心电图检测方法及正常心电图.docx

1、心电图检测方法及正常心电图第一篇 心电图与心电向量图记录分析技术第一章 心电图检测方法及正常心电图心电图（electrocardiogram，ECG）是应用心电图机，从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形，它反映了心脏兴奋的发生、传播和恢复过程的一系列变化.心电图机的作用是将微弱的心脏电流放大并记录，其种类较多，有单导心电图机、三导心电图机和12导联心电图机.目前临床多采用12导联心电图机，其优点是可以同步采样、分析、测量、储存及传递等.心电图是诊断心血管病的重要方法之一，对急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心肌炎、某些电解质紊乱以及各种心律失常的诊断均具有较大的价值，结合临床资料，

2、对不明原因的心悸、胸痛、心力衰竭、晕厥、昏迷、休克及某些部位的疼痛等也具有不同程度的诊断和鉴别诊断意义.第一节 心电图检测及分析方法一、心电图导联体系引导心脏电流至心电图机的连接电路称为导联，不同的连接方法可以组成不同的导联.在长期临床心电图实践中，已形成了由Einthoven始创而目前国际通用的导联体系，即常规12导联体系，包括3个双极肢体导联（、）、3个单极加压肢体导联（aVR、aVL、aVF）和6个胸前导联（V1V6）.常规心电图有诊断盲区，在特殊情况下可采用某些附加导联.（一）常规12导联1. 双极肢体导联 反映两个肢体电极所在部位之间的电位差，由Einthoven最早创用，又称标准导

3、联.导联：左上肢电极（黄色）连接心电图机正极，右上肢电极（红色）连接负极，当左上肢电位高于右上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下；导联：左下肢电极（绿色）连接心电图机正极，右上肢电极连接负极，当左下肢电位高于右上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下；导联：左下肢电极连接心电图机正极，左上肢电极连接负极，当左下肢电位高于左上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下.2. 单极加压肢体导联 反映肢体电极所在部位的电位变化.Wilson将左、右上肢和左下肢三个电极各通过一个5000电阻，并将这3根导线连接起来组成中心电端（电位接近于零，又称为无干电极）.中心电端与心电图机负极连接，放在肢体上的探查电极

4、与心电图机正极连接，称为单极肢体导联.Goldberger进一步改进成在描记某一肢体单极导联心电图时，将该肢体与中心电端的联系截断，使原来较小的心电图波幅增大50%，即称为单极加压肢体导联.aVR导联：右上肢电极连接心电图机正极，当右上肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下；aVL导联：左上肢电极连接心电图机正极，当左上肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下；aVF导联：左下肢电极连接心电图机正极，当左下肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下.3. 单极胸导联 反映胸壁电极所在部位的电位变化.左、右上肢和左下肢的导线各串联一个5000电阻，并将三者连接起来组

5、成中心电端与心电图机负极连接，胸壁探查电极与心电图机正极连接.V1导联：电极置于胸骨右缘第4肋间；V2导联：电极置于胸骨左缘第4肋间；V3导联：电极置于V2与V4连线的中点；V4导联：电极置于左锁骨中线与第5肋间交点；V5导联：电极置于左侧腋前线与V4同一水平；V6导联：电极置于左侧腋中线与V4同一水平.在成年妇女，V4、V5导联电极应放在胸壁乳房的下方.当V1V6探查电极下的电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下.在某一导联中，正极与负极之间假想的连线，称为该导联的导联轴.6个肢体导联轴均在额面上，构成额面六轴系统；6个胸前导联轴近似在一个水平面上，构成横面六轴系统.常规12导联心

6、电图反映额面和横面心电向量的变化.临床应用中注意，如果只记录肢体导联心电图，则不能反映横面心电向量的变化，某些只出现在胸导联的心电异常将会漏诊，如前壁心肌梗死；相反，只描记胸导联心电图，则不能反映额面心电向量的变化，某些只出现在肢体导联的心电异常将会漏诊，如下壁心肌梗死.（二）特殊的导联1. 左背部导联 包括V7V9导联.V7导联：电极置于左侧腋后线与V4同一水平；V8导联：电极置于左肩胛线与V4同一水平；V9导联：电极置于后正中线与V4同一水平.在后壁心肌梗死、左心室肥大及心脏向左后移位时可选用左背部导联.2. 右胸导联 包括V3RV6R导联.V3R导联：电极置于右胸壁相当于V3导联的对应部

