南大见习教案脊柱外科共14页文档格式.docx

1、 3.了解腰椎间盘突出症，颈椎病脊髓型影像检查方法。 4.了解腰椎间盘突出症与颈椎病脊髓型的临床治疗方法。三、 教学重点根据见习大纲的要求，本节段见习的重点是熟悉脊柱外科常见疾病如腰椎间盘突出症与颈椎病脊髓型的临床表现，诊断要点，手术方法及术后并发症。使学生在短暂的见习时期能够初步了解脊柱外科常见疾病如腰椎间盘突出症与颈椎病脊髓型的发病机制，熟悉其临床表现，掌握这些疾病的脊柱外科治疗手段，首先对上述疾病的临床表现具有深刻的感性认识，才能在以后的理论学习中进一步加深理解。四、 教学难点本节段见习的难点是对腰椎间盘突出症与颈椎病脊髓型手术指征的把握，以及脊柱外科常见手术如腰椎间盘切除术、颈前路颈椎

2、间盘切除术、颈后路椎板减压术的术后合并症和并发症的处理。这些知识需要在今后的理论学习和实习阶段进一步加深理解。由于学员尚处在见习阶段，一些专业课程没有学完，更缺乏实践经验，所以对一些并发症的发生难于理解，因此还需要在带教中结合以前学生学过的基础理论知识如解剖学，病理学予以讲授，还要准备学员提出的各种问题，本次带教学员系七年制学员基础理论知识较好，因此给带教提出更高要求，为此需要做好充分准备。五、 教学方式以教学查房和临床技能操作观摩的形式增强感性认识，教师讲解与多媒体相结合为学生加深知识的理解，以课堂讨论形式启发学习的积极性和主动性。六、 教学特点1. 科主任或学科带头人进行专题讲座。2. 带

3、教老师全程进行讲解和辅导并组织讨论。3. 安排典型病例进行讲解，使理论与实际相结合第二部分 专题讲座 一 腰椎间盘突出症（一）教学重点本节课教学的重点有两个：腰椎的解剖生理概要；腰椎间盘突出症的临床表现与诊断。熟悉腰椎的解剖生理概要是理解掌握腰椎间盘突出症发生的病理生理改变的基础，也是掌握腰椎间盘突出症等腰椎常见疾病诊断和治疗的前提。而腰椎间盘突出症作为脊柱外科常见病，掌握其临床表现与诊断具有极大的临床应用价值。在教材内容的基础上通过对典型的腰椎间盘突出症的病例的分析，使学生对抽象的概念有更直观的认识，能较好的理解该问题。（二） 教学难点本节课教学的难点是腰椎间盘突出症的诊断和治疗，腰椎间盘突

4、出症的临床诊断和治疗是本节课教学的重点，对其临床特征的理解有助于充分理解腰椎间盘突出症的诊断思路和治疗原则，有助于更为透彻的把握手术指征。理论联系临床实际才能够使学生更好的记忆相关知识，而书本的知识往往是高度概括性和抽象性，所以对于每一条特征的讲解，除了对教材上知识的详尽讲述外，还特别举临床实例加以说明，帮助学生更深刻的理解急性腰椎间盘突出症的诊断和治疗。（三） 教学进程（45分钟）1. 腰椎间盘突出症的概述：（5分钟）早在1764年Contugno曾描述过腰椎间盘脱出症的综合症状。1857年Virchow报告一例,1896年Kocher发现因外伤所致的一例腰椎间盘脱出症。1928-1929年

5、Schmorl等腰椎间盘退性形变与腰椎间盘突出有关。1934年Mixter,Barr报告于手术切除脱出的腰椎间盘获得成功,并取得良好的效果。其后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术,并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。目前本症已被国内外学者所公认,并认为本症与95%的坐骨神经痛,和50%的腰腿痛有着密切的关系,并可引起继发性腰椎管狭窄。 腰椎间盘突出,医学全名应该是“腰椎间盘突出症”,其英文名Lumbar disc herniation。2. 腰椎的解剖：（10分钟）（1）腰椎的生理弯曲：脊柱的四个生理弯曲，在腰骶段为腰椎生理前凸与骶椎生理后凸交界处，易于发生急慢性损伤与退行性改变。（2）腰椎脊

