中国成人血脂异常防治指南资料下载.pdf

1、始膳食治疗的|【L 脂水平的回答正确率仅1 2 1 3，对 始药物治疗的|i【脂水平和血脂控制目标的叫答正确牢不及2 5 L J“一2 0 0 0 年对1 2 个通讯作暂：诺俊f _，E m 蚰：J“h u z s h。5 P 1 t d 对策研究大城I 2 5 家_ 二级甲等医院就诊的2 1 3 6 例岛胆固醇血症患者的调盎显小，按照J L 脂异常防治建 义的标准血脂控制的达标率只有2 6 5，其中冠心病患者的达标率仅1 6 6”“。以L 数据提示，我国医务人员的血脂知识水平和患者的血脂异常控制状况都远没有达到血脂异常防治建泌的要求，这种状况与近年来血脂水平和异常率甘节升高的形势成为鲜明对比

2、。从1 9 9 7 年至今，国内外关于血脂异常的研究取得很大进展，当年制定血脂异常防治建议时陶出的研究爨料和科学证据很少，现在旧内的流行病学前瞻性研究已取得随访1 0 年和2 0 年的结果”1，不仅证明了|f|脂异常的确足中国人群缺血性心血管瘸发病的独立危险岗素，还可以多因素地评估发病的相时和绝对危险为确定血脂异常的诊断标准提供培化的依据，使据此而制订的指南更切合我日的实际，而小必再盲闩套用其他同家的指南。然而，国际上血脂防治研究的进展和经验也为我们提供r 有价值的参考，例如糖抹病、代谢综合征和致动脉粥样硬化血脂异常的关系，非药物广预在m 月阡异常防治中的草要地位，多因素评f 占在血脂异常防治

3、中的具体应用，对高脂血症患者的临床治疗、人群防治与公共卫生策略的关系，血脂异常防治的循证医学研究成就等。在这些进展的基础I：，制定中困成人血脂异常防治指南的条件基本成熟。血脂异常作为脂质代谢障碍的表现，也属于代谢性疾病，但其时健康的损害则主要在心血管系统，导致冠心病致其他动脉粥样硬化性疾病。因此，本指南中既包括庄一般人群中预防血脂异常的发毕，也包括已有血脂异常者的治疗。血脂异常作为动脉粥样硬化的t 要致病因素，指南必须涉及如何防止f i【脂异常者发展为冠心痫及其他动脉粥样硬化性疾病，也涉及如何）c 1 已有冠心病发其他动脉粥样硬化性疾病的患者进行调脂治疗。本指南南中华医学会心血管病学分会、糖尿

4、病学分会、内分泌学分会、检验分会和卫牛部心血管病防治中心血脂异常防治委员会共同起草：指南将作为多学科专家根据f _ i 前循证医学的证据而选成的共识来指导我国l 【脂异常的防治工作。血脂与脂蛋白血脂是向浆巾的胆同醇甘油三!（t 什g l y c e“d e，T c）和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和T G，其他还有游离脂肪酸（F F ）和磷脂等。在人体内J 且固醇卞要以游离胆|占f 醇及胆固醇女R 形式存在。1 E 是甘油万方数据坐坐坚血壁垣壁壶!殳盟生i 爿筮堑鲞箜!型!生丛苎）=!业：!业箜堕些!分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环血液中的胆固醇和T c 必须与特

5、殊的噩白质即载脂蛋白（a p 0 1 i p 叩m t e i n，a p 0）结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。应用超速离心方法，可将血浆脂蟹白分为：乳糜微粒（c h y l o m i c r o n，c M）、极低密度脂蛋白（v。r yl o wd 删i yI i p 叩m t e i n，V L D L）、中问密度脂蛋白（i n t e 瑚e d i a t ed e m i l yI；p o p m t e i n，I D L）、低密度脂蛋白（1 0 wd e n s i t yl i p o p r o t e i n，L D L）和高密度脂蛋白（h i g hd e n

