

27、5. 肿瘤的三级预防一级预防：消除或减少可能导癌的因素，防止癌症的发生，改善生活习惯、免疫和化学预防。二级预防：三级预防：治疗后的康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。6. 肿瘤的治疗：恶性肿瘤主要有外科治疗、化学治疗、放射治疗三种治疗手段。期-以手术切除治疗为主；期-局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，必须包括转移灶治疗，辅以有效的全身化疗；期-采取综合治疗，手术前、中、后加放、化疗；期-以全身治疗为主辅以局部对症治疗。7. 肿瘤外科的手术原则(1) 不切割原则：不直接切割肿瘤。(2) 整块切除原则：原发灶与区域淋巴结整块切除。(3) 无瘤术原则：手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的

28、转移病灶。方法：切除和吻合不用同一套器械，术毕胸腹腔、瘤床冲洗（加化疗药）。（陈芝 闫柳清）第十七章 颅内压增高和脑疝1. 颅内压（M）：是指颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液，掌握）对颅腔壁产生的压力。一般以脑脊液的静水压代表颅内压力，通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量来获得该压力数值。脑疝（M）：颅内某分腔有占位性病变时，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状。2. 成人正常颅内压：70-200mmH2O；儿童正常颅内压： 50-100mmH2O。颅内增加

29、的临界容积约为5%，超过此范围，颅内压开始增加。3. 库欣反应（Cushing）：当颅内压急剧增高时，病人出现心跳和脉搏缓慢、呼吸节律减慢及血压升高等各项生命体征发生变化，又称“两慢一高”。4. 颅内压增高的三大临床表现：头痛（最常见原因）、呕吐、视神经乳头水肿（重要客观体征）。5. 脑疝分为：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝（扣带回疝）。6. 治疗脑水肿最常用的药物是甘露醇。7. 中间清醒期：是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。（陈芝 闫柳清）第十八章 颅脑损伤1. 加速性损伤：（M）相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤。减速性损伤：（M）运动着的头部突然撞于静止的物体所引起的损伤。2. 颅