阻碍肝硬变食管胃底静脉曲张破裂出血预后.docx

1、阻碍肝硬变食管胃底静脉曲张破裂出血预后浅谈 1材料和方式11材料内镜诊断为门脉高压并食管胃底静脉曲张破裂出血的肝硬变患者76例.肝炎后开硬变51例(67)，酒精性肝硬变12例(16)，原发性胆汁性肝硬变4例(5)，自身免疫性肝炎2例(3)，病因不明者7例(9)，依照child-pugh分级，a级者(56分)14例(18)；b级者(79分)28例(27)；c级者(1015分)34例45)，肝硬变及其病因的诊断依照肝活检或结合临床表现、生化检查和b超、或ct等影象学资料做出。12方式规定不管是在住院期间或第一次入院者，均以显现排柏油样黑便和(或)呕血对开始计时，止血失败的标准为：在出血后5d内的任

2、一6h期间须输5个单位以上全血、红细胞或新鲜血浆者；出血后12h内的任一6h期间须输2单位全血、红细胞或新鲜血浆以维持生命体征稳固，币且出血后5d内仍持续黑便者。出血后6h内有呕血且5d内仍有出血征象者；出血后5d内因任何缘故死亡者，第一次止血失败为出血后24h内显现，或项者，此类患者当即给予急诊内镜医治或先给予三腔管气囊填塞以阻止进一步出血，然后行内镜下止血，所有患者依照以上标准分为2组，第1组为在出血后5d内知足其中一项者；第2组为未显现上述标准中的任何一项者。121患者的处置出血处置的程序为，第一给予胶体和晶体液扩溶，同时静点奥曲肽(50g静推，然后按50gh静点)和血管加压素(20u于

3、20min内给入，然后按minin05u/min静点)并将另一瓶硝酸甘油按40g/min的速度通过三通管与血管加压素在同一条静脉通道中滴入，维持收缩压在12kpa以上，除非为镜下证明无活动性出血，所有患者均用足5d上述血管活性药物，若是hb100gl旦显现生命体征转变时，那么给予输血或红细胞，经初步抢救病情稳固后，当即进行急诊为镜检查，假设见镜下有活动性出血，那么给予硬化剂注射或骗局结扎医治，若是内镜检查前出血量大或内镜医治后仍持续大量出血，那么进行三腔管气囊填塞止血。122细菌感染的检查细菌感染的检查包括白妇胞计数和分类，摄胸片、血培育，尿沉渣镜检，中段尿培育，腹水白细胞计数和腹水培育，若是

4、患者在研究期间，显现感染征象或疑心脓毒血症时，那么重复上述各项检查一次，菌血症的诊断依照血培育阳性，无其他缘故可说明的感染征象，如发烧(t38)，神志改变，少尿等，自发性细菌性腹膜炎(sbp)的诊断依据：腹水培育阳性、且腹水中声形核粒细胞计数250mm3；腹水培育阴性，但腹水中多形核粒细胞计数500/mm3,肺部感染的诊断依据：肺部所诊闻罗音和诊呈浊音，新近显现咯脓痰或痰液性质改变，从血培育或痰中分离出致病菌；胸片显示新近显现的或进展期浸润，实变，空洞或胸腔渗出性积淮，尿道感染的诊断依据：尿培育阳性(105细菌集落/ml)，尿常规白细胞计数104/ml和相应的临尿表现，所有患者均耒预防性利用抗

5、生素，利用抗生素的指征是当显现以下情形使出血难以操纵时：符合上述感染诊断标准的其中一项者；依照体会如显现发烧(t38)、白细胞增多(10109l，且核左移)、存在肺部感染或尿路感染仁象者。统计学处置利用sas软件系统对所有数据进行慢慢多元回归分析以确信独立的预后因素。2结果21出血特点食管曲张静脉出血者72例(95)；胃底曲张静脉出血者4例(5)；内镜下见活动性出血者40例(53)出血后5d内止血失败者36例(47)，其中第一次止血失败者l0例(11)；初期再出血者25例(33)，在5d内死亡者1例(1)，住院期间有17例(22)患者死亡，其中第1组1335例(37)，第2组441例(10)(