6、s i t yI i p o p r o t e i n，H D L）。此外，还有，种脂蛋门称为脂蛋白（a）I i p o r o t e i n（a），L p（a）J。各类脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能列于表l。1 c M：c M 是|L 液中颗粒最大的脂蛋白，含T G 近9 0，因而其密度也最低。l 卜常人空腹1 2h 后采血时，血清中无c M。餐后以及某蜱病理状态下血液中含有太量的c M时，困其颗粒人能使光发牛散射，I l L 液外观混浊。将含有c M的血清放在4 静置过夜，c M 会漂浮到血清表面，状如奶油，此为检在有无c M 存在的简便力法。，2 v L D L：V L D

7、L 足由肝脏合成，其1 E 岔最约占5 5，胆阊醇含量为2 0，磷脂含量为1 5，蛋门质含量约为1 0。由于c M 和v）1 巾都是以含T G 为主，所以将其统称为富台T c 的脂蛋白。在没有c M 存在的【I【L 清中，其T c 的水平主要反映v L D L 的多少。由于V L D L 分子比c M 小，空腹1 2h 的血清清亮透明，当窀腹血清T G 水平 3 3 9m m L（3 0 0m d 1）时，血清才呈乳状光泽占至混浊。3L D L：L D L 由V L D L 转化而米，L D L 颗粒中含胆崮醇酯4 0、游离艄固醇1 0、T c6、磷脂2 0、蛋白质2 4，是f【液中肌固醇含量

8、最多的脂蛋白，故称为寓台胆固醇的脂蛋白。f L 液中的胆固醇约6 0 是在L D L 内，单纯性高胆固醇血症时，血清胆固醇浓度的升高与血清L D L-c 水平旱平行关系。由丁L D L 颗粒小，即使L D I。一c 的浓度很高，血清也不会混浊。T D 1 叶1 载脂蛋n9 5 以上为8 p oB 根据颗粒大小丰u 密度高低不同，可将L D L 分为不同的眶组分。L D L将胆固醇运送到外周组织，人多数L D L 是由肝细胞和肝外的I）L 受体进行分解代谢。，4T T D T：I T n L 土要南肝脏和小肠合成。，H D L 足颗粒最小的脂蛋白，其巾脂质和蛋门质部分儿乎各I 一半。H D L中

9、的载H 斤蛋白以a 叩AI 为主。H D l 是一类异质性的脂蛋白，由于H D L 颗粒巾所含的脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质均不相同，采用不同分离方法，可将H D 分为不同的亚组分。这些H D L 亚组分在形状、密度、颗粒大小、电衍和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。H D I 将胆固醇从剧围组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。5 L p（a）：L p（a）是利用免疫方法发现的一类特殊的脂蛋白。I p（a）的脂质成分类似丁L D L，但其所含的载脂蚩白部分除一分了a p oB。外，i；含有另分子a p o（a）。有关L P（a

10、）合成和分解代谢的机制目前了解尚少。血脂检测及临床意义临床上检测血脂的项目较多，帆脂的基本榆测项目为T c、w、高密度脂蛋白胆固醇（h i d ld e I l s i yL i p o l】m t e i I 卜c h o l e 8 t e“，H D L c）和L D L c。其他血脂项目如印oAl、a P oB、L p（a）等的检测属于研究项目，不在临床基本检洲项日之列m 1。1 T c：T c 是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响T c 水平的主要困素有：（1）年龄与性别：T c 水平常随年龄而上升，但到7 0 岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女件低于男件，女性绝经后T c 水平

11、较I 司年龄男性高。（2）饮食习惯：长剧高肥固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成7 r c 引高。（3）遗传因索：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起T c 最著升高的主要原因。2T G：临床上所测定的T G 是血浆中各脂蛋白所含T G的总和。T c 水平也受遗传和环境闲索的双重影响。与T c小同，同一个体的T 6 水甲受饮食和不同时间等幽素的影响较大，所以同一个体存多次测定时，。“；值町能有较大差异。人群中m 清T c 水平呈明显的1 卜偏态分布。袁1 血浆脂蛋门的特性及功能分类专描乒牡豁小主要脂厦士薹酽来源功能C M 17 0m m o y L时，s T D T 水、F 升高，L D L

