基于多模式磁共振影像策略决定个体化溶栓时间窗资料下载.pdf

1、确定受累脑组织对试验药物有良好的反应，有可治疗的脑组织（如大的、持续存在的缺血半暗带）。选择同类患者群体如仅为大脑中动脉（MCA）区域受累，或排除脑干病变。对于再灌注治疗，确定是否有相应的大血管闭塞。有可能确定增加治疗危险的组织标志（如大面积坏死可使溶栓或抗血栓治疗增加出血性转化的可能性）。作为临床结局的可能替代标志，使影像结局与传统临床结局联系起来。nextpage 基于多模式基于多模式 MRI 指导的临床个体化溶栓策略指导的临床个体化溶栓策略 多种影像模式有助于患者的治疗选择，目前研究最多的是多模式 MRI 策略，通过多模式 MRI 影像可以显示梗死核心的范围、脑灌注下降的范围和严重程度、

2、缺血半暗带的范围以及大血管闭塞的情况。图 1 显示了卒中患者急诊溶栓的风险-效益分析。一级预防和健康促进干预可改善患者的一些特异性危险因素以及到达医院的时间，但大多数发病超过 3 h 的卒中患者的治疗则需通过多模式 MRI 或 CT 策略进一步获取个体化病理生理情况。nextpage 总体而言，对于急性期卒中，多模式 MRI 指导扩大时间窗血管开通策略应着重考虑以下 6 个方面的问题：1、脑缺血的靶血管情况（、脑缺血的靶血管情况（MRA 或或 CEMRA）首先应明确是否是血栓栓塞性事件？表 2 所列提示，不同的缺血性靶血管事件可能采用的最佳血管开通策略有所不同。其次应考虑靶血管部位，近端靶血管

3、闭塞如静脉溶栓效果不佳，可考虑尝试血管内机械开通。表 3 列举了采用血管内治疗可能优于静脉溶栓的不同部位血管闭塞病变。除靶血管外，是否合并其他复杂病变？例如，对于合并其他大血管严重狭窄的靶血管，其闭塞虽可获得再灌注，但术后的预防高灌注综合征势必导致其他狭窄或闭塞部位的医源性低灌注等等。2、濒临梗死风险的组织大小（、濒临梗死风险的组织大小（PWI 分型；分型；PWI/DWI 错配）错配）错配面积（最低阈值20%）越大，溶栓或血管开通技术中获益的可能性越大；不同灌注加权成像（PWI）分型的预后和血管开通获益可能不同；可以采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行判断，8 或 10 分是血管内

4、治疗的最佳阈值。3、核心坏死区范围大小（、核心坏死区范围大小（DWI）如弥散加权成像（DWI）显示异常信号体积100 ml，溶栓弊大于利，再灌注后出现致死性和症状性颅内出血风险极高。最佳获益的 DWI 阈值为70 ml。4、侧支循环、侧支循环 侧支循环好坏与溶栓的时机总是矛盾统一的：侧支循环越差，组织从血管开通中的获益可能越大；但侧支循环越差，血管内开通、挽救组织的时间窗越短，风险也越大。5、是否存在影响溶栓预后的全身性或局部风险（临床资料、标志物等）、是否存在影响溶栓预后的全身性或局部风险（临床资料、标志物等）要注意的是，因 PWI/DWI 分型处于动态变化之中，溶栓和完成影像的时间延误不能

5、过长，一般应在半小时内。同时应评估最可能从溶栓获益的其他因素，如年龄75 岁、无高血压、无高血糖、黄金时间（1 h）内给药、NIHSS 评分为 424 分（一般血管内治疗 NIHSS评分最好在 1021 分或 825 分之间）。6、患者及家属的意愿、患者及家属的意愿 应与患者及其家属充分沟通治疗的获益与风险，由患者及其家属根据自己的意愿和经济条件决定进一步治疗的方案。下面列举了北京天坛医院脑血管病中心和国际上 5 个著名卒中中心使用的指导急性脑梗死溶栓的 MRI 标准（表 4表 9），以探讨 MRI 在急性溶栓治疗中的作用以及今后的发展方向。表表 5 德国汉堡大学附属医院指导急性溶栓的德国汉堡

