颈动脉狭窄介入治疗操作规范专家共识资料下载.pdf

1、颈动脉狭窄的治疗方法丰要有药物治疗、血管内介入治疗和外科手术颈动脉内膜剥脱术（c a r o t i de n d a r t e r e c t o m y，C E A）。C E A 曾被认为是治疗颈动脉狭窄的标准方法。介入治疗包括颈动脉支架成形术（c a r o t i da r t e r ys t e n t i n g，C A S）和颈动脉球囊血管成形术。C A S 由于其微创和适应证广，近年来得到临床医师的广泛认可。但C A S 能否取代C E A 成为公认的标准治疗方法，临床上仍存在一定的争议”J。为严格C A S 的适应证、规范操作技术、减少术中和围手术期并发症，中华医学会放射

2、学分会介入学组特召集业D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 5-1 2 0 1 2 0 l O 0 9 0 2 5通信作者：邹英华，北京大学第一医院介入血管外科，1 0 0 0 3 49 9 5-规范与共识内专家暂制定此专家共识以供临床参考。此共识是根据专家的临床经验和参考相关文献制定的2 4 圳，缺乏我国自己经过严格科研设计的大样本、多中心临床研究的资料证实，因此还有待进一步完善。本学组将以此为基础，进行多中心研究，不断总结经验，制定完善的操作指南。诊断标准一、临床表现颈动脉狭窄临床上主要表现为脑和眼的缺血症状。病变累及大脑前循环供血动脉即颈总、颈内

3、动脉者，可有头晕、头痛、晕厥、一过性黑噱、失明等症状；但其典型临床症状为短暂脑缺血（t r a n s i e n ti s c h e m i ca t t a c k，T I A），即一过性肢体无力和麻木，以及短暂性偏瘫发作。病变累及大脑后循环即椎动脉者可出现椎基底动脉缺血表现，如眩晕、晕厥和恶心等。严重者可发生卒中即脑梗死。脑梗死根据累及的部位不同可产生不同的l I 缶床表现，如偏瘫、语言和听力障碍等，严重者可发生昏迷甚至危及生命。也有部分患者仅表现脑白质缺血引发的功能性神经损害，如记忆力、计算能力或定向力减退以及嗜睡等。体检：颈动脉狭窄患者的颈动脉搏动减弱或消失，可闻及颈动脉血管杂音，

4、视网膜贫血等。二、影像检查方法目前，颈动脉狭窄常用的影像检查方法包括彩色血流多普勒超声（C F D S）、C T A、M R A、D S A 和血管内超声（I V U S）驯。除急诊患者以外，术前至少应进行以下两项影像检查以相互印证。1 C F D S：包括实时声像图检查、多普勒血流动力学检查和三维血管成像检查等，能准确提供病变范围、狭窄程度、斑块性质、管壁厚度及血流速度等信息。但是，C F D S 诊断结果受操作者的经验及设备情况等影响较大，适用于可疑颈动脉狭窄患者的筛查。2 C T A：其最大优势在于能区分微细的密度对比度差异，在诊断血管壁钙化方面具有独特优势；但在管腔狭窄程度的判断上，与

5、血管造影诊断的符合率仅为9 0 左右。3 M R A：对颈动脉狭窄的诊断效果与C T A 相似，对钙化的显像和判断方面较C T A 差。对血管狭窄程度的判断上，M R A 倾向于夸大病变，常无法区分严重狭窄和闭塞。与血管造影诊断的符合率与C T A 类似，在9 0 左右。4 D S A：目前仍是诊断血管病变的“金标准”。能准确显示血管的狭窄程度和范围，是制定治疗方案的最终依据。在D S A 上对颈动脉狭窄程度的测量和分级方法参照北美颈动脉外科研究学会（N A S C E T）标准。即狭窄率=（1 一A B）万方数据9 9 6 生堡越射堂盘查垫!翅垡!也基型型，坠P 堡坐!堕垫!Q，!吐丝：丛1

