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1、简 报底11期docx简 报(2015年第11期 总第12期) 内部资料 医务质控办编本月，是我院患者上升季节，医院各科室要认真执行医院各项规章制度，特别要做好各项核心制度及保障医院各项安全生产工作，是我院的各项工作更上一个新的台阶。一、2015年11月归档病历院级质控抽查结果通报在本月医院组织医务科、质控科、护理部和院感科，对2015年11月归档病历138进行了质量检查，随机抽取每个临床科室归档病历各科室20份（内儿科、骨伤科、针灸科），共60份病历，现将检查结果通报如下：（一）病历质量检查结果：甲级病历54份，其中甲级病历总数的90%，乙级病历2份，占病历总数的3.3%，无丙级病历。1整体

2、检查结果如下：科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级内儿科20189010.30骨伤科20189010.30针灸科2018900002病历质量方面检查结果如下：科室住院号姓名缺陷内容责任医生内科19177孙惠珍异常化验单红笔未标出。胡燕君内科19193金秀华病案首页填写不全胡燕君内科19150谭博文大病例中发病季节错误李丹儿科19135尹毓乐却化验单（尿常规）夏兰兰19210汪欣怡首页空白处未打/线刘兵19253黄薇入院病历无最后诊断。胡燕君骨伤科19182崔成兰异常化验单红笔未标出。张博针灸科19236李玉华归档病历无化验单。杨楠3医疗核心制度落实和医疗安全方面检查结果如下：科室住院号姓

3、名存在问题责任医生骨伤科19215张淑霞1.心电图异常无内科会诊； 张博19220杨立红上级医师未签名。密泉针灸科19226马国仁1. 有骨折无骨伤科会诊； 王璇内科19202李立萍患者三级医师查房记录不全刘宾19212刘秀霞上级医师签名不合格胡燕君19207刘一民缺主治医师查房。李丹儿科19225李玉萱入院检验异常结果无分析、无处理、无复查。夏兰兰4抗菌药物合理使用方面检查结果如下：科室姓名住院号主管医生存在缺陷内科毕详19209胡燕君患者上呼吸道感染使用头孢曲松钠治疗儿科黄薇19254刘兵患者“肺炎”医嘱使用阿奇霉素治疗一天，就改用“头孢呋辛纳5护理文书质量方面检查结果如下：科室住院号存在

4、缺陷内科19102（张智）呼吸次数书写错误骨伤科19211（吴月华）患者进食及排出量记录不规范。儿科19225（李玉蓉）体温39度无物理降温处理（二）病历质量方面主要存在问题：1.质控方面：1病案首页不规范，内容填写不完整、不整齐，质控员部分阅签名。 2医师、主任在医嘱、病程记录上级医师查房记录未签名。 3三级查房记录内容空洞，无上级医师分析指导治疗意见。4病程记录缺少化验单阳性结果分析及处理。 2医疗核心制度落实与医疗安全方面：1.所有抽检病历中应会诊的全部无会诊记录。2.部分抽检病历查房记录不规范。3.部分抽检病历告知书无医生签名。4.部分病历主管医生或上级医生签名不合格。5.化验单粘贴纸

5、未能按照要求处理。（三）对于存在问题的整改建议：1.凡病人存在超过本科室业务诊疗范围的情况，必须在病历中有会诊和处理记录，尤其骨伤科、针灸科的病人。2.上级查房记录必须在规定的时间内完成，即：主治医师查房，一般病人要在24小时内完成；病危病人于入院当天、病重病人于入院次日完成查房。如果病历书写者为副主任及以上职称，可使用代主治医师查房，否则视为查房记录不合格。3.所有归档病历必须完善医师签名，包括主管医师、上级医师会诊医师。4.医师签名以医务科留档签名为准，任何人不得随意书写签名，不得模仿他人签名，否则均视为不合格签名。5.凡发现有执业超范围收治病人的情况（主要病情和诊断），一律按贺兰县中医医

6、院管理手册有关规定严肃处理。6.所有粘贴化验的纸张必须是空白纸或无用纸张打“”后使用。7.所有病历书写者均承担了住院医师的工作，因此要求在首页住院医师栏签主管医师姓名。 8.各科室必须加强病情告知工作，尤其对于可能发生重大病情变化、潜在风险及易出现并发症等问题，必须以书面的形式告知患者或亲属并签字。 9.同一时间下达的医嘱，主管医生可使用“签名、.、签名”，但严禁将不同时间下达的医嘱一律使用“签名、.、签名”。10.各科室必须统一出院病历格式，排序等，科室病历排序由各科室主管医师负责，质控员负责督查。11.希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历及时、完整，并督促科室医师认真学习

