普通外科常见病病历书写及病程记录范例Word格式.docx

1、急性阑尾炎治疗计划1、二级护理，禁食水.2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（小时内完成）。、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6小时内完成）。、抗感染治疗。2008011主任医师查房张东宝主任医师查瞧患者,病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常,右下腹压痛阳性,反跳痛阳性，无肌紧张,肠鸣音35次分。结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞:1、019，中性粒细胞百分比79、1%。瞧过患者后指示：根据病史及查体,该患者急性阑尾炎得诊断可以明确,应行急诊手术治疗,积极完善各项术前准备。已按指示执行.临床诊断:诊断依据:1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。2、查体:右下腹压痛阳性，反跳痛阳性

2、，无肌紧张，肠鸣音35次/分。结肠充气试验阳性。、辅助检查:血常规（20011）：白细胞:5、0109L，中性粒细胞:79、1%。治疗计划:1、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术.2、抗感染治疗.001201：00术后小结患者今日急诊在硬膜外麻醉下阑尾切除术，术中见阑尾粗大，直径约25p，长约175px,充血、水肿，附有脓苔,无穿孔，腹腔内约有渗液5l，术中诊断：急性阑尾炎,行阑尾切除术,术中顺利,切除物给家属瞧过后送病理检查。术后安返病房。给予二级护理、禁食水，抗感染及补液治疗。20006-3 08：0张东宝主任医师查房，查瞧患者后指出:术后第1日,患者一般状态可,切口疼痛可耐受。无寒战、发热,无

3、恶心、呕吐。无腹痛、腹胀，未排气、排便。查体:右下腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音23次/分。切口敷料整洁。指示继续禁食水、补液、抗感染治疗.鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动。208-6-3今日为术后第日，患者一般状态可,切口疼痛可耐受。无寒战、发热,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀，未排气、排便.查体:右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-次分。今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。200806108:主治医师查房今日杜向阳主治医师查房,指出术后第2日，一般状态良好,已排气，未排便，无发热,无腹痛、腹胀,下床活动自如.查体:心肺听诊无异常，右下腹部切口处压痛

4、阳性，余无压痛,无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次分。指示：今日停禁食水，改为全流食,继续抗感染治疗。切口换药。2008-0614患者术后第2天,自述睡眠好，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰.已排气,进全流食后无不适。给予切口换药,切口愈合佳,无红肿及渗出。消毒后予以敷料包扎固定。00806-5患者术后第天，一般状况良好,无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐,无寒战、发热,排便、排气良好，活动直如，进食无不适。查体：全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张,听诊肠鸣音活跃。切口愈合佳，无红肿及渗出。208-3患者一般状态良好,进食后无腹痛、腹胀，排气、排便正常。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分.切口处愈合良好,给

5、予常规换药。患者要求提前出院。劝阻无效,予以办理出院手续.3、手术记录患者硬膜外麻醉生效后，取仰卧位，术区常规强力碘消毒，铺无菌单。取右侧麦氏切口,依次切开皮肤、皮下组织，剪开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌,剪开腹横筋膜,打开腹膜，进入腹腔，见腹腔有少许脓性渗出液。沿结肠带找到阑尾,见阑尾于盲肠下位，长约150，粗约22、px，充血水肿明显，表面附有脓苔。术中诊断为“急性化脓性阑尾炎”，行阑尾切除术.提出阑尾，处理系膜，钳夹、切断、结扎阑尾系膜，于阑尾根部距离盲肠0、厘米处切断阑尾，残端消毒灭活后,荷包缝合盲肠浆肌层包埋阑尾残端。以无菌纱布擦拭腹腔，未见活动性出血。清点器械、纱布无误后