6、柱的解剖：由腰椎间盘、关节突关节、脊柱韧带以及腰背部肌肉组成。（3）椎间盘的构成：椎间盘由上、下软骨终板，髓核与四周的纤维环组成。（4）腰椎椎间盘内部压力的变化：不同体位的椎间盘内部压力变化（5）腰椎椎管内神经：腰椎管内为马尾神经，病变刺激神经可以引起腰痛及下肢放射痛3.腰椎间盘突出症的临床表现与诊断（重点掌握，PPT结合板书）（25分钟）用典型的腰椎间盘突出症的临床病例引出本次课的主题 腰椎间盘突出症的诊断及治疗，以引起学生的注意力，并调动学习的积极性。（1） 病因：椎间盘的退行性改变是基本因素各种椎间盘损伤遗传因素妊娠（2）腰椎间盘突出症分型：、椎间盘正常 椎间盘无退变,所有椎间盘组织均在

7、椎间盘内。、椎间盘膨出 （bulging）椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围小于3mm。、椎间盘突出 （protruded） 椎间盘组织局限性移位超过椎间隙大于3mm，不伴有纤维环破裂。、椎间盘脱出 （extruded） 移位椎间盘组织的直径大于基底连续部,伴有腰椎间盘纤维环破裂。（3） 临床表现和诊断：、临床症状：腰痛、下肢放射痛、坐骨神经痛、马尾综合症、临床体征 ：腰椎侧凸：主弯在下腰部,前屈时更为明显.侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。髓核突出位于神经根内前方,脊柱向患侧弯,如向健侧的弯则疼痛加剧；髓核突出位于神经根外前方,脊柱向健侧弯,

8、如向患侧的弯则疼痛加剧腰椎活动受限：髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失.脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。腰部压痛及骶棘肌痉挛：触诊可及病变处棘突间压痛，腰部骶棘肌痉挛。直腿抬高试验及加强实验：由于个人体质的差异,该试验阳性无统一的度数标准,应注意两侧对比。患侧抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧神经受牵拉引起,此点对诊断有较大价值。 神经系统表现：腰3-4突出（腰4神经根受压）时,可有膝反射减退或消失,小腿内侧

9、感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时,小腿前外侧足背感觉减退,伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时,小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾肌力减退,跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。、特殊检查X光片、CT 、MR 肌电图检查对腰椎间盘突出症的诊断，仔细询问病史和体格检查最为重要，特殊影像学检查是辅助方法。有典型的腰痛及下肢放射痛，查体有典型的体征和腰椎影像学检查支持即可诊断。4、腰椎间盘突出症的治疗：（1）、非手术治疗卧硬板床，理疗和按摩。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机

10、，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。（2）、手术治疗手术适应证为：非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。合并明显的腰椎管狭窄症者。手术一般只显露一个椎间隙，合并腰椎管狭窄者，除作椎间盘髓核摘除术外，应充分的减压。因

11、系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术，不影响脊柱的稳定性。术后3天下地活动，功能恢复较快，23月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。5. 见习讨论（5分钟）腰椎间盘突出症的诊断与治疗是本次教学的重点，为了更好的理解腰椎间盘突出症的临床特征，特别为学生设立了课堂讨论。请问，如何诊断腰椎间盘突出症？ 参考教材1 吴阶平 裘法祖 黄家驷外科学 人民卫生出版社2、王学谦 娄思权等译 创伤骨科学 天津科技翻译出版有限公司3、胥少汀 葛宝丰 徐印钦 实用骨科学（第三版） 人民军医出版社 课后作业1.简述腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断。2.简述腰椎间盘突出症临床表现。 二. 脊髓型颈椎病 （一）

12、见习教学重点颈椎的解剖生理概要；脊髓型颈椎病的临床表现与诊断。熟悉颈椎的解剖生理概要是理解掌握脊髓型颈椎病发生的病理生理改变的基础，也是掌握脊髓型颈椎病诊断和治疗的前提。而脊髓型颈椎病作为脊柱外科常见病，掌握其临床表现与诊断具有极大的临床应用价值。在教材内容的基础上通过对典型的脊髓型颈椎病的病例的分析，使学生对抽象的概念有更直观的认识，能较好的理解该问题。 （二） 见习教学难点本节课教学的难点是颈椎的解剖生理概要以及临床表现。解剖生理概要是本节课教学的重点，也是理解脊髓型颈椎病脊柱外科治疗相关知识的前提，如何让学生熟练的掌握枯燥的解剖生理知识是本次教学的难点之一。此外，脊髓型颈椎病的临床表现这