7、病历文书写要求，提高病历书写质量。 12.凡存在未签名或缺化验检查单等问题的，相关责任人员于简报通知1周内到病案室核对完善。（四）处罚：经医院研究决定，为进一步加强医疗质量，提高医疗安全，依据贺兰县中医医院管理手册有关规定，对抽查归档病历中存在问题的责任人员进行经济处罚，罚款将从本科室奖金中扣除，科室负责扣罚到相关责任人员。1.处罚办法如下：1）质控、医疗安全方面：每查出一项问题扣罚责任医生奖金10元；2）抗菌药物合理使用方面：每查出一项问题扣罚责任医生奖金20元；3）护理文书质量方面：每查出一项问题扣罚责任护士奖金5元；4）每查出一项问题分别扣罚责任质控医生（科主任或副主任）5元、质控护士（

8、护士长）2.5元；5）每月抽检科室归档病历整体质量：乙级病历大于10%小于20%（含10%）时扣罚科室奖金100元，如乙级病历大于20%（含20%），则要扣罚该科室3个月奖金，并书面做出检查和整改计划，上交质控科。如果未能认真检查和整改、科室归档病历抽检乙级病历连续大于20%以上的，医院将停发该科室奖金，直至整改合格为止。6）如发现丙级病历或其他重大问题的，将参照贺兰县中医医院管理手册有关规定严厉处罚。2.具体处罚列表如下：科室病案号责任医生金额(元)合计（元）内儿科19177胡燕君59019193胡燕君519212胡燕君519253胡燕君519209胡燕君2019150李丹519207李丹5

9、19135夏兰兰519225夏兰兰519210刘兵519202刘兵519254刘兵20针灸科19236杨楠51019226王璇5骨伤科19182张博51519215张博519220密泉5二、抗菌药物使用率（一）统计表骨伤科针灸科内儿科妇科门诊（%）住院（%）门诊（%）住院（%）门诊（%）住院（%）门诊（%）住院（%）535610455520合计：11月份门诊抗菌药物使用率19%11月份住院抗菌药物使用率33.3%（二）问题点评内儿科门诊和住院抗菌药物使用率均超标。（三）整改措施根据我院抗菌药物使用控制方案，严格控制抗菌药物的临床使用指标。三、药占比骨伤科针灸科内科儿科妇科门诊（%）住院（%）门

10、诊（%）住院（%）门诊（%）住院（%）门诊（%）住院（%）门诊（%）住院（%）34.833.611.732.669.455.8707225合计：11月份门诊药占比42.18%11月份住院药占比37.8%（二）问题点评内儿科门诊和住院抗菌药物使用率比上一月各下降1%左右，门诊仍超标。内儿科门诊和住院药占比仍偏高。（三）整改措施根据我院抗菌药物使用控制方案，严格控制抗菌药物的临床使用指标，内儿科严格控制药占比。四、中医药疗法的占比骨伤科针灸科内科儿科妇科门诊（%）住院（%）门诊（%）住院（%）门诊（%）住院（%）门诊（%）住院（%）门诊（%）住院（%）60.451.156.447.423.723.

11、25.52810合计：11月份门诊中医疗法占比37.12%11月份住院患者中医疗法占比37.4%（二）问题点评门诊:1、骨伤科门诊中医药疗法占为60.41%；2、针灸科门诊中医药疗法占比不足4.6%,扣0.4；3、内科门诊中医药疗法占比不足26%，扣2.5分；4、儿科门诊中医药疗法占比不足55%，扣5.4分；5、妇科门诊中医药疗法占比不足25%，扣2.5分。住院：1、骨伤科住院中医药占比不足9%，扣1分；2、针灸科住院中医药占比不足13%，扣1分；3、内科住院中医药占比不足28%，扣2.8分；4、儿科住院中医药占比不足2%，扣0.2分；（三）整改措施根据我院各科室中医药使用比例，本月各科室均有