6、大学附属医院指导急性溶栓的 MRI 标准标准 溶栓目标人群为发病 6 h 内的患者，优先考虑入选临床治疗试验。03 h:所有 MRA 显示血管闭塞或有灌注不足的患者如 NIHSS4 分，均接受治疗。在约 20%的 3 h 时间窗内的患者中可观察到表观弥散系数（ADC）正常化，所以 PWI/DWI不匹配不是必需的。但如果没有灌注不足，则不应进行溶栓，因为这种情况可在出现自发性血管再通或卒中样发作时发生。静脉溶栓在 MRA 正常但灌注不足时进行。溶栓前不需要CT 检查。36 h:不符合卒中试验入选标准的患者，如果有大量 PWI/DWI 不匹配（20%），并且 DWI 不大于 MCA 支配区域的 5

7、0%,则接受 IV 治疗。有颈动脉“T”型闭塞的患者也不应排除。在少数情况下，可观察到血流动力学型脑梗死及 PWI/DWI 不匹配的患者，这些患者不进行 IV 溶栓治疗，但要升压。动脉溶栓只在一个试验中使用（ReoPro 联合 20 mg tPA）。不在椎基底动脉卒中患者中应用静脉溶栓。仅有失语或偏盲的患者，如果有大量 PWI/DWI 不匹配并且在 3 h 时间窗内，也可接受治疗。时间窗6 h 或发病时间不明的患者不接受溶拴治疗。nextpage 表表 6 德国海德堡大学卒中中心指德国海德堡大学卒中中心指导急性溶栓的导急性溶栓的 MRI 标准标准 03 h:标准的 CT 指导的静脉 tPA 溶

8、栓。如果可能的话，CT 检查后直接进行 MRI 检查，如果发现禁忌证，如巨大的 DWI 损害或无 PWI 损害、卒中样发作、腔梗、出血，则终止 tPA 注射。3 h 后:首先考虑将患者入选治疗试验。如果可能（但不是试验方案的一部分），可为研究目的而进行 MRI 检查。39 h:不符合任何研究的患者被选入一个公开的 MRI 试验。在该试验中，如果患者有PWI/DWI 不匹配和/或血管闭塞，或有 PWI/DWI 不匹配但无 FLAIR/T2 的高信号，NIHSS为 425 分，或有致残性神经功能缺损，DWI 异常小于 MCA 支配区域的 1/3，则建议患者使用 tPA 溶栓。时间窗不明的患者，如果

9、有大的 PWI/DWI 不匹配提示发病时间较早，并且无 FLAIR/T2 的高信号，也可治疗。动脉溶栓（联合 ReoPro）只在椎基底动脉阻塞患者使用。对少数例外情况（颈动脉“T”型闭塞，大的栓子），可尝试动静脉联合溶栓。颈内动脉闭塞的患者采用经皮血管成型术或紧急血栓动脉内膜切除术治疗。如果是远端 ICA 闭塞、存在 PWI/DWI 不匹配、DWI 异常较小、并且缺少介入指征，尽管与 MCA 闭塞相比，其再通可能性很低，患者仍可被入选临床治疗性试验或给予静脉 rtPA 溶栓。总之，溶栓的最重要指征应是 PWI 异常，而不是 DWI 异常。表表 7 美国马里兰国家神经系统疾病与卒中研究院指导急性

10、溶栓的美国马里兰国家神经系统疾病与卒中研究院指导急性溶栓的 MRI 标准标准 所有 6 h 时间窗的卒中患者均行 MRI 研究，首先考虑将患者入选治疗试验。03 h：NINDS 急性卒中计划治疗路径对发病时间为 3 h 内的患者，采用标准的 rtPA静脉溶栓治疗。入选患者时，MRI 为首选筛查手段，其可比 CT 提供更多的病理生理学信息，且能更好地满足入选意图。卒中中心必须合理组织，保证尽快进行 MRI 检查及获取结果，缩短从卒中发作或入院至接受 rtPA 溶栓治疗的时间。MRI 方案包括：梯度回波加权成像（GRE）、DWI、MRA、FLAIR 及 PWI。MRI 被用来检验临床筛选标准，MR

11、I 特有的入选标准包括：根据临床特征不能明确或与卒中样发作（如癫痫发作或低血糖）无法鉴别的脑卒中，仅有轻微症状或在治疗时症状正在改善无法判断在治疗时是否有致残症状的灌注不足、最低 NIHSS 评分也不适用的卒中。MRI 特有的排除标准包括：PWI 正常，DWI 正常，MRA 正常，非缺血性病理改变，FLAIR 损害与 DWI 异常相对应（提示发病时间3 h），其他亚急性梗塞，急慢性颅内出血（ICH）。PWI/DWI 不匹配、ADC 阈值、PWI 异常是研究的对象，而不是临床决定的基础。MRA有可能漏掉小的分支闭塞，故只在 PWI 影像质量欠佳时才起决定作用。GRE 成像诊断颅内出血优于非强化的