6、1 0 0（A：最狭窄处J I I L 管直径；B：狭窄远端正常颈内动脉直径）。狭窄程度分为轻度（狭窄率0 2 9），中度（狭窄率3 0 一6 9）和重度（狭窄率7 0 9 9）。治疗原则和方法一、适应证1 主要适应证：影像检查证实颈动脉狭窄率达到7 0 并伴有明确相关的症状和体征者；颈动脉狭窄率为5 0 以上且伴有明确的溃疡形成和（或）不稳定斑块者。2 次要适应证：尤症状性单侧颈动脉狭窄，管腔狭窄率（直径）8 0 者；无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径均 7 0 者；无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径5 0 7 0，但需要进行全麻的重大手术者，为预防发生术中脑缺血可在术前行单侧（优势侧）C A S。

7、3 特殊适应证：影像检查证实颈动脉完伞闭寨，但闭塞段长度1 0m m，且远端流出道通畅并伴有明确相关的症状和体征者，在技术叮行的情况下属特殊适应证。二、禁忌证1 严重的神经系统疾患，如病变侧脑功能完全丧失、瘫痪等。2 颈动脉完全闭塞，病变长度 1 0I n l n，伴有影像证实的血管内血栓和多段狭窄者。3 有出血倾向的同侧颅内动静脉畸形或动脉瘤，又不能提前或同时给予治疗者。4 3 个月内发生过颅内出血或4 周内发生过大面积脑梗死者。5 严重心、肝、肾功能障碍、对比剂过敏等血管造影禁忌者。三、术前准备1 明确诊断和制定治疗方案：术前必须经影像检查，准确评价颈动脉狭窄的病变性质、程度及病变范围，有

8、条件者可行脑血流灌注成像。也需进行相关的临床实验室检查和神经系统体检。临床资料搜集完成后，由至少1 名副主任医师组织术前讨论，以确认手术适应证和手术方案。本术应按照三级介入手术标准执行相关规定。2 签订知情同意书：术前必须签署手术知情同意书。主要内容包括本术的风险和可能的获益情况。要和患者及家属做好充分的谈话和沟通，尽可能回答他们提出的疑问。3 患者准备：局部麻醉术前6h、全身麻醉术前1 2h 禁饮食。腹股沟区备皮等同脑血管造影术前准备。术前应规范性给予抗血小板药物：术前口服肠溶阿司匹林1 0 0r a g 次，1 次d，和（或）氯毗格雷7 5 r a g 次，1 次d，至少3 5d。需急诊手

9、术者，应在术前6h 将上述药物3d 的总量一次性口服。除一般性术前准备外必须建立有效的静脉通道。4 器械准备：根据术前制定的手术方案，做好充分的器材准备。常用器材将在以下的手术操作要点中简要介绍。四、治疗方法1 方法的选择：动脉粥样硬化性颈动脉狭窄直接选择支架植入术，不推荐做单纯球囊扩张治疗；纤维肌肉结构不良（f i b r o m u s c u l a rd y s p l a s i a，F M D）和大动脉炎引起的颈动脉狭窄推荐首选球囊扩张成形术（P T A），扩张术中发生夹层等并发症时可植入支架治疗；动脉粥样硬化性颈动脉狭窄行支架植入术中推荐使用脑保护装置（E P D）。2 操作要点

10、：（1）血管造影：首先行常规手动脉弓、颈动脉造影和选择性令脑血管造影。（2）远端E P D 技术：通过超滑涂层导丝 0 0 3 5i n（1i n=2 5 4c m）1 5 0c m 、超长导管（如1 2 5c m5FM P A 导管和V T K 导管）和8FM P A 导引导管（或6F 导引长鞘）三者同轴技术，或超滑导丝、造影导管选择性插管至颈外动脉远端，通过2 6 0c m 导丝交换技术。以上方法将导引导管或长鞘头端置于狭窄近端预定位置（通常位于狭窄病变近端3 5c m）。经导引导管或长鞘输送远端E P D 通过狭窄至颈内动脉狭窄远端预定位置（至少位于狭窄病变远端3c m 以上）释放E P

11、 D。如果狭窄病变9 0 以上（近闭塞病变），为防止E P D 通过困难和减少栓子脱落风险。提倡先行小球囊（直径2 5m m）预扩张后再将E P D 输送装置通过狭窄病变。目前市场卜有多种远端E P D装置供选择，不同E P D 的原理和使用方法类似。远端E P D是在狭窄病变的远端放置一过滤网，术中允许血流通过，但可将脱落的栓子捕获，支架植入后取出滤网。熟悉不同E P D的使用特点有助于减少相关并发症的发生。目前还缺少比较不同远端E P D 的安伞性和有效性的随机对照研究。（3）近端E P D 技术：超滑导丝（0 0 3 5i n 1 5 0c m）、4 5F 造影导管选择至颈外动脉，通过长

