中国成人系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治共识资料下载.pdf

1、“十一五”国家科技支撑计划（2 0 0 8 B A l 5 9 8 0 2）；国家高技术研究发展计划（8 6 3 计划）（2 0 1 2 A A 0 2 A 5 1 3）通信作者：曾小峰，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿科风湿免疫病学教育部重点实验室，1 0 0 7 3 0E m a i l：z e n g x f p u m c g m a i l c o m万方数据8 2 主堡凼型苤查!Q!塑堡!i!婴丛鲤：等），应尽快行P A H 的筛查。如筛查未提示P A H 的可能，而患者的症状持续或加重，应在3 6 个月内重复筛查。国际上对无症状的C T D 患者行P A H 的筛查，

2、仅推荐于系统性硬化病“。本共识基于C S T A R 等的研究结果，强调S E E 相关P A H 的早期诊断，推荐对虽无P A H 症状但病情活动的S L E 患者（尤其存在心包炎、胸膜炎时），应尽快行P A H的筛查。如筛查未提示P A H 的可能，而患者S L E 病情持续活动或加重，应在3 6 个月内重复筛查。推荐对虽无P A H症状但存在抗R N P 抗体阳性和或雷诺现象的S L E 患者，应规律行P A H 的筛查。如筛查未提示P A H 的可能，而患者未出现S L E 病情活动或新症状，应每年重复筛查1 次12”1。经胸超声心动图（r I T I E）检查是公认的筛查S L E

3、患者P A H 的无创性检查方法”o，每一例疑似肺高压的患者均应进行该项检查。当肺动脉收缩压=右室收缩压，而右室收缩压可通过收缩期右室压与右房压的压差来估测。按照改良柏努力公式，右房压与右室压的压差大约等于4 V 2 V：三尖瓣最大反流速度（T R V，m s），则右室收缩压=4 V 2+右房压，右房压推荐用吸气末下腔静脉塌陷程度估测。但这样的方法会低估或高估肺动脉收缩压，超过1 0m m H g（1m m H g=0 1 3 3k P a）的误差很常见。因此，临床上不能依赖r I T l l E 估测的肺动脉收缩压来确诊P A H。目前国际推荐r I T l l E 疑诊P A H 的标准为

4、：三尖瓣最大反流速度 2 8m s，肺动脉收缩压 3 6m m H g 7 j。同时提示P A H 的征象还包括：右房室扩大、室间隔形状及功能异常、右室壁增厚及主肺动脉扩张等。但上述特征的敏感性较差，而右心室负荷增加的心电图改变可能早于T T E。肺弥散功能（肺一氧化碳弥散量）下降，而通气功能（用力肺活量）正常，应作为S L E 相关P A H 的筛查指标之一，尤其适用于无P A H 症状但存在抗R N P 抗体阳性的S L E 患者的随访筛查。如肺一氧化碳弥散率呈下降趋势，且用力肺活量肺一氧化碳弥散量比值升高（尤其是用力肺活量肺一氧化碳弥散量比值 1 6），应警惕P A H 的可能，但仍需，

5、I T I E 的进一步筛查。2 S L E 相关P A H 确诊与鉴别诊断：右心导管检查（R H C）不仅是确诊P A H 的金标准，也是指导、制定科学治疗方案必不可少的手段。在有经验的肺血管病诊治中心，R H C并发症发生率仅为1 1 1；刘永太等1 报道，接受R H C的P A H 患者无气胸、血胸、死亡或导致住院时间延长等严重并发症的发生。R H C 必须测定右心房压、肺动脉压、混合静脉血氧饱和度（S v O：）、肺动脉楔压、心输出量、肺血管阻力。S L E 患者P A H 的确诊要依据R H C 检查的血流动力学指标：在海平面静息状态下，平均肺动脉压2 5m m H g（平均肺动脉压

6、参考值2 0m m H g，临界值为2 1 2 4m m H g），肺动脉楔压1 5m m H g，肺血管阻力 3w u，而心输出量正常或下降2“。S L E 患者首次经R H C 确诊P A H 后，同时推荐行急性血管反应试验。急性血管反应试验是筛选肺血管痉挛等可逆因素的有效手段陋j。目前我国推荐急性血管反应试验的药物为雾化吸入伊洛前列素（表2），必须同时满足下述3 项标准才可诊断为急性血管反应试验结果阳性7 1”o：平均肺动脉压下降1 0m m H g，且平均肺动脉压4 0m m H g，同时心输出量增加或不变。S L E 相关P A H 在确诊时仍需注意鉴别可能存在或并发的其他情况J：（