7、位；V4R导联：电极置于右胸壁相当于V4导联的对应部位；V5R导联：电极置于右胸壁相当于V5导联的对应部位；V6R导联：电极置于右胸壁相当于V6导联的对应部位.右胸导联对右心室肥大、右位心及右室心肌梗死有较大诊断价值.3. 高一或两肋及低一或两肋胸导联 多用于高侧壁心肌梗死、肺气肿或身材高大的患者.V1V6或V1V6导联：在V1V6导联上1个或2个肋间安置电极；V1V6或V1V6导联：在V1V6导联下1个或2个肋间安置电极. 4. VE导联 为单极胸导联，探查电极置于剑突下.用于肺气肿与前间壁及右室心肌梗死的鉴别. 5. S5导联 为双极胸导联，正极置于胸骨右缘第5肋间，负极置于胸骨柄处.在常

8、规导联P波显示不清时采用.6. MCL导联 为双极胸导联，负极置于左锁骨外1/3的下方，地线电极置于右锁骨外1/3的下方，正极置于V1位置为MCL1导联，正极若置于V6位置为MCL6导联.MCL导联对于诊断左、右束支传导阻滞，左、右室性期前收缩有价值，常用于心电监护.7. 头胸导联（HC导联） 参比点负极（可选右上肢电极）与地线电极置于右前额，两者相距25mm，正极（可选左上肢电极）置于胸背腰腹不同部位，一般选择常规胸导联各点，测试点数目根据诊断需求而定.头胸导联形式上是双极导联，本质上其单极性优于Wilson导联.头胸导联具有全方位病变定位能力，对常规导联不易显示的病变有明显的优越性，对P波

9、的显示清晰.二、心电图的测量方法心电图描记在方格纸上.方格纸由大、小方格组成，小方格的边长为1mm，5个小方格构成1个大方格.当走纸速度为标准的25mm/s时，横向1个小格为0.04s，1个大格为0.2s.当定标电压为标准的1mV使曲线上移10mm时，纵向1个小格为0.1mV，1个大格为0.5mV.在特殊需要时，走纸速度可调快至50mm/s（0.02s/小格），定标电压调至1mV=20mm（0.05mV/小格）或1mV=5mm（0.2mV/小格）.（一）心率的测量1. 计算法 心律规则时，测量P-P或R-R间距（s）算出心房率或心室率.计算公式：心率（次/min）60/P-P或R-R间距（s）

10、.心律不规则时，采用56个心动周期的平均P-P或R-R间距计算.测量出P-P或R-R间距后，也可以直接从自R-R间距推算心率表中查得每分钟的心率（表1-1）.2. 快速推算法 心电图机标准的走纸速度为25mm/s，即5个大格/s，也即300大格/min，目测P-P或R-R间距的大格数算出心率.计算公式：心率（次/min）300/P-P或R-R间距（大格）.如P-P间距为1个大格则心房率为300次/min（300/1），如为2个大格则150次/min（300/2），如为3、4、5、6个大格则分别为100（300/3）、75（300/4）、60（300/5）、50（300/6）次/min.在心律绝

11、对不规则时，可数30个大格（6s）内有多少个P-P或R-R，再乘以10，即得每分钟的心房率或心室率.（二）各波段时间和振幅的测量1. 时间的测量 各波时间的测量应自波形起点的内缘侧至终点的内缘.单导联心电图：P波及QRS波群时间应选择12导联中最宽的P波及QRS波群测量；P-R间期应选择P波宽大且有Q波的导联测量；Q-T间期应取12导联中最长的Q-T间期测量.同步12导联心电图：P波及QRS波群时间应从最早的起点测量至最晚的终点；P-R间期应从最早的P波起点测量至最早的QRS波群起点；Q-T间期应从最早的QRS波群起点测量至最晚的T波终点.2. 振幅的测量 P波振幅测量应选择P波振幅最大的导联