12、导丝（2 6 0c m）交换近端栓子保护装置至预定位置，选择0 0 1 4i n 治疗导丝通过狭窄至颈内动脉远端（虹吸弯段）。近端保护装置国内使用较少，原理上是采用两个闭塞球囊分别阻断颈总动脉和颈外动脉，使颈内动脉血流暂时停滞甚至逆流。支架植入后通过导引导管回抽颈动脉的一定量血液，将可能脱落的栓子吸出体外。近端保护装置和远端保护装置缺乏安全性和有效性的对比研究。因此，原则卜应该选择操作者最为熟悉的E P D。（4）支架植入：通过远端保护装置自身导丝或近端保护装置放置的治疗导丝对狭窄颈动脉行球囊扩张和支架植入术。对重度狭窄病变推荐进行球囊预扩张技术。支架植入前预扩张多主张采用5 6m i l l

13、 直径，长度2 0 3 0r a i n 球囊，扩张后植入自膨式颈动脉支架多不再需要后扩张。若植入支架后仍残余冉狭窄 3 0，再行5 6m m 球囊做后扩张。目前市场上颈动脉专用支架种类较多，均为自膨式，编织或激光切割制作而成。常用支架的规格为直径7 9m m，长度3 0 一4 0m m。长度为6 0m m 的支架使用较少。哪种支架在治疗颈动脉狭窄方面更具安全性和有效性尚缺乏有力证据。（5）支架植入后即刻检查：支架植入后即刻行颈动脉血管造影，观察颈动脉内是否有充盈缺损（栓子），确认没有后再回收E P D，并在体外进行冲洗，以确认是否捕捉到红白栓子。若造影发现颈动脉有栓子存在，应即刻采取导管取栓

14、和药物溶栓治疗。确认栓子取出或溶解消失后，再取出E P D。（6）完成手术后检查：再次进行治疗侧颈动脉和颅内血管造影评万方数据主堡越射堂苤查垫!Q 生!旦筮丝鲞筮!翅垡丛!曼生丛：墅也!堂壁垫!些丝：盟垒!价，达到形态学疗效满意和查体没有脑缺血等并发症则手术操作完成。五、操作注意事项1 术中血压的控制：如患者基础血压不正常，在开通颈动脉狭窄前应给以适度降压。推荐收缩压降至正常或比基础血压降低2 0 3 0m l nH g（1m mH g=0 1 3 3k P a）。2 颈动脉窦压力反射的处理：在颈动脉狭窄球囊扩张和植入支架前，备好阿托品1m g，一旦出现严重心率过缓（4 0 次m i n）和血

15、压降低（收缩压 9 0l l l i nH g），可静脉推注阿托品0 5 1 0m g。若收缩压难以维持在9 0m mH g，可给予多巴胺类升压药物。将心率和血压控制在正常范围或收缩压低于正常2 0 3 0m mH g。术后要动态监测血压至少2 4h，或至稳定为止。如出现心脏骤停或心率持续 7 0）植入支架前推荐采用等大球囊（直径5 6m m）预扩张。植入支架后若仍有残余狭窄 3 0，再行后扩张。5 麻醉的选择：推荐采用局部麻醉，必要时采取全身麻醉。六、术后处理1 严密观察病情变化，至少2 4h 心电、血压监护，或监护至心电、血压平稳。2 术后经静脉滴注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝治疗至少2

16、4h。3 术后继续应用术前所用的抗血小板药物（如阿司匹林和氯吡格雷等）治疗，持续至术后6 一1 2 个月。七、并发症及其防治1 脑梗死：脑梗死是C A S 术中最主要的并发症，发生率在2 5。目前认为在术中使用E P D 可以减少脑栓塞事件的发生概率。另外，术前和围术期有效的抗栓治疗是公认的预防手段。术中一旦发生严重栓塞事件应立即进行动脉溶栓和取栓治疗。2 脑过度灌注损伤：脑过度灌注是指严重的颈动脉狭窄解除后，同侧脑血流量显著增加，从而导致脑水肿甚至颅内出血发生。有报道脑出血发生率在0 5 左右。围手术期有效的血压控制是预防过度灌注损伤的最有效手段。癫痫发作及颅内出血被认为是严重过度灌注损伤的