6、逐层关腹。术毕。切除之阑尾给病人家属瞧后送病理.4、术前小结该患临床诊断基本明确,符合手术指征,可手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌,术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份,待术。5、腹腔镜阑尾切除术手术记录全麻插管,平仰卧位,消毒，铺巾。三孔操作（如图）腹腔镜探查所见：盲肠与侧腹膜大网膜粘连，阑尾张力高，充血呈绛红色，水肿明显，长200px粗25px，近根部50px之粪石隆起，位于盲肠后.腹腔镜处理:阑尾系膜经超声刀松解动脉施锁夹1枚，阑尾根部施锁夹1枚,靠夹剪断,阑尾从孔取出.腹腔冲洗，查无渗血,放气筋膜缝合、皮下缝

7、合、皮肤缝合术毕。切除阑尾家属过目后送病理。二、腹部闭合伤首次病程记录该病例具有如下特点特点：1、患者女性，岁。2、主诉：车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀。3、现病史:患者于6小时前因车祸致左上腹部外伤疼痛，右侧肢体肿胀，出现一过性意识障碍,数分钟后清醒.有轻度口渴,头晕。腹痛为钝痛，较剧烈，呈持续性，无扩散，且进行性加重。同时伴恶心,无呕吐，无腹胀、肛门停止排便排气,无便血，排尿一次，无明显肉眼血尿.急来我院就诊,行简单外固定后，急诊行B超及,X线检查，以“腹部闭合伤”收入院.受伤以来患者无畏寒、发热;无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。伴有右侧肢体活动受限。、既往史:既往体健。否认传染病

8、史;否认高血压,糖尿病史;否认外伤，手术及输血史;否认药物过敏史.、体格检查：一般情况：体温，脉搏次/分,呼吸次分，血压 mmHg，神志清楚，营养良好,被动体位，痛苦病容，平车推入病房，查体可合作。皮肤、粘膜：色泽正常,未见皮疹，未见出血点,无肝掌及蜘蛛痣，无溃疡及瘢痕,未及皮下肿块,肢端温暖.浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官:头面部无畸形，听力粗测正常，结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,左3m，右3mm,双侧对光反射灵敏,鼻通气顺畅，口腔粘膜完整,颈部：颈部无抵抗,颈静脉正常，气管位置居中，甲状腺未及肿大,胸部：胸廓无畸形,肋间隙正常，双侧乳房未及异常。肺脏:呼吸运动两侧

9、对称，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺未闻及啰音，右肺未闻及啰音。心脏：心率次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理性杂音。腹部:腹部平坦,全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型,未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；全腹柔软,左上腹明显压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及，腹部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛,肝浊音界正常，移动性浊音阴性;肠鸣音减弱，次/分，未闻及血管杂音.urphy征阴性.双侧腹股区未及肿块。肛门、外生殖器未见异常。脊柱正常，脊柱棘突无压痛，右上肢,右下肢夹板固定，活动受限。左侧肢体肌张力正常，肌力级,左侧膝腱反射正常，Babnski征阴性。、辅助检查：、辅助检查：B超

10、：目前腹腔所查脏器超生未见异常CT:1、左侧额部硬膜下血肿2、脾脏高密度影3、右侧髌骨粉碎骨折X-RA: 1、右侧肱骨骨折右侧髌骨骨折、右股骨颈可疑骨折根据患者得外伤病史、症状、体征，诊断明确，无需鉴别，目前需严密观察腹部情况，明确就是否有腹腔内脏损伤，目前不能排除肠道得损伤入院诊断：1、腹部闭合伤2、右上肢骨折,右下肢骨折硬膜下血肿诊疗计划：、一级护理，禁食水。、完善血常规PT系列,心电图等相关检查。、注意生命体征变化,必要时剖腹探查。4、请上级医生查房。鉴别诊断该病人诊断为腹部闭合性损伤,可除外（1）实质性脏器损伤:病人以内出血症状为主，早期出现休克,贫血貌,腹痛一般不重,压痛与肌紧张也不