12、谱呈“B”制，并伴随血浆3 p oB 水平升高，H D L c 及3 p oA I 水平降低。目前认为s L L 具有很强的致动脉粥样硬化作用。2。但是，临床上尚无简便可靠的实用方法检测s L D L。上述8 项血脂榆测项目中，前4 项即T c、T G、H D L c 和I。D L c 是基本的临库实用榆测项目。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂曲物治疗的个体，都应进行此4项f【脂检测。有研究结果提示，T c H D L-c 比值可能比单项血脂检测更具临床意义但相关的临床研究结果报道并不多，尚需进行更多的研究，尤其是需要直接比较T c H D L c比值与I 呲一c 或1 1 D L

13、c 单项检测的临床预测价值。血脂异常引起动脉粥样硬化的机制是目前研究的热点。现有研究结果证实，高胆固醇f【症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化件疾病”。以卜领域的研究已证实高胆固醇I L 症与动脉粥样硬化削的关系：（1）动物实验。（2）人体动脉粥样斑块的组织病理学研究。（3）临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测。（4）遗传性高胆固醇血症易早发冠心病。（5）流行病学研究中的发现。（6）犬规模临床降脂治疗试验的结果。L D L 是致动脉粥样硬化的基本闲素。L D L 通过血管内皮进人血管壁内，在内皮下滞留的L D L 被修饰成氧化型I D 1（0 x T D I），臣噬细胞

14、吞噬O x L D L 后形成泡沫细胞，后者小断地增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。大最研究提示，在动脉粥样硬化形成过程中，持续发生一系列的慢性炎症反应。所以有研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。然而，L D L 可能是这种慢性炎症的始动和维持的摹本要素。H D L 被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白”3。引。幽为H D L 可将泡沫细胞中的胆周醇带出来，转运给肝脏进行分解代谢。也有研究提示，1 D L 还可能通过抗炎、抗氰化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。大量的流行病资料表明，血清H D L c 水平与冠心病发病成负相关。流行病学资料发现血清H D T

15、 一c 每增加0 4 0m m o l T（j 5m 昏d 1），则冠心病危险性降低2 3。若H D T 一c 15 5m m o L（6 0m d 1）被认为是冠心病的保扫、性因素。H D T，一c 的高低也明硅受遗传因素的影响。严草营养小良者，伴随血浆T c 明显降低，H D I 一c 也低下。肥胖者I I D T 一c 也多偏低。吸烟可使H D L cF 降；而少至中量饮酒和体力活动会升高H D L c。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低H D L-c。高甘油i 酯血症患者往往伴有低H D L-C虽然继发性或遗传性因素可升高T G 水平，但临床巾大部分I I L 清T c 升高主要见

16、于糖球病和代谢综合征。T G 轻至中度升高常反映c M 和V L D L 残粒增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有汽接致动脉粥样硬化作用。但是，多数研究提示，r c 升高很可能足通过影响L D L 或H D T。的结构，|i f|i 具敛动脉粥样硬化作用。调查资料表明，血清T c 水平轻奄中度升高者患冠心病的危险性增加J。当T G 甭度升高时，常可伴发急性胰腺炎。a I mB 反映血液中L D L 的数量：有研究结果提示，I f L 清a p nB 浓度升高与冠心病发生危险件呈明显正相关引。当高H 油_=：二脂血症时（V L D L 高），B 1 I）1（B 型L D L）增高，与犬f

17、l 轻1 I）I（A 型L D L）相比，则a p oB 含量较多而胆固醇较少，放町出现I，D L c 虽然不高，仇J【清a p oB 增高的所谓“高a p oB 脂蛋白血症”，它反映B 型L D L 增多。所以a p oB 与万方数据 垡一垒血置龋盔查!盟生5 旦里堑鲞筻塑丛!型“，丛!塑：坠!堑坐!r D I 一c 同时测定有利于临床判断。8 p oA I 反映血液中H D L 的数量。印oA l 浓度与冠心病发生危险性旱负丰目关”7。家族性高汁油三酯f L 症患者1 1 D I。一c 往往偏低，f na p oA1 小定低，不增加冠心病危险；但家族性混合型高脂血症患者a p oAI 与H