17、表现，一旦出现，应立即停止抗凝治疗。严重者可考虑脑室引流或外科治疗。3 颈动脉并发症：血管痉挛多可自行恢复，也可采用血9 9 7 管扩张药物，如硝酸甘油、尼莫地平动脉推注可取得即刻疗效。颈动脉和颈动脉支架内急性血栓形成应在积极抗凝和溶栓治疗的基础上，考虑动脉导管取栓治疗。4 心血管并发症：主要表现为心动过缓、心搏骤停及低血压。是由于颈动脉球内感受器对机械压迫导致的迷走神经反射引起。常出现在颈动脉分叉部位的球囊扩张时，也可在支架置入后发生。球囊扩张和支架置人前要准备阿托品，一旦发生迷走反射立即静脉推注0 5 1 0m g，能有效防治心动过缓的发生。必要时使用临时起搏器。发生持续低血压时，可使用稳

18、定血压药物，如多巴胺等。5 一般并发症：穿刺点损伤，局部血肿形成，对比剂过敏、对比剂肾病等。处理原则参照动脉血管造影等有关治疗方案3 4 1。疗效评价1 颈动脉狭窄内支架成形术成功的标准：（1）残存狭窄 3 0，和（或）跨狭窄段压力差 1 0m mH g（不作为常规推荐）；（2）相关临床症状改善或消失；（3）无严重并发症发生。目前，据大宗病例统计，颈动脉支架成形术的技术成功率达9 5 1 0 0，随访3 5 年，支架通畅率为8 5 一9 5。2 随访：建议分别于术后1、3、6 和1 2 个月定期对患者进行神经系统伞面复查，并行颈动脉彩色超声检查。当怀疑颈动脉支架后再狭窄时，同时进行C T A

19、或直接行血管造影检查。1 年后建议每6 个月复查1 次。协作组成员：邹英华（北京大学第一医院介入血管外科）；徐克（沈阳，中国医科大学附属第一医院）；肖湘生（上海，第二军医大学附属长征医院放射科）；滕皋军（南京，东南大学中大医院放射科）；单鸿（广州，中山大学附属第三医院）；王建华（上海，复旦大学附属中山医院放射科）；翟仁友（首都医科大学附属北京朝阳医院放射科）；顾建平（南京医科大学附属南京第一医院放射科）；李天晓（郑州，河南省人民医院介入科）；李选（北京大学第三医院放射科）；李彦豪（广州，南方医科大学附属南方医院放射科）；刘兆玉（沈阳，中国医科大学盛京医院放射科）；刘作勤（济南，山东省医学影像学

20、研究所）；倪才方（苏州大学附属第一医院放射科）；任伟新（鸟鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院介入科）；王峰（大连医科大学附属第一医院介入科）；王晓白（广州，暨南大学附属第一医院放射科）；周石（贵州，贵阳医科大学附属医院放射科）；祖茂衡（徐州医学院附属医院医学影像科）；姜卫剑（首都医科大学附属北京天坛医院放射科）；李慎茂（北京，首都医科大学宣武医院介入科）参考文献 1 赵冬我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究中华流行病学杂志，2 0 0 2，2 3（增刊）：4 9-5 3 2 方向华中国卒中的流行现状及其影响因素中国脑血管病杂志2 0 0 4，l：2 3 3-2 3 7 3 S a c c

21、oR L，A d a m sR，A l b e r sG，e ta LG u i d e l i n e sf o rp r e v e n t i o no fs t r o k ei np a t i e n t sw i t hi s c h e m i cs t r o k eo rt r a n s i e n ti s c h e m i c万方数据空堡放舡堂盘壶垫!Q 生2 月筮丝鲞筮!翅堡蝤!垦型丝。墅P 鳇!坐丝!垫!丛竺：丛垒竺a t t a c k：as t a t e m e n tf o rh e a l t h c a r ep r o f e s s i o n