6、p001)；有细菌感染者14例(82)，无细菌感染者3例(18)(p0001)，利用抗生素医治者16例，未用抗生素医治者1例(p0001)死亡缘故中，感染性休克者，第1组4例，第2组1例；肝功能衰竭者，第1组5例，第2组2例；胃肠出血者，第1组3例；ards者，第1组1例，所有病例均死于mof。22细菌感染入院时或入院后不久因疑心细菌感染而开始利用抗生素53例(70)，其中43例(57)在随后的检查中获细菌感染的明确诊断，36例分离出g-细菌(菌血症13例，肺部感染12例，尿路感染8例，sup3例)，13例分离出g+细菌(菌血症3例，肺部感染7例，尿路感染1例，sbp2例)，肺部感染和菌血症经

7、x查验证明可显著地阻碍止血的成败(别离是第1组13例，第2组6例，p001；第l组10例，第2组6例，p005)，在5例疑心细菌感染者中，发烧和白细胞增多者3例，疑心肺部感染者1例，尿路感染者1例。多元慢慢回归分析结果显示，细菌感染的存在(p001)和抗生素的 利用(p均为判定止血失败的预后指标，除此之外，内镜下活动性出血(p001)和child-pugh评分(p001)亦为预期止血失败的独立预后指标。3讨论本次研究中，经证明的细菌感染率为57，该发生率与既往所报导肝硬变并上消化道出血时细菌感染发生率为35661，2和以为细苗感染为初期再出上的预后指标2等结果相一致。 事变量分析证明，入院治疗

8、后仍有内镜下的活动性出血(渗血或喷血)，child-pugh评分均为止血失败或早期再出血的独立预后因素，该结果与近期ben-arietal3和planasetal4认为活动性出血和肝性脑病，低清蛋白上症为早期再出血的独立预后因素相一致。早期的研究证明，上消化道出血与细菌感染明确相关，其原因可能是侵入性的诊断和治疗性操作增多，肠道菌群上移和易位增加成为内源性感染源，低血容量所致网状内皮系统的暂时性抑制，补体水平下降等因素使出血的肝硬变患者易感菌血症等1，5，6。另一方面，细菌感染也可引起胃肠道出血,细菌感染时,内毒素可释放入血液循环，由于肝硬变患者的内皮网状系统对血液循环中内毒素的清除能力受损，

9、而内毒素血症可刺激多种炎症递质如一氧化氮、白介素-1、肿瘤坏死因子、血小板激活因子、白三烯等释放,这些炎症递质可造成胃肠道结构和功能性损害，表现为广泛的充血,出血和坏死以及严重的血液功能紊乱,包括血小板功能异常，凝血和纤溶系统激活等6,7,因此，严重细菌感染引起胃肠道出血并不少见，该结论与本次研究结果和肝硬变并出血的患者中多数在入院的当天就被诊断存在细菌感染的结果相一致2，5。细菌感染作为一项独立预后指标的临床意义在于细菌感染的发生或抗生素的使用应当在进行肝硬变并出血的治疗性临床实践中予以高度重视，对急性出血的肝硬变患者预防性使用抗生素可减少细菌感染的机会1，2，5。 参考文献： 1blais

10、e m,pateron d,trinchet jc,levacher s,collignon a,beaugrand m,pourriat antibiotic therapy prevents bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage,hepatology,1994；20：34-38 2bernard b,cadranel je,valla d,escolano s,jarlier v,opolon significance of bacterial infection in ble

11、eding cirrhotic patients:a prospective ,1995；108：1828-1834 3ben-ari a,cardin f,wannamethee g,mccormick pa,burroughs significance of endoscopic active bleeding and early rebleeding from oesophageal varices hepatol,1996；20：92a 4planas r,quer jc,boix j,canet j,armengol m,cabre m,pintanel t,squaaa prosp

12、ective randomized trial comparing somatostatin and sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding and sclerotherapy in the treatment of acute variceal ,1994；20：370-375 5soriano g,guarner c,tomas a,villanueva c,torras x,gonzalez d,sainz s,rodes j,teres p,norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal ,1992；103：1267-1272 6倪若愚，肝性胃肠功能不全产生的机制，中华消化杂志，1999；19：259-261 7boermeester ma,van leeuwen pa,coyle sm,wolbink gj,hack ce,lowry blockade attenuates mediator release and dysregulation of the hemostatic mechanism during human surg,1995;130:739-748