13、是本次教学的重点，也是本次教学中的难点，通过课堂讨论的形式让学生更深刻的理解脊髓型颈椎病脊柱外科治疗的相关知识。（三）教学进程 （ 45分钟）1、脊髓型颈椎病的概述脊髓型颈椎病：（Cervical Spondylotic Myelopathy CSM）颈椎间盘突出、韧带肥厚骨化或者其他原因造成颈椎椎管狭窄，脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍者。2、 颈椎解剖生理概要（ 15分钟） （1） 颈椎的解剖：颈椎，英文名为：cervical vertebra。颈椎位于头以下、胸椎以上的部位。颈椎共有七块颈椎骨组成，除第一颈椎和第二颈椎外，其他颈椎之间都夹有一个椎间盘，加上第七颈椎和第一胸椎之间的椎间

14、盘，颈椎共有6个椎间盘。每个颈椎都由椎体和椎弓两部分组成。椎体呈椭圆形的柱状体，与椎体相连的是椎弓，二者共同形成椎孔。所有的椎孔相连就构成了椎管，脊髓就容纳其中。颈椎又是脊柱椎骨中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高、负重较大的节段。第一节颈椎的特点第一颈椎又叫寰椎，它没有椎体和棘突，由前后弓和侧块组成。前弓较短，其后（内）面中部有关节面与第二颈椎的齿状突构成寰齿关节；前面中部有前结节，是两侧颈长肌的附着处。后弓较长，其后方有一结节而无棘突；此后结节突向上、后方，是两侧头小直肌的附着处。后弓上面两侧近侧块部各有一沟，称椎动脉沟；椎动脉上行出横突孔，绕过侧块，跨过此沟，再穿通环枕后膜，经枕骨大孔

15、而进入颅腔。侧块上方有椭圆形凹陷的关节面，朝向内、前、上方，与枕骨髁构成寰枕关节；侧块下方有较平坦的关节面，朝向前、下、稍内方，与第二颈椎的上关节面构成寰枢关节。侧块的外方有横突，能作为寰椎旋转运动的支点，比其他颈椎的横突既长且大。 第二节颈椎的特点第二颈椎又叫枢椎。它和一般的颈椎相似，但椎体上方有齿状的隆突称为齿突，此齿突可视为寰椎的椎体。齿突根部的后方，有寰横韧带，但此韧带较细小；齿突前面有一关节面与寰椎前弓构成寰齿关节。上关节面位于椎体和椎根连结处上方的粗大稍出的骨块上，朝向上、后、稍外方，与寰椎的下关节面构成寰枢关节；第二颈脊神经位于该关节的后方，与下位颈脊神经和椎间关节的位置关系不同

16、。枢椎的椎板较厚，其棘突较其下位者长而粗大，在X线相上看到上部颈椎有最大棘突者即为第二颈椎。枢椎的横突较小，方向朝下，只具有一个明显的后结节。第七节颈椎的特点第七颈椎除了它伸向后方的棘突很长外，其余的结构和普通颈椎一样。由于其棘突很长，末端不分叉而呈结节状，隆突于皮下，而被称为隆椎，它随着颈部的转动而转动，是临床上作为辨认椎骨序数的标志。我们在低头时看到和摸到颈部最高突起的部位，就是第七颈椎，这是第七颈椎的生理特点。颈椎的连接颈椎的连接主要有三种方式：第一 ，椎间盘。即椎间纤维软骨盘，是椎体之间的主要连接方式。第二，颈椎的椎间关节。包括普通颈椎的关节突关节、钩椎关节。第三，颈椎的韧带。在颈椎椎

17、体及椎弓周围有一系列韧带对颈椎的固定及限制颈椎的运动有重要作用。颈椎间盘特点第一颈椎与第二颈椎之间为寰枢关节，无椎间盘。从第二颈椎至第一胸椎共有六个椎间盘。每个椎间盘由纤维环、髓核和椎体的透明软骨板所组成，纤维环前部厚，后部较薄，其上下纤维均由软骨细胞与软骨板相连，组成一个封闭的球样体。不论外力从上下来，还是从左右来，它的体积均不变，压力则平均地分配到各个方面。颈椎的活动范围颈椎为了适应视觉、听觉和嗅觉的刺激反应，需要有较大而敏锐的可动性。因此，颈椎的活动范围要比胸椎和腰椎大得多，如前屈后伸，左右侧屈，左右旋转以及上述运动综合形成的环转运动。在医学上，关节活动范围称为关节活动度，一般用量角器进