22、a l sf r o mt h eA m e r i c a nH e a r tA s s o c i a t i o n A m e r i c a nS t r o k eA s s o c i a t i o nC o u n c i lo nS t r o k e：c o s p o n s o r e db yt h ec o u n c i lo nc a r d i o v a s c u l a rr a d i o l o g ya n di n t e r v e n t i o n：t h ea m e r i c a na c a d e m yo fn e u r

23、o l o g ya f f i r m st h ev a l u eo ft h i sg u i d e l i n e S t r o k e，2 0 0 6，3 7：5 7 7-6 1 7 4 魏莉，潘光成脑梗死与颈动脉粥样硬化及血脂等因素的关系临床神经病学杂志，2 0 0 0。1 3：2 9 7-2 9 8 5 N o r t hA m e r i c a nS y m p t o m a t i cC a r o t i dE n d a r t e r e c t o m y“a lC o l l a b o r a t o r s B e n e f i c i a le f

24、 f e c to fc a r o t i de n d a r t e m c t o m vi ns y m p t o m a t i cp a t i e n t sw i t hh i g h s r a d ec a r o t i ds t e n o s i s NE n g lJM e d，1 9 9 1，3 2 5：4 4 5-4 5 3 6 樊东升颈动脉狭窄的病因、病理学和内科治疗国际脑血管病杂志，2 0 0 6。1 4：7 1 7-7 2 0 7 E x e c u t i v eC o m m i t t e ef o rt h eA s y m p t o m a

25、 t i cC a r o t i dA t h e r o s e l e r o s i sS t u d y E n d a r t e r e c t o m yf o ra s y m p t o m a t i cc a r o t i d a r t e r ys t e n o s i s J A M A，1 9 9 5 2 7 3：1 4 2 1 1 4 2 8 8 G a s e c k iA P，E l i a s z i wM，F e r g u s o nG G，e ta LL o n g t e r mp r o g n o s i sa n de f f e c

26、to fe n d a r t e r e c t o m yi np a t i e n t sw i t hs y m p t o m a t i cs e v e r ec a r o t i ds t e n o s i sa n de o n t r a l a t e r a lc a r o t i ds t e n o s i so ro c c l u s i o n：r e s u l t sf r o mN A S C E T N o r t hA m e r i c a nS y m p t o m a t i cC a r o t i dE n d a r t e r

27、 e c t o m y a J（N A S C E T）G r o u p JN e u r o s u r g。1 9 9 5，8 3：7 7 8-7 8 2 9 E u r o p e a nC a r o t i dS u r g e r yT r i a l i s t sC o l l a b o r a t i v eG r o u p M R Ce u r o p e a nc a r o t i ds u r g e r yt r i a l：i n t e r i mr e s u l t sf o rs y m p t o m a t i cp a t i e n t s

28、w i t hs e v e r e（7 0 一9 9）o rw i t hm i l d（0 _ 2 9）c a r o t i ds t e n o s i s L a n c e t，1 9 9 1，3 3 7：1 2 3 5 1 2 4 3 1 0】R a n d o m i s e dt r i a lo fe n d a r t e r e c t o m yf o rr f!（!e n f l ys y m p t o m a t i cc a r o t i ds t e n o s i s：f i n a lr e s u l t s o ft h eM R Ce u r o

29、 p e a nc a r o t i ds u r g e r y喇a l（E C S T）L a n c e t。1 9 9 8。3 5 l：1 3 7 9 1 3 8 7 1 1 T a y l o rD W，B a r n e t tn J，H a y n e sR B，e ta 1 L o w d o s ea n dh i i g h d o s ea c e t y l s a l i e y l i ca c i df o rp a t i e n t su n d e r g o i n gc a r o t i de n d a r t e r e c t o m y：ar

30、 a n d o m i s e de o n t r o H e dt r i a LA S Aa n dc a r o t i de n d a r t e r e c t o m y（A C E）t r i mc o l l a b o r a t o r s L a n c e t，1 9 9 9。3 5 3：2 1 7 9-2 1 8 4 1 2 C A P R I ES t e e r i n gC o m m i t t e e Ar a n d o m i s e d，b l i n d e d t r i a lo fc l o p i d o g r e lversusa s p i r i ni np a t i e n t sa tr i s ko fi s e h a e m i ce v e n