7、1）W H O 推荐的肺高压分类第2 类：S L E 合并瓣膜病变（如无菌性心内膜炎、二尖瓣或主动脉瓣大量反流）、心肌病变可导致左心疾病引起的肺高压，在，I T I E 筛查P A H 时多能明确提示，而R H C 检查肺动脉楔压 1 5m m H g是重要的鉴别指标；（2）W H O 推荐的肺高压分类第3 类：S L E 合并肺间质病变或淋巴细胞细支气管炎时可导致肺部疾病引起的肺高压，在肺功能筛查P A H 时出现通气功能障碍提示此类肺高压，进一步行胸部高分辨c T 多能明确，需要注意的是R H C 检查肺动脉楔压1 5m m H g 不能与P A H相鉴别；（3）W H O 推荐的肺高压分

8、类第4 类：S L E 继发抗磷脂综合征时可导致慢性血栓栓塞性肺高压。2”，同样R H C检查肺动脉楔压1 5m m H g 不能与P A H 相鉴别，因此在首次确诊S L E 相关P A H 时，尤其是存在抗磷脂抗体时（无论是否确诊抗磷脂综合征），推荐采用肺通气灌注扫描（七）Y进行筛查，如奇6 阴性可除外慢性血栓栓塞性肺高压，而c T 肺动脉成像阴性不能作为除外慢性血栓栓塞性肺高压的依据；如奇6 提示慢性血栓栓塞性肺高压，肺动脉造影则可作为确诊或除外慢性血栓栓塞性肺高压的依据2“；（4）其表2P A H 靶向治疗的常用药物注：一：未上市万方数据虫垡凼型苤查!旦箜丝鲞箜!塑垦地!塑丛型：y!塑

9、，盟!他：S L E 亦可合并肺动脉狭窄、肺静脉闭塞病等特殊情况口，但临床非常少见。值得注意的是，S L E 患者病情复杂，可能出现P A H 与其他类别肺高压同时存在的情况，更需要多学科协作以明确诊断。二、评估S L E 相关P A H 的评估旨在确诊P A H 后对基础病S L E的病情评估和对P A H 严重性的评估，以指导选择相应的治疗策略。同时，S L E 相关P A H 的评估也用于随诊P A H 时病情变化的评估，以指导相应的治疗方案的调整。1 S L E 的评估：S L E 相关P A H 的评估首先是对基础病S L E 的评估，指对S L E 的活动性评估，其评估体系分两大类

10、：一是整体评估，对患者整体病情进行评估，以S L E 疾病活动指数（S L E D A I）为代表2，通常S L E D A I 4 为S L E 病情处于临床相对缓解状态；二是各个器官系统评估，对每个特定器官的病情进行评估，以不列颠群岛狼疮评估小组量表（B I L A G）为代表。30 I，通常B I L A G 对各系统评分为C D E 级表示S L E 病情处于临床相对缓解状态。所有体系均有各自特定的项目，且会对需要评估的内容进行详尽的定义。但事实上，所有评估体系均未能对P A H 进行评估，因此临床医师的整体评估（P G A）往往是风湿科医师最终的评判，通常P G A 0 8 8）及三

11、尖瓣环收缩期位移（T A P S E）1 5m m，而根据三尖瓣反流速度估计的肺动脉压与疾病严重程度无确切相关性。心脏磁共振可准确测量右室的大小和功能。提示P A H 严重程度及预后的心脏磁共振指标包括：右室射血分数，右室搏出量，右室舒张末期容积，左室舒张末期容积，心室质量指数，主肺动脉面积变化，室间隔偏移程度，平均肺动脉血流速度及延迟强化等。3“”J。通过有创的R H C 检查行P A H 血流动力学评估虽然有一定难度，但仍是最可靠的评估P A H 严重程度的方法3。R H C 检查S。0，降低、右房压升高、心输出量下降和肺血管阻力升高，均提示P A H 病情进展，预后不佳日。推荐S L E

12、相关P A H 患者在治疗前行R H C 检查以评价疾病的严重程度，在随诊过程中则可通过复查R H C 检查有效评判P A H 的病情变化，以辅助决定是否已达到治疗目标或仍需加强治疗。三、治疗S L E 相关P A H 的治疗共识，旨在针对S L E 患者P A H 确诊和评估后的综合治疗方案的确定，并推荐相应的治疗目标，以更好地指导医生与患者共同制定最佳方案。1 目标：S L E 相关P A H 治疗的终极目标是最大程度地改善患者的预后，提高患者的生活质量。短期目标是延长临床恶化时间（t i m et oc l i n i c a lw o r s e n i n g，T r c w），推荐