18、行测定。测量时颈部自然伸直，下颔内收。一般情况下，颈椎的前屈、后伸（俗称低头、仰头）分别为45颈椎的前屈、后伸运动是上下椎体的椎间关节前后滑动的结果。过度前屈受后纵韧带、黄韧带、项韧带和颈后肌群限制；过度后伸则受前纵韧带和颈前肌群的约束。颈椎的屈伸活动主要由第二至第七颈椎完成。左右侧屈各为45，主要依靠对侧的关节囊及韧带限制过度侧屈，侧屈主要由中段颈椎完成。左右旋转各为75，主要由寰枢关节来完成。环转运动则是上述活动的连贯作用来完成。点头动作发生在寰枕关节；摇头动作发生在寰枢关节。颈椎的活动度个体差异较大，与年龄、职业、锻炼情况有关。一般随年龄增长，颈部活动亦渐受限制。生理弯曲正常脊柱各段因人

19、体生理需要，均有一定的弯曲弧度，称为生理曲度。在颈椎的正常侧位X光片上颈椎呈轻度前凸。颈脊柱在胚胎时期是呈后凸的，在幼儿起坐后逐渐变为前凸，这种变化称为继发曲度。继发曲度的形成一般是由于负重后椎体及椎间盘前厚后薄所致。颈椎的生理曲度主要是颈4、颈5椎间盘前厚后薄造成颈椎中段有一向前凸出的弧度，这在侧位X线片上甚为明显。颈椎的正常生理屈度测量颈椎生理曲度的方法为沿齿状突后上缘开始向下，连每一椎体后缘成一弧线，再由齿状突后上缘至第七颈椎椎体后下缘作一直线，弧线的最高点至直线的最大距离为颈椎生理曲度的数值。正常范围大约在12（5）mm范围内。颈椎生理曲度的存在，能增加颈椎的弹性，减轻和缓冲重力的震荡

20、，防止对脊髓和大脑的损伤。由于长期坐姿、睡姿不良和椎间盘髓核脱水退变时，颈椎的前凸可逐渐消失，甚至可变直或呈反张弯曲，即向后凸，成为颈椎病X线上较为重要的诊断依据之一。颈椎的神经脊髓神经：颈椎椎管内有颈段脊髓神经，其中颈5-胸1段形成颈膨大。颈丛英文名称：cervical plexus，由第 1-4 颈神经前支组成。发出皮支和肌支。皮支分布到颈前部皮肤。皮支有：枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经 肌支有：膈神经、颈神经降支和颈袢 臂丛brachial plexus，由第 5-8 颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成。可分为根、干、股、束四段，并发出许多分支，在腋窝臂丛形成三个束，即外侧

21、束、内侧束和后束，分别位于腋动脉外、内和后侧。臂丛的分支：胸长神经、肩胛背神经、肩胛上神经、肩胛下神经、胸内外侧神经、胸背神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经。肌皮神经musculocutaneous nerve自外侧束发出，支配着臂前群肌。正中神经median nerve由内侧束和外侧束各发出一根合成，支配着臂前群肌的大部分，手鱼际肌及手掌面桡侧三个半指的皮肤。尺神经ulnar nerve由内侧束发出、支配前臂前群肌的靠尺侧的小部分肌肉、手小鱼际肌和手肌中间群的大部分以及手掌面尺侧一个半指和手背面尺侧二个半指的皮肤。桡神经radial nerve发自

22、后束，支配臂及前臂后群肌、臂及前臂背侧面皮肤和手背面桡侧二个半指的皮肤。腋神经axillary nerve由后束发出，支配三角肌、小圆肌及三角肌区和臂外侧面的皮肤。 3、脊髓型颈椎病的临床表现与诊断（重点掌握，PPT结和板书）（ 25分钟）（1）临床表现临床表现为早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、颤抖，行走困难，继而双侧上肢发麻，握力减弱，容易失落物品。上述症状加重时，可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状，或卧床不起，也可并发头昏、眼花、吞咽困难，面部出汗异常等交感神经症状。、锥体束征为脊髓型颈椎病的主要特点其产生机制是由于致压物对锥体束（皮质脊髓束）的直接压迫或局部血供减少所致

23、临床上多先从下肢无力双腿发紧（如缚绑腿）及抬步沉重感等开始渐而出现足踏棉花抬步打漂、跛行、易跪倒（或跌倒）、足尖不能离地步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射亢进、踝阵挛、髌阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状腹壁反射及提睾反射大多减退或消失手部持物易坠落（表示锥体束深部已受累）最后呈现为痉挛性瘫痪。锥体束在髓内的排列顺序从内及外依序为颈上肢胸、腰下肢及骶部的神经纤维，视其受累的部位不同可分为以下三种类型：中央型（上肢型）：是锥体束深部先被累及，因该神经纤维束靠近中央管处故又称为中央型症状先从上肢开始，之后方波及下肢其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致，如一侧受压表现为一侧症状；双侧受压