11、明显.出血量多时可有腹胀与移动性浊音。超声、CT、腹穿有助于诊断。（）空腔脏器损伤:病人以感染中毒症状为主，腹膜炎体征,肺肝界下移或消失，肠鸣音减弱或消失。X线、腹穿有助于诊断。初步诊断腹部闭合性损伤1、二级护理、禁食水。2、提检血常规,血凝，尿常规,肝功、离子、血糖,免疫常规，床头心电,胸片，CT（天内完成）。3、请上级医生会诊。4、必要时全麻下行剖腹探查术。李东杰主任医师查房瞧过病人:患者因车祸腹痛车祸致左上腹部外伤疼痛6小时,伴右侧肢体肿胀4小时为主诉入院.病史体检及辅助检查无特殊补充.查房意见:目前患者有明显得上腹部痛,以左上腹为重，查体左上腹有压痛，不能除外腹腔脏器得损伤，但患者生命

12、体征平稳,腹部没有明显得腹膜炎征象，可以保守治疗，主要就是补液,严密观察生命体征及腹部得情况,如果出现休克或腹膜炎加重则急诊手术治疗。腹部闭合伤左额部硬膜下血肿右侧肱骨干骨折右侧股骨干骨折1、病史：车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀.全腹柔软，左上腹明显压痛,右上肢,右下肢夹板固定,活动受限。3、辅助检查:CT提示左侧额部硬膜下血肿,脾脏高密度影,右侧髌骨粉碎骨折。X-RAY提示右侧肱骨骨折，右侧髌骨骨折,右股骨颈可以骨折.诊疗计划:严密观察生命体征及腹部情况补液抗感染治疗必要时急诊手术治疗病情平稳时转骨科治疗4术前小结该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术,术前备皮，禁食水，胃肠减压,

13、留置导尿，备血,术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份,待术.入院日期:0年9月日牟淑华女48岁主诉：入院情况：体温，脉搏次/分，呼吸次/分,血压/ mmHg,神志清楚,营养良好,被动体位,痛苦病容，平车推入病房，查体可合作。腹部平坦,全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张,腹部无手术瘢痕;全腹柔软，左上腹明显压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及,腹部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱,次/分，未闻及血管杂音.Mrphy征阴性。双侧腹股区未及肿块。脊柱正常，脊柱棘突无压痛,右

14、上肢，右下肢夹板固定，活动受限。1、腹部闭合伤2、右上肢骨折，右下肢骨折、诊疗经过:入院后予补液吸氧监护,抗感染治疗，严密观察生命体征及腹部情况.患者腹痛明显减轻，进食后无腹痛及腹胀，无发热。请骨科医生会诊建议转骨科治疗.目前情况:,脉搏次分，呼吸次/分,血压/mmHg，神志清楚，营养良好.腹部平坦，全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型,未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕;全腹柔软,无明显压痛,无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及,腹部未及包块；肠鸣音减弱，3次/分,未闻及血管杂音.右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。目前诊断：2、右上肢骨折,右下肢骨折转科目得及注意事项:为求骨科手术而

15、转出，望骨科医生注意生命体征三、胆囊结石主诉及现病史主诉:间断性右上腹疼痛2年.现病史：该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛,无肩部放散痛,腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解.于21年月4日在四平市爱龄齐医院行超声检查提示：胆囊多发结石，但未经治疗，今为进一步治疗来我院,门诊以胆囊结石收入院.病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便,无黄染。患病以来,睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。专科情况腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块，肝脾均未触及,莫菲氏征

16、阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。病程记录病程记录20101213：1孙萍,女,58岁,该患因间断性右上腹疼痛2年于2010年1月2日入院.该病例特点：1、老年女性，缓慢起病急,病程长。、该患缘于年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛，腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解。于2010年1月1日在四平市爱龄齐医院行超声检查提示：胆囊多发结石，但未经治疗，今为进一步治疗来我院,门诊以胆囊结石收入院。病程中无寒战、高热,无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血