18、 D L c 都会F 降，冠心病危险性高。叩o I 缺乏症（如T a n g i e r 病）、家旗性低d 月阡蛋白血症、鱼眼病等血清中a p 0AI 与1 1 D T。一c 极低。a p 0B 印oAI 比值对于预测冠心病叫能更有价值。有笑a p 0B 和a P O A I 测定方法虽已囝际标准化，但其可嚣性和准确性都不1 分令人满意。同时，测定结果的临床价值尚需更大规模的研究让实。有调查资料显示，I p（a）升高者发生冠心病危险性增加，提示L p（a）可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究的证据m 制。此外，L p（a）增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖抹病肾瘸、妊娠和服用

19、生长激素等由于目前尚无公认的血清L p（a）测定的参考方法，其临床价值难以确定。近年来非高密度脂蛋白胆固醇（n o n I h-g h 山n s 畸1 i p o p r o t e i n-c h 0 1 e s L er t，l，非H D T 一c）受到临床重视一“。非H D L-c 是指除H D L 以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和，主要包括L D L c 和V L D L-c，其中I D L c 占7 0 以卜。讣算非H D L-c 的公式如下：非H D T 一c=T c H D L-c。非H D L c町作为冠心病及其高危人群防治时降脂治疗的第二目标，适用于T G 水平在2 2 7

20、5 6 4 m m 0 V L（2 0 0 5 0 0 m 吕d 1）时，特别适用于V L D L c 增高、H D T-c 偏低而L D L-c 不高或已达治疗日标的个体。致动脉粥样硬化脂蛋白谱是指一组f L 脂_ 芹常包括T G升高、H D L c 低和一D I 颗粒增多。这3 种|j l 脂异常共同存在，常是糖尿病和代谢综合征所伴随的J I I L 脂砰常的特征。南于这3 种血脂异常同时存在时，发牛冠心病的危险性明显增加，因而在临床上引起了重视。，各皿脂项目测定数值法定计量单位为m m o I T，H 际上有些国家用m g 也w、H D L c、L D L c 的换算系数为m d l00

21、 2 5 9=m m o v L；T G 的换尊系数为m g d l 0 0 1 1 3=m m o L L，血脂异常分类血脂异常通常指血浆中胆固醇和（或）T G 升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白f f L 症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂，归纳起来有三种“m。，一、继发性或原发件高脂血症继发性高脂血症是指南于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利棘剂、B受体阻滞剂、糖皮质激素

22、等也可能引起继发性血脂川高。在排除r 继发性高脂L 症后即町诊断为原发性高脂L 症。已知部分原发性高脂f I I L 症是由于先天性基必缺陷所致，倒如I I）I 受体基洲缺陷引起家族性高胆固醇血症等；而另一部分原发性高脂血症的病冈只前还不清楚。一、高脂蛋白血症的表型分型法世界卫生组织（w H O）制定了高脂蛋白血症分型，北分为6 型，如I、a、耵b、和V 型。这种分型方法对指导临床【：诊断和治疗高脂血症有很大的帮助，但也存在小足之处，其最明显的缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型（表2）。表2血脂异常的临床分型三、高脂血症的基因分型法随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂

23、m 症的认馘已逐步深入列基因水平。已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性，有明显的遗传倾向，故l 临床上通常称为家族性高脂血症（表3）。表3 家族性高脂血症血脂异常的检出与心血管病整体危险评估一、血脂异常的检出L 月片异常及心血管病的其他危险因素主要是通过临床开常工作束榆出，这小限于因心血管病前来就诊的患者，而应该包括前束医院就诊的所有血脂异常和心i L 管病易患人群。搬人群的常规健康体检电是血脂异常检出的重要途释。为r 及时发现和榆出|f【脂异常，建议2 0 岁以卜的成年人至少每5 年测量1 次空腹血脂，包括T c、L D L

24、c、H D L-c 和T G 测定。对于缺血性心f L 管病及其高危人群，则应每3 6个月测定1 次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院叫或2 4h 内检测血脂。血脂枪查的重点对象：（1）已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化船者：（2）有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟万方数据主堡，垒堂暨瘪盘查2 螋!旦蔓箜盎笙!捌坠i n g a 咀型：丛型!螋!箜堕生!者。（3）有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤乓是直系亲属巾冉早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。（4）有皮肤黄色瘤者。（5）有家族性高脂血症者。建议4 0 岁以L 男性和绝经期后女性应每年均进行血脂椅查。二、我倒人群的血脂合适水