24、则出现双侧症状。周围型（下肢型）：指压力先作用于锥体束表面使下肢先出现症状当压力持续增加波及深部纤维时，则症状延及上肢，但其程度仍以下肢为重。其发生机制主要是椎管前方骨赘或脱出的髓核对硬膜囊前壁直接压迫的结果。前中央血管型（四肢型）：即上、下肢同时发病者主要是由于脊髓前中央动脉受累所引起，通过影响该血管的支配区造成脊髓前部缺血而产生症状本型的特点是患病快经治疗痊愈亦快；非手术疗法有效。以上三种类型又可根据症状的轻重不同而分为轻、中、重三度轻度指症状出现早期虽有症状但尚可坚持工作；中度指已失去工作能力但个人生活仍可自理；如已卧床休息不能下地及失去生活自理能力则属重度一般重度者如能及早除去致压物仍

25、有恢复的希望。但如继续发展至脊髓出现变性甚至空洞形成时，则脊髓功能难以获得逆转。、肢体麻木主要是由于脊髓丘脑束同时受累所致该束纤维排列顺序与前者相似自内向外为颈上肢胸、腰下肢和骶部的神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同因而受压迫的程度亦有所差异，即痛、温觉障碍明显，而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍易与脊髓空洞症相混淆，临床上应注意鉴别。、反射障碍生理反射异常：视病变波及脊髓的节段不同，各生理反射出现相应的改变包括上肢的肱二头肌反射、肱三头肌反射和桡骨骨膜反射以及下肢的膝跳反射和跟腱反射多为亢进或活跃此外，腹壁反射提睾反射和肛门反

26、射可减弱或消失。出现病理反射：以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高；病程后期，踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。、自主神经症状临床上并非少见可涉及全身各系统，其中以胃肠道心血管及泌尿系统为多见且许多患者是在减压术后症状获得改善时，才追忆可能系颈椎病所致可见术前如不详细询问常常难以发现。、排便、排尿功能障碍多在后期出现起初以尿急膀胱排空不良尿频及便秘为多见渐而引起尿潴留或大小便失禁。（2）脊髓型颈椎病的诊断对脊髓型颈椎病的诊断，仔细询问病史和体格检查最为重要，特殊影像学检查是辅助方法。有典型的四肢麻木无力，行走不稳，查体有典型的体征和颈椎影像学检查支持即可诊断。4、 脊髓

27、型颈椎病的治疗（1）非手术疗法为本型的基本疗法，尤其是在早期的中央型（上肢型）及前中央血管型（四肢型）患者约近半数病例可获得较明显的疗效。但在进行中应密切观察病情切忌任何粗暴的操作及手法一旦病情加剧应及早施术，以防引起脊髓变性。脊髓型颈椎病康复治疗适应症：病程短，症状较轻，或病情较重，椎管前后径在11毫米以上，颈椎后移，骨关节错位，棘突偏歪，生理弧度后凸，颈椎失稳，或年龄较大，病情久而症状重，病人健康状况差，估计手术治疗效果不理想者。手法康复治疗 ：手法按摩推拿治疗对颈椎病有良好的效果。其治疗作用有：疏通脉络，促进患部血液循环及新陈代谢；增大颈椎间隙及椎间孔，纠正患椎移位，解除神经根的压迫及刺

28、激；松解神经根及软组织粘连，缓解症状对瘫痪患者，可减轻肌肉僵缩，防止关节僵直及畸形。颈椎牵引康复治疗：脊髓型颈椎病，部分病人可行坐位颈椎牵引治疗，如果颈椎生理弧度后凸或患推后移者，或老年体弱者，应行仰卧药颈枕式布兜颈椎轻度屈曲牵引治疗。 物理康复治疗： 常用的方法有：超声疗法、电脑中频疗法激能电疗法（心脏血压特殊者禁做）、半导体激光疗法、微波治疗机、电脑多功能熏蒸机、纳米波治疗机、脑生理治疗仪、根据下肢症状严重性可适当做康复治疗/手法按摩。 功能康复治疗 ：脊髓型颈椎病一经诊断，应根据病情建议病人参加轻体力劳动，避免重体力劳动，或休息治疗，预防继发性损伤加重病情。 西药治疗：舒筋活血片、维生素B1、钾钴胺等用于增强疗效，布络芬或散列痛等用于止痛。 针灸与松解治疗 ：针灸可促进下肢功能恢复，舒经活络。 手术治疗：经手法与综合性治疗的脊髓型颈椎病，症状无改变或加重者，可根据患者病情需要及身体健康状 （2）手术治疗 手术病例选择：首先，急性进行性颈脊髓受压症状明显、经临床检查或其他特种检查（M