12、 T2 成像。有慢性血肿或多发性微出血的患者不入选（考虑出血风险）。3 h 后：患者可参加各种研究性药物临床试验。如不适合这些试验，可根据其个体状况，对其中部分有大动脉闭塞的患者行血管内治疗。在这些病例中，MRI 用于提供可治疗的病理依据（急性闭塞、灌注缺损）。此外，PWI/DWI 不匹配及 ADC 阈值仍不是决定性因素。表表 8 美国洛杉矶加利福尼亚大学卒中中心指导急性溶栓的美国洛杉矶加利福尼亚大学卒中中心指导急性溶栓的 MRI 标准标准 03 h:可用 MRI 或 CT 筛选患者，但不可因进行多种成像而延迟治疗。从理论上讲，唯一的 MRI 排除标准是既往或急性 ICH。在这个时间窗内，PW

13、I/DWI 不匹配不是影响溶栓治疗的必需因素，这种现象在 NINDS 研究中没有进行分析。不可根据 ADC 或灌注异常排除患者，除非有明确的 ICH 危险标志。未来 MRI 可能会鉴别出哪些患者亚群不适于早期治疗（如颈动脉 T 型闭塞、有严重的脑血流量下降者、发病时间3 h 但无缺血半暗带者）。大脑微出血（CMB）在决定是否进行溶栓治疗中所扮演的角色尚不清楚。事实上，存在4处 CMB 就应考虑放弃溶栓治疗，除非有明确数据可供参考，否则这种情况最终还是取决于治疗医生的慎重程度。将患者优先入选治疗试验。不适于治疗试验或其他试验的，可做多种磁共振筛选检查。如果 MRA 显示靶血管闭塞且存在 PWI/

14、DWI 不匹配，可考虑血管内治疗（栓子切除和/或动脉溶栓）。基底动脉闭塞或严重神经功能缺失的患者，由于其预后不良及假定的与脑干缺血的易损性差别，治疗时间可考虑延长至 24 h 或更长。对发病时间不明确的患者，只要影像学提示可能获益（大的血管闭塞、小或微小的弥散异常、重大的 PWI/DWI 不匹配），即可考虑治疗。表表 9 美国波士顿麻省总医院指导急性溶栓的美国波士顿麻省总医院指导急性溶栓的 MRI 标准标准 03h：根据非增强的 CT 扫描（高密度面积小于 CTA 显示的闭塞血管支配区域的 1/3）决定是否静脉溶栓，使用 tPA 后尽快进行 MRI 检查以计量灌注和弥散异常程度及 CMB。如果

15、 MRI 检查会延迟动脉内治疗，则延缓 MRI 检查。MRI 作为识别 PWI/DWI 不匹配或小梗塞（判断是卒中还是 TIA 所必需）的次选检查。CTA 用来识别哪些患者可接受血管内治疗。有邻近的 MCA、ICA 或基底动脉闭塞，易于进行导管治疗的患者，可行血管造影，并在静脉溶栓后立即行血管内治疗。36 h：首选 CTA，次选 MRI。CTA 用来识别哪些患者有主要血管闭塞，可接受血管内治疗。灌注 CT 正被研究，作为一种评价危险组织及那些即使血管再通也不能存活的组织。MRI 被用来计量 PWI/DWI 不匹配的范围及位置，这些都是在导管治疗时帮助进行决策的因素，如决定使用血块回收装置还是溶

16、栓药物、何时停止、应注射多大剂量的尿激酶等。MRI 还被用来在术后鉴别是否有渗出物或出血。6 h 后：侵入性血管内治疗应用于 PWI/DWI不匹配或 CT 低密度/PWI不匹配的患者，发病时间不明的患者一般不采取血管内治疗。由 DWI 正常的脑缺血区域引起的重要神经功能缺失，可影响是否继续进行血管内治疗。总之，纵观个体化影像学指导溶栓的策略以及 5 个国际卒中研究中心的实践模式，不难发现目前的一个趋势是：越来越多的高水平卒中中心采用多模式影像策略作为发病时间超过 3 h 的卒中患者个体化溶栓的筛选手段。然而，我国目前的临床实践仍是依据当地的经验、专家的观点以及已公开发表的研究结果，目前还没有我们自己的利用 MRI 选择溶栓患者的临床随机对照研究结果发表。因此，要想让 MRI 成为急性卒中溶栓治疗的“时钟”，我们仍有许多工作要做。