17、、黑便,无黄染.患病以来，睡眠不良，食欲欠佳,大小便正常。无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史.4、查体:腹软,右上腹深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张。腹部未触及肿物，肝脾未触及，Murh征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声。5、辅助检查:腹部彩超（200806-11）：胆囊内见多个结石。本病人诊断为胆囊结石，但应与以下疾病相鉴别、消化性溃疡：多年胃病史,伴有长期返酸,嗳气，规律性疼痛，周期性发作得特点。胃镜及钡餐透视有助于诊断。、胆总管结石：多表现为剑突下剧烈疼痛,可放散至右肩部。伴寒战、发热、黄疸，病情加重

18、时可出现休克与精神症状.腹部超声、CT、MCP可明确诊断。3、胆囊癌：右上腹痛，可放散至肩背部，胆囊管受阻时可触及肿大得胆囊。常伴有腹胀、体重减轻或消瘦、食欲差、贫血、肝大，甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭.CA、A19、C15常可以升高,彩超、CT或MI有助于诊断。4、胆道蛔虫症：剧烈得腹部绞痛与腹部体征轻微得不相称就是本病得特点，结合超声与ERCP检查可明确诊断。胆囊结石慢性胆囊炎诊疗计划、三级护理,低脂饮食。、检血常规，尿常规，血凝，肝功、离子、血糖,免疫常规,胸片、床头心电图（48小时内完成）。3、全麻下行腹腔镜胆囊切除术（3天内完成）。、请上级医生会诊。2008-0-11 8：0李东杰主

19、任医师查房，听取病历汇报，详查患者后指出:病人一般状况尚可,老年女性,缓慢起病，病程长。该患缘于年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛,腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解。病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气,无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄染.患病以来,睡眠不良，食欲欠佳,大小便正常。生命体征平稳。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音.专科情况：腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张.腹部未触及肿物,肝脾未触及，urphy征阴性。全腹叩诊呈鼓音，

20、移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音35次/分，未闻及气过水声。辅助检查:腹部彩超（20006-1）：指示:病人诊断明确,为手术适应症，无手术禁忌症,术式以腹腔镜胆囊切除术为宜，行术前准备。临床诊断：1、间断性右上腹疼痛年。2、查体：腹软,右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。3、辅助检查：超声:胆囊内见多个结石.全麻下行腹腔镜胆囊切除术。后小结20806201:00患者今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎，行胆囊切除术,术中顺利，下腹腔引流管1枚,切除物给家属瞧过后送病理检查。给予一级护理、禁食水,中流量吸氧、监护，预防感染及补液治疗。08013 8:李东杰主任医

21、师查房指示:术后第1日，患者一般状态可,切口疼痛可耐受。无腹泻、腹胀,未排气、排便.查体:无巩膜黄染,腹部切口处压痛阳性，余无压痛,无反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分，腹腔引流管引出血性液1毫升。继续禁食水，补液、抗感染治疗,改为二级护理，拔除腹腔引流管。鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动.20806术后第1日,患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无寒战、发热，无恶心、呕吐。无腹泻、腹胀,未排气、排便。无巩膜黄染，腹部切口处压痛阳性,余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次分。20080408：杜向阳主治医师查房指示:术后第2日，一般状态良好，已排气，未排便，无寒战、发热，无腹痛、腹泻，下床活动自如。

22、无巩膜黄染，心肺听诊无异常，腹部切口处压痛阳性，余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音次分.指示:今日停禁食水，改为全流食,继续抗感染治疗,切口定期换药。20080614术后第2天,自述睡眠好,无腹痛、腹泻,无咳嗽、咳痰，已排气，进全流食后无不适,无巩膜黄染。给予切口换药，切口愈合可，无红肿及渗出。008-615患者腹腔镜胆囊切除术后第天，一般状态良好，进食无腹痛、腹胀，排气、排便如常。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音次分。切口处愈合良好,给予常规换药。继续抗感染治疗。00-15患者腹腔镜胆囊切除术后第4天,一般状态良好，进食无腹痛、腹胀,排气、排便如常.查体:心肺无异常，腹部无压痛、反跳痛及肌