13、双重达标：（1）S L E 病情处于临床缓解状态：S L E D A I 4，B I L A G 各系统评分为C D E 级，P G A 3 8 0 4 4 0m，心肺运动试验的V 0 2 m a x 1 5m l r a i n k g；血清学方面：B N P 5 0n g L 或N T-p r o B N P 5 0）；R H C 检查：右房压 2 5L r a i n m。特别需要强调的是：要避免仅凭肺动脉压的变化判断治疗是否达标，因为肺动脉压受肺循环阻力和右心功能的影响，终末期P A H 患者肺动脉压下降有可能是病情进展的标志。而上述P A H 临床达标的标准只是原则，在临床实践中应个

14、体化；在S L E 相关P A H 的治疗过程中不能片面地将P A H 完全隔离出来单独评估，应将P A H 作为S L E 系统受累的一部分进行全面的综合评估。2 S L E 的治疗：S L E 相关P A H 基础病的治疗对改善和稳定P A H 的病情至关重要4“2 I。根据S L E 病情是否活动及P A H 是否达标来尽可能确定S L E 的治疗方案：（1）S L E 活动而P A H 未达标：通常需要积极的诱导缓解治疗，即大剂量糖皮质激素（对病程短、进展迅速的S L E 相关P A H 患者，可考虑糖皮质激素冲击治疗）。免疫抑制剂可考虑环磷酰胺、霉酚酸酯。4 o 等作用较强的药物。（

15、2）S L E 缓解且P A H 已达标：通常仅需维持缓解治疗，即小剂量糖皮质激素。免疫抑制剂可选择长期应用的霉酚酸酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或万方数据史垡囱型盘盍!旦箜丝鲞筮!塑g!也!翌!羟氯喹等。（3）S L E 活动而P A H 已达标：应兼顾S L E 其他受累系统的病情，由风湿科医师决定，通常需要适度的巩固缓解治疗，即中至大剂量糖皮质激素。免疫抑制剂可考虑环磷酰胺、霉酚酸酯或硫唑嘌呤等作用较强的药物。（4）S L E 缓解而P A H 未达标：这是临床最为困难的选择，通常在S L E 维持缓解治疗的基础上加强P A H 的靶向治疗（如靶向药物联合治疗），如P A H 病情仍未改善或进展

16、则需考虑积极的S L E诱导缓解治疗。3 P A H 的治疗（可参考肺高压诊断与治疗指南）：S L E相关P A H 针对P A H 的治疗亦十分重要，分为一般治疗、肺血管扩张治疗和其他治疗。一般治疗包括吸氧、利尿、抗凝、强心，这是针对所有S L E 相关P A H 未达标的患者的基础治疗，如P A H 已持续达标则可考虑逐渐减停相关治疗。肺血管扩张治疗包括：（1）钙通道阻滞剂：只有急性血管反应试验阳性的特发性肺动脉高压患者才可能从钙通道阻滞剂治疗中获益；而急性血管反应试验阳性的S L E 相关P A H 患者，钙通道阻滞剂治疗的获益情况不明确。此类患者可尝试先用钙通道阻滞剂治疗并每3 个月密

17、切随访1 次，一部分患者可能获得病情改善、且持续6 1 2 个月有效，才能长期应用钙通道阻滞剂；而对疗效不佳的患者应逐渐减量至停用。（2）靶向治疗：作为P A H 治疗的最新进展极大改善了此类患者的预后，包括内皮素受体拮抗剂L 4 53、前列环素类似物、5 型磷酸二酯酶抑制剂。4 6 1 和鸟苷酸环化酶激动剂（表2），除作用于肺血管平滑肌细胞抑制收缩外，亦有拮抗平滑肌细胞增殖的作用，可单独或联合治疗未达标的S L E 相关P A H 患者。目前在我国有P A H 注册适应证的药物虽然只有波生坦、安立生坦、伊洛前列素和曲前列尼尔，但5 型磷酸二酯酶抑制剂治疗P A H 已在国内广泛使用，疗效可靠