25、平（表4）1T c：我国队列研究分析结果显示”。川：T c 从3 6 3m m o v L（1 4 0 吲d 1）”始，随T c 水平的增加，缺血性心血管病发病危险增高。T c 水平与缺血性心j|1 L 管病发病危险的关系是连续性的，并无明显的转折点。诊断高胆同醇血症的切点只能人为制定。当T c 增拿5 1 8 6】9m m 出L（2 0 0 2 3 9m g d 1）时，其缺血性心血管病的发病危险较T c 36 3m n l o L L（1 4 0m g d 1）者增高5 0 左右，当代增至62 2m n o L L（2 4 0m d I）以上时，其缺J L 件心血管病的发病危险较n 3 6

26、 3 m m L（1 4 0r I i l）者增高2 倍必上，且差异具有统计学意义。综合以L 资料，对我H 人群T c 分层的合适切点建议如下：T c 51 8m n l o L L（2 0 0m d 1）为合适范同；T c51 8 6 1 9m m 0 L，T（2 0 0 2 3 9m 矿d 1）为边缘升高；T c 62 2m m 耐I（2 4 0m d 1）为升高。2I D L c：随着L D L-c 水平的增加，缺血性心血管病发病的相对危险及绝对危险上升的趋势及程度与T c 相似”1 3”。L D L c 的分层切点应与T c 的分层切点相对应。根据我国资料L D L c 33 7m m

27、 o L L（1 3 0m 磬d 1）与T c 51 8m m o L（2 0 0m g d 1）的1 0 年发病率（绝对危险）接近，L D L c41 4 m m L L（1 6 0m g d 1）与T C 6 2 2 咖o l L（2 4 0m g d 1）的人年发病率（绝对危险）接近，说明对缺血性心血管病的影响程度相当。L D L c 分层珍断的切点建议如下：L D L c 33 7m m w L（1 3 0m g d 1）为合适范嗣；T D T。一c3 3 7 4 1 2m m o y L（1 3 0 1 5 9m g d 1）为边缘升高；L D L c 4 1 4m n l o l

28、L（1 6 0m d 1）为升高。3 H D L-c：以H D L c】5 5m o L（6 0m 昏d 1）为参照组，对不同H D L-c 水平与缺血性心血管瘸发病危险的父系进行多因素分析。研究结果显示”3 1 蚓：随着HD 1 一c 水平的降低，缺血性心血管病发病危险增加。当）L c 1 0 4m m o L（4 0m d 1）人群与H D T 一c 1 5 5m m w L（6 0m d 1）人群相比，缺m 件心血管病危险增加5 0，差异具有统计学意义：因此，对我国H D T c 的诊断切点建议为：H D I 一c 1 5，以下情况属于冠心病等危症“：（1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的

29、动脉粥样硬化：包括缺血性脑华中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）等。（2）糖尿病：过去将糖尿病列为心血管病的危险因素，近年来发现其重要性远小止于此。一项在芬兰的研究发现，1 3 7 3 例非糖尿病患者，7 年的心肌梗死发生率在有心肌梗死史者为1 8 8，无心肌梗死史者为35；在1 0 5 9 例糖昧病患者中，7 年心肌梗死发生牢存有心肌梗死史者4 5 0，无心肌梗死史者为2 02 J。南此可见，有糖尿病而无冠心病史者，心血管危险性与存心肌梗死史而无糖尿病者丰目等。糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比非糖尿瘸者明显增高圳。糖尿病患者一旦发牛冠心病，其预后比无糖尿病者差”“。因此，当前将糖抹病列为冠心病的等危症。（3）有多种危险幽素发牛主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病岁匕亡的1 0 年危险 2 0。2 危险评估包括的其他心m 管病主要危险因素：本指南_ H j 丁评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外i；包括下列具有独立作用的卡要危险因素：（1）高血，K 血压1 4 0 9 0m mH g（1m mH g=O 1 3 3k P a）或接受降抓药物治疗：（2）吸划。（3）低D T。一c 血症 1