12、下降现象，各科室应按照二级中医医院评审标准积极采用中医药治疗，争取中医药疗法占比进一步提高。五、11月份医务人员“四个排队”排序医师用药品种数量药品总金额抗菌药物使用量（DDD数）患者非医保费用比例科室姓名科室姓名科室姓名科室姓名1内儿科罗丽娜内儿科罗丽娜内儿科罗丽娜内儿科罗丽娜2内儿科夏兰兰内儿科夏兰兰内儿科夏兰兰内儿科李丹3内儿科胡燕君内儿科胡燕君内儿科胡燕君针灸科邵文超4内儿科李丹针灸科杨楠内儿科李丹骨伤科张博5骨伤科张博内儿科李丹内儿科邵顺金骨伤科马杰6针灸科邵文超骨伤科张博骨伤科张博内儿科胡燕君7内儿科邵顺金针灸科彭云云针灸科杨楠内儿科马建国8骨伤科马杰骨伤科马杰骨伤科密泉内儿科夏兰

13、兰9针灸科杨楠针灸科王璇针灸科邵文超骨伤科密泉10骨伤科密泉骨伤科卢让超骨伤科马杰针灸科杨楠11针灸科王璇针灸科邵文超针灸科彭云云针灸科彭云云12妇科杨梅内儿科刘兵针灸科王璇妇科谢玉萍13妇科谢玉萍内儿科邵顺金内儿科刘兵妇科杨梅六、护理质量（一）急诊室护理工作考核1工作人员能坚守工作岗位，衣帽整洁，上班每天都穿护士鞋，佩戴胸牌，实行首诊负责制，每个人都能掌握抢救工作流程，并严格执行中医护理常规和技术操作规程。2急诊室各类急救药品实行四定一专，并有醒目标志，有定期核查记录，急救设备准备完善，保证性能良好，并由专人管理，放置固定位置，并有经常检查、维修、更换和消毒，有记录，本科室挂都能正确使用。3

14、经常保持急诊室、输液室、抢救室整洁、安静、良好的工作秩序。4严格执行输注药物的安全管理制度和配伍禁忌管理制度，护士都能熟练掌握输液的注意事项。严格执行无菌技术操作规程及三查八对制度。对患者服务热情、体贴，并对患者介绍所输药物的作用及不良反应、注意事项，密切观察用药后的反应，实行一人一针一管一洗手，各项护理技术操作合格率达100%。5各种登记本齐全。6按照护理部和医务科组织的业务和基本理论学习。7护士长严格履行职责，科室每次重大事情或抢救都能亲临现场，并能将较大的纠纷差错事故及时上报护理部，并分析原因，妥善处理，未造成不良影响。（二）病区护理工作1工作人员衣帽整洁，上班均穿工作服、护士鞋，佩戴胸

15、牌，实行首诊负责制，服务规范，动作轻、静，并规范服务用药。病区护理人员都熟悉和掌握各自的工作流程和专科抢救流程。2都能遵守中医护理常规和技术操作规程，严格执行三查八对制度，各项技术操作合格95%，严格执行输液药物安全管理制度和配伍禁忌管理制度；熟练掌握输注注意事项；输液卡执行率100%；每日查对医嘱及时、准确，转抄规范、完整。3病区管理，患者入院介绍主管医生、护士、环境、各种制度、安全、疾病知识、饮食、药物、保健健康知识；病房内清洁，床单整洁，并定时通风，环境安静；床头卡填写齐全，执行率100%，按分级护理定时巡视病房，各种检查有人陪送。4急救药品，实行四定一专制，注射、内服、外用药分别放置，

16、有醒目的标识，整齐无过期，对病房药品的存放、使用、限额、定期检查，并严格管理，使急救药品的完好率达100%；急救设备完好率100%，性能良好，专人管理，本病区护士都能正确使用。5护理文书书写合格率95%，字迹清晰，无涂改、粘贴现象，体温单绘制按要求填写准确、完整；出、入院时间记录准确无误；医嘱单执行准确无误，先急后缓，转抄医嘱及时、准确并签全名，并及时督促执行，执行各项护理操作时都实行三查八对。6危重病人、特护、一级护理合格率90%，并有月护理计划和护理措施，按要求做好生活护理，使基础护理合格率达100%，重点护理有记录和签名。7病房开展整体护理，分组管理，有岗位职责及质量标准。定时完成病人基