18、、价格相对低廉且不良反应少，因此规范使用此类药物也是本共识的重要内容。其他治疗包括：肺移植术（目前倾向于经充分联合P A H靶向药物治疗仍疗效不佳者）和球囊扩张房间隔造口术（作为P A H 患者的姑息性治疗手段或肺移植前的过渡性治疗措施）。四、随诊与管理S L E 相关P A H 患者随诊旨在评判疗效以实现最短时间内的双重达标。而针对已达标患者的随诊则注重评判病情反复或临床恶化（W H O 功能分级增加或持续级无改善，6 分钟步行距离较基线下降 1 5，需增加P A H 靶向治疗药物或静脉利尿剂，需行房间隔造口或肺移植，住院或死亡），以期及时调整治疗方案，实现持续达标。S L E 相关P A

19、H 患者随诊间隔在未达标或病情尚未稳定时应为1 3 个月1 次，在已双重达标时应为3 6 个月1 次，临床恶化应随时就诊。S L E 相关P A H 患者随诊常规指标包括S L E 的病情评估（s L E D A L B I L A G P G A）及P A H 的病情评估（W H O 6m i n 步行距离B N P T F E），心脏磁共振应常规每年复查1 次以评价右心功能。复查R H C 检查（需要同时复查心脏磁共振）应在S L E 相关P A H 已双重达标或临床恶化时进行，以决定P A H 靶向药物的增减。S L E 相关P A H 持续双重达标6 个月以上，在S L E 维持缓解治

20、疗方案的基础上，是否可考虑P A H 相关治疗药物的减停，目前国际上并无确切研究结果。S L E 相关P A H 的特殊性在于一些病情较轻的患者在针对S L E 基础病的积极免疫抑制治疗下，P A H 进展可能得到控制甚或逆转，为逐渐减停P A H 的靶向治疗和一般治疗创造了可能，但仍要保持每3 6-f 月1 次评估，一旦发现病情恶化应继续加用相关药物。而S L E 的维持缓解治疗方案应最终考虑减停的可能，以尽可能保证S L E 相关P A H 双重达标后减少复发的可能。S L E 相关P A H 患者一旦因突发右心衰竭往往于急诊就诊。国内的研究显示，超过1 0 的S L E 急诊事件与P A

21、 H 相关；而S L E 相关P A H 急诊事件病死率达5 0，其半数在急诊2 4h 内死亡；因此应提高急诊医师对本病的预警级别和处理能力。而保持S L E 相关P A H 患者血流动力学稳定是急诊的第一要务：应避免使用体循环扩张血管药物（如钙通道阻滞剂、B 受体阻滞剂、硝酸酯类等药物），第一时间寻求P A H 的专业会诊，第一时间积极启动P A H 靶向药物联合治疗，可能改善短期预后M“。S L E 相关P A H 作为高危患者管理，除强调规律随诊、遵嘱服药外，还应得到更专业的生活指导和心理指导。主要包括：（1）适当运动：避免高强度运动或缺氧条件的旅行（如高原、飞行）；（2）避免感染：重视

22、感染对病情加重的危害，应平衡免疫抑制治疗的强度，定期预防性注射流感疫苗肺炎疫苗；（3）严格避孕：不建议S L E 相关P A H 患者妊娠；（4）坚定信心：应避免悲观和放纵的情绪，积极配合诊治。共识组成员名单：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿科（曾小峰、李梦涛、王迁），心内科（田庄）；中国医学科学院阜外心血管病医院肺血管中心（柳志红、荆志诚）；首都医科大学附属北京朝阳医院风湿科（郑毅），呼吸科（杨媛华、翟振国）；北京医院风湿科（黄慈波）；首都医科大学宣武医院风湿科（李小霞）；北京大学第一医院风湿科（张卓莉）；解放军总医院风湿科（张江林）；首都医科大学附属北京世纪坛医院风湿科（赵绵松

23、）；首都医科大学附属北京安贞医院风湿科（王天）；上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科（叶霜、张巍）；复旦大学附属中山医院风湿科（姜琳娣）；第四军医大学西京医院风湿科（朱平）；江苏省人民医院风湿科（张缪佳）；南京大学医学院附属鼓楼医院风湿科（孙凌云）；广东省人民医院风湿科（张晓）；浙江大学医学院附属第二医院风湿科（吴华香）；天津市第一中心医院风湿科（齐文成、戚务芳）；天津医科大学总医院风湿科（巩路、魏蔚）；哈尔滨医科大学附属第一医院风湿科（张志毅、梅轶芳）；哈尔滨医科大学附