12、，参考水平以P波起始前的水平线为准.QRS波群、J点、ST段、T波和U波振幅测量，统一采用QRS波群起始部水平线为参考水平.如果QRS波群起始部为一斜段，则以相邻的两个QRS波群起点的连线作为参考水平.正向波振幅测量，从参考水平线上缘垂直测量至波的顶端；负向波振幅测量，从参考水平线下缘垂直测量至波的底端.ST段移位时振幅测量目前无统一标准，一般多采用以下方法：ST段呈水平型移位时，从参考水平线上缘（或下缘）垂直测量至ST段的上缘（或下缘）；ST段呈上斜型或下斜型移位时，可以在J点后40、60或80ms处测量，分别以ST40、ST60、ST80表示之.（三）平均心电轴的测量平均心电轴一般指平均Q

13、RS电轴（mean QRS axis），是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（即平均QRS向量），通常以其额面的投影与导联轴正侧段之间的角度表示.平均QRS电轴反映了心室在整个除极过程中平均电动势的方向与强度.1. 振幅法 分别测量和导联QRS波群中各波的振幅，并分别计算出和导联QRS波群振幅的代数和，然后将这两个数值分别在和导联轴上画出垂直线，两条垂线的交叉点与电偶中心0点的连线即为心电轴，该轴与导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度.另外，也可将和导联QRS波群代数和的值，通过查表法直接得出心电轴的度数（表1-2）.2. 目测法 根据肢体导联QRS波群的主波方向，估测电轴有无偏移.心电轴正常：和（

14、aVF）导联QRS波群主波均正向.若导联R/S=1，心电轴垂直于aVF导联轴为90；若aVF导联R/S=1，心电轴垂直于导联轴为0.心电轴左偏：导联QRS波群主波正向，（aVF）导联QRS波群主波负向.若导联R/S=1，心电轴垂直于aVL导联轴为30；若导联R/S1，心电轴在30以内，反之心电轴在30以外.心电轴右偏：导联QRS波群主波负向，（aVF）导联QRS波群主波正向.若aVR导联R/S=1，心电轴垂直于导联轴为120；若aVR导联R/S1，心电轴120，反之心电轴120；若RR，心电轴100.心电轴极右偏：、（aVF）导联QRS波群主波均负向.正常心电轴范围为090（象限），多数在30

15、90；90180（象限）为心电轴右偏，其中90120为轻、中度右偏，120180为重度右偏；090（象限）为心电轴左偏，其中030为为轻、中度左偏，3090为重度左偏；90180（象限）为心电轴极右偏，又称无人区电轴.心电轴的偏移受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量、心室内传导系统的功能以及激动在心室内传导状态等因素的影响.横位心、横隔高位、左心室肥大、左束支及左前分支传导阻滞等可使心电轴左偏；垂位心、心脏右移、右心室肥大、右束支及左后分支传导阻滞等可使心电轴右偏；某些先天性心脏病、右心室肥大及部分左室起源的室性搏动等可使心电轴极右偏.当有2个或2个以上的肢体导联QRS波群振幅的代数和等于

16、1时，表示心电轴垂直于额面，不能确定度数，情况常见于慢性肺源性心脏病和先天性心脏病，也可见于正常人.（四）钟向转位假设心脏可沿着由心尖部至心底部的假想长轴转位，则在横面六轴系统中，正常V3或V4导联图形（R/S1）出现在V5、V6导联上，称为顺钟向转位（clockwise rotation），出现在V1、V2导联上，称为逆钟向转位（counterclockwise rotation）.钟向转位图形在正常人中常见，提示与心电位的变化有关，而并非都是心脏在解剖上转位的结果.在临床上，顺钟向转位在右心室肥大的心电图诊断中有一定价值.表1-1-1 自R-R间距推算心率及Q-T间期时限表R-R(秒)每分

17、钟心 率Q-T时限最高值（秒）R-R(秒)每分钟心 率Q-T时限最高值（秒）男 女男 女0.302000.240.251.14530.460.490.321870.250.261.16520.470.490.341760.260.271.18510.470.500.361670.260.271.20500.480.500.381580.270.281.22490.480.510.401500.270.291.24480.480.510.421430.280.301.26480.490.510.441360.290.301.28470.490.510.461300.290.311.30460.4

18、90.520.481250.300.321.32450.500.520.501200.310.321.34450.500.530.521150.310.331.36440.510.530.541110.320.341.38430.510.540.561070.320.341.40430.510.540.581030.330.351.42420.520.540.601000.340.351.44410.520.550.62970.340.361.46410.520.550.64940.350.361.48400.530.560.66910.350.371.50400.530.560.68880.