17、本资料评估，项目填写完整、及时、准确，评估符合90%；健康教育指导及时，通俗易懂，病人满意，病区健康教育覆盖率为100%，知晓率95%。8每天护理查房一次，全病区的护理人员都按时参加医院组织的理论和技术操作规程。9每月召开一次工休座谈会，并有记录。10护士长严格履行职责，按时参加节假日值班，科室有重大事情或抢救都能及时到场，工作人员出现较大差错、纠纷、事故都能及时上报护理部并分析原因，根据情节给予妥善处理。（三）供应室1供应室工作人员衣帽整齐，仪表大方，交接物品态度和蔼，解释耐心，坚持原则，非工作人员不得进入无菌区。2严格区分污染区、清洁区、无菌区，物品的清洗、包装、灭菌严格按照操作流程规定执

18、行，室内保持清洁，每日紫外线消毒一次，并有登记。3灭菌物品与消毒分别放置。4物品包 均有指示卡、名称、灭菌日期。5物品的保管、交接清楚。护理病历环节质控部分（一）、抽检概况： 科室在架病历数抽检病历数抽检率（国标30%）被抽检病历平均考核分骨伤科37105090内儿科73105090针灸科281100100（二）、问题点评：50%护理病历存在着内容重复现象。（三）、整改计划：进一步加强护理人员工作职责，辩证施护。终末质控部分（一）、抽检概况： 出院病历数抽检病历数抽检率（国标30%）出院病历甲级率科室被抽检病历平均考核分138503690住院部90（二）、问题点评：部分护理病历仍有不及时书写现

19、像。（三）、整改计划：进一步加强护理人员工作职责、七、药剂部分1、严格执行自治区药品三统一集中招标采购管理办法，能够按要求进购药品及医用耗材。未出现任何违规现象。2、能够认真做好药品入库、验收、保管工作，各种手续完善，填写完整、准确。3、药库清洁，出入库帐物相符，手续齐全，未出现过期、霉变、失效、虫蛀药品。4、协同医务科每周开展一次处方审核、检查工作，能够发现问题，及时解决。5、能够及时完成药品不良反应上报工作。6、每月举办一次药品相关知识的培训，并有记录。（一）、本月处方抽检概况（抽取门诊处方115）科室抽检处方数（张）合格处方（）不合格处方（张）合格率（%）骨伤针灸科4645197.8内科

20、130785260儿科121118397.5妇科363636100门诊大病处方1512380合计3482899783（二）问题点评：1、王秀琴：药品名称书写不规范，修改未签字，未注明修改日期，临床诊断与用药不符（冠心病-阿莫西林克拉维酸钾0.6克4支），扣4分；2、门诊医师赵玉平:中药处方书写部分格式不正确，中药部分还有错别字,处方剂型、规格不规范48张，扣48分。3、儿科邵顺金：静脉滴注药品未注明剂型，处方修改未签字2张，扣2分。4、针灸科彭云云1张不合格处方，静脉滴注抗菌素没有皮试；（三）整改计划： 认真学习处方处方书写规范。八、放射、功能、检验部分（一）、抽检概况科室合格率放射科（含CT

21、、）95检验科90B超室90（二）、问题点评： 部分报告单未签名，扣汪涛2分。（三）、整改计划： 认真学习医师职责。九、住院部核心制度执行情况1全院各科室都能落实各项医疗核心制度，无违纪违规现象发生。2各科室病历书写基本能按照2010年全区中医病历书写规范的要求执行。入院四诊资料基本完整，首次病程记录基本都能体现理法方药一致性，中医方药记录格式及书写中药处方格式及书写规范的要求书写。3交接班记录基本完善。4各科室入院三日内确认率95%。5各科室基本都能按执业医师法的规定执业，做好各项签字，都能够按照诊疗规范收治病人。6各科室各项检查、检验申请单填写规范，项目齐全，凡是住院病人常规检查：血常规、

22、尿常规、便常规、血型、生化、心电图、胸片（多次住院患者除外）报告粘贴及时、整齐。7西药、中药处方书写都基本按照处方书写管理办法、中药处方书写规范要求执行。8各科室基本能按照中成药临床用药指导原则辩证使用中成药，无不合理用药、无合理配伍，用法和剂量都准确。9各科室医师基本都能按照疾病诊断证明管理办法为患者出具疾病诊断证明书。10各科室都有科内培训计划，并积极开展中医药知识和技能及“三基”培训，科内人员熟悉常用操作常规和过程，定期培训。11科室制定3个常见病及中医优势病种的诊疗方案，并能临床进行应用，科内人员基本熟悉。12各科室中医疾病诊断准确率95%，十、功能科的考核1各功能科都能按申请项目进行