23、紧张，肠鸣音5次/分.患者要求出院，经劝阻无效后给与办理。嘱患者按时拆线，及出院注意事项。手术自愿书签字中转开腹手术。腹腔内残留钛夹、塑料夹.手术后腹腔内出血、胆汁漏二次手术。术后胆道结石再次形成，术后三个月来我院复查超声。腹腔镜手术记录（急性胆囊炎）患者平卧位，全麻气管插管,术区消毒,铺无菌巾.脐上缘纵切口约37、5，无损伤气腹针穿刺CO气腹,至CO2气腹压达12mmH，放置1mm套管及腹腔镜,观察无副损伤后于剑突下与右肋缘下腹直肌外侧放置另外二个套管。改头高右高位，查瞧肝脏表面有粘连,胆囊大小约300p*100px,胆囊壁厚，充血,部分被大网膜包裹，胆囊三角肥厚,胆囊张力较大,胃肠道及腹膜

24、未见明显异常改变。腹腔镜处理；于胆囊体部电烧一小孔，吸出胆汁减张，提起胆囊壶腹部，电钩切开胆囊三角前后浆膜，显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管，胆囊管短,直径约7、x,胆囊动脉为主干型，直径约5x，胆总管直径约7、5x，胆囊管用钛夹与锁夹夹闭后切断，残留端为锁夹,胆囊动脉锁夹夹闭后切断,逆行将胆囊从肝床剥离下来，扩大剑突下切口取出体外，电凝肝床止血，冲洗腹腔，肝下留置引流管一根，从右侧切口引出,缝合切口,术毕.术中特殊情况处理：病人胆囊炎症重，结石较大者夹碎取出，创面易出血，故留置引流管一根。刨开胆囊，有黄色多枚结石，病人家属过目后送病理.腹腔镜手术记录（慢性胆囊炎）患者平卧位,全麻气管插管,术区

25、消毒,辅无菌巾。脐上缘横切口约7、5px,无损伤气腹针穿刺O2气腹，至CO气腹压达12mHg，放置10mm套管及腹腔镜,观察无副损伤后于剑突下与右肋缘下腹直肌外侧放置另外二个套管.改头高右高位,查瞧肝脏表面小结节样改变，胆囊大小约20px7px75x,胆囊壁厚，轻度充血,胆囊三角肥厚,胆囊与周围组织无粘连，胃肠道及腹膜未见明显异常改变。提起胆囊壶腹部,电钩切开胆囊三角前后浆膜,显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管,胆囊管短,直径约7、5p，胆囊动脉为主干型,直径约5x，胆总管直径约17、5px,胆囊管用钛夹与锁夹夹闭后切断，残留端为锁夹，胆囊动脉锁夹夹闭后切断，顺行将胆囊从肝床剥离下来取出体外,电凝

26、肝床止血,冲洗腹腔，肝下留置引流管一根,从右侧切口引出，缝合切口，术毕。病人患有肝病,创面易出血，故留置引流管一根.剖开胆囊，有黄色多枚结石，病人家属过目后送病理。7该患拟明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,该患临床诊断基本明确，符合手术指征,可手术治疗。患者术前检查已基本完善,各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压等术前准备,并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术.四、腹股沟斜疝1右侧腹股沟区可复性肿物4年。该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物,约“乒乓球”大小,站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意.之后肿物间断出现,并逐渐增大,现约“鸡卵”大小,时可降入阴囊,现为求诊治而来我院,门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。2增加腹压后右侧腹股沟区可见一约50p150p大小肿物,肿物周围无红肿,无波动感，质软,无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现,嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常