19、360.381.52390.530.560.70860.360.381.54390.540.570.72830.370.391.56380.540.570.74810.370.391.58380.550.570.76790.380.401.60370.550.580.78770.380.401.62370.550.580.80750.390.411.64370.550.580.82730.390.411.66360.560.590.84710.400.421.68360.560.590.86700.400.421.70350.560.590.88680.410.431.72350.570.60

20、0.90670.410.431.74340.570.600.92650.420.441.76340.580.610.94640.420.441.78340.580.610.96630.420.451.80330.580.610.98610.430.451.82330.580.621.00600.430.461.84330.580.621.02590.440.461.86320.590.621.04580.440.461.88320.590.621.06570.450.471.90320.600.631.08560.450.471.92310.610.631.10550.450.481.9431

21、0.610.631.12540.460.481.96310.610.64表1-1-2 自、导联查心电轴表（单位：度）-10-9-8-7-6-5-4-3-2-1012345678910-10240242244246248251254257261265-90-84-78-72-66-60-53-47-41-35-30-9238240242244247249252256260264-90-83-77-70-63-56-49-42-36-30-25-8236238240242245247251255259263-90-82-75-68-59-51-43-37-30-24-19-723423623824

22、0243245249253257262-90-81-73-64-55-45-37-30-23-17-13-6232234235237240243246251256261-90-80-70-60-49-39-30-22-16-11-7-5229231233235237240244248254260-90-77-65-53-41-30-19-14-9-40-4226228230231234236240244251258-90-74-58-43-30-19-11-5-136-3223225226228230232235240246255-90-68-50-30-15-7-1481113-222022

23、1222223224227230234240250-90-54-30-10-1 61113161819-1215216217218219220222225230240-90-30-281418202122232402102102102102102102102102102100303030303030303030301206204203202200198194187178150906050444240393837363521991971951931901851791681501249070605250474543424140319219018818418017316315013211290756

24、6 6056525048464443418618417917516916115013712010690787065605654525048475180176172166159150139127114103908074686460575553514961731691611581501411301201101009082767167636058565452716716215715014313412511610799908377736966636058565481611561501441361291201121059890837975716865626058569155150145138131125

25、11611010397908480767370676462605810150145140135127120114108101969085817774716866646260说明：如、导联电压超过表内数字则均折半后查表表1-1-3 正常P-R间期的最高限度表年龄心率（次/min）70 709091110111130130 成年人0.200.190.180.170.161417岁0.190.180.170.160.15713岁0.180.170.160.150.141.56岁0.170.1650.1550.1450.13501.5岁0.160.150.1450.1350.125三、心电图分析方法（

26、一）分析步骤1. 记录合格的心电图 至少描记常规12导联心电图，必要时加做右胸或左背部导联，走纸速度和定准电压符合要求，基线平稳，排除各种人工伪差.有条件最好采用12导联同步记录及选用合适的导联加长记录，以利于心律失常的分析.2. 确定心脏的主导节律 选择P波清楚的导联测量P-P间距是否规则，P波形态是否符合窦性P波特点；如无P波，应观察有无异位P波（P）、逆行P波（P）、心房扑动波（F）或心房颤动波（f），观察QRS波群形态、R-R间距是否规则以及QRS波群与心房激动波之间有无关系等，以确定异位的心脏节律是房性、房室交界性或室性.3. 按顺序测量各波、段和间期值 按顺序正确测量P波、P-R间期、QRS波群、T波、Q-T间期的时间和振幅，不要忽略P-R段和U波的测量.同步记录测量最宽的Q