23、并能及时准确的报告检验结果。项目完整，书写正规，报告诊断描述清楚，字迹清楚，诊断确切。2医技科室主动为临床服务，急诊检查检验随到随查，服务到床头，并能主动配合临床医生作好危重病人的检查，并及时回报结果。3B超检查阳性率30%，彩超检查阳性率70%。4检查出报告的时间：急诊能在30分钟内出报告，非急诊1小时出报告，住院病人基本能当日出具报告。报告及时准确，打印或用钢笔或碳素笔书写，字迹清楚，无涂改，签全名，并对各种报告建立原始登记。5大型医疗设备使用正常，并定期维护。七、放射科1各项检查都能按申请单项目进行，报告结果及时准确；报告单复写项目完整，书写正确，报告诊断描述清楚，诊断确切，并对各种检查

24、结果报告建档，登记详细清楚。2医技科室都能主动为临床服务，急诊检查检验随到随查，并服务到床头，能主动配合临床医生作好危重病人检查，并及时回报结果。3科室建立集体阅片、讲座、审查制度；4各项检查及时准确无误，不拖延，不推诿；急诊病人应立刻检查以免延误治疗。5检查出报告的时间，急诊30分钟内报告，非急诊1小时出报告，住院病人当日出报告。6放射科能正确使用设备，CT资料保管完善。7急诊病人随到随做，并能立即做出检查报告。8X光片的甲级率40%，合格订97%，诊断符合率90%。9报告及时准确，打印或用钢笔或碳素笔书写，字迹清楚，无涂改，签全名，并对各项报告建立原始登记。10大型医用设备使用正常，并有记

25、录。十一、院感工作1医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，能熟练掌握六步洗手步骤，熟知锐器伤的预防与处理及防护措施。2院内每月组织各科人员学习传染病、院内感染、医疗垃圾处理各项规章制度，有记录，全院医务人员掌握院内感染、消毒隔离、传染病防治的基本知识和技能。3急诊科、护理部都按规定做好常规消毒工作并做好消毒记录。4医用垃圾、生活垃圾都严格按规定分类、贴标签、封闭运送指定地点。5传染病、死亡报告门（急诊）登记项目齐全，无漏诊和误诊。十二、职能科室（一）办公室1在院长和副院长的领导下，按工作要求及时完成文件的起草、打印、上报、下发、文件归档等工作，认真做好会议记录，未出现文件丢失、延误等

26、现象。2能按时完成院领导交办的各项工作任务，配合各科室完成医院各项工作任务。3能够及时上报医院工作信息。4基本能按要求做好档案管理工作。5每月按时将全院考勤汇总并上报财务科。6能够及时做好后勤保障工作，满足临床一线需要。（二）医务科1在业务院长的领导下，具体实施全院业务管理和其它相关工作。2督促各科室各项规章制度的执行、落实，并定期分析、总结。3每周开展一次业务查房工作；及时做好全院门诊、住院病历的检查、审核工作，发现问题，及时解决。协同药剂科每周做好全院处方书写审核工作，及时纠正存在的问题，并有记录。4能按时参加临床交接班工作，对存在的问题及时指出，并督促整改。5未出现关机现象。6督促临床科

27、室按时完成临床各项诊疗工作，并指导临床积极开展新技术、新项目。7每月按时举办各项业务培训，业务培训参加人数达95%；认真完成专业技术人员的进修工作。8按要求完成医师定期考核工作。9认真做好中医药知识宣传，中医技能、中医护理工作的培训。（三）护理部1按时完成护理人员职业资格、上岗证考试的各项工作，护理人员上岗证考试通过率30%。2能够按照完成院领导交办的各项工作任务。3能深入科室检查指导工作，发现问题，及时解决。4每月协助病区护办室召开一次公休座谈会，并做好会议记录。5未出现关机现象。6能够经常深入病区、急诊科检查护理工作，全院护理人员能够坚守岗位，衣帽整洁，仪表大方，佩戴胸牌，态度和蔼，服务热情周到，解释耐心。7指导并督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。遇重大抢救，接到报告后，及时赶到并参与抢救。8指导并督促各科室做到急救药品实行四定一专，急救设备完善，性能、运行良好，放置位置固定，并能做到经常检查、及时维修，有记录。9每月组织护理人员开展业务学习，特别是中医护理技能的学习和培训，进一步提高了护理人员的业务水平和服务技能。10能够认真履行工作职责，督导各科室严格遵守中医护理常规和技术操作规程，严格执行三查八对制度，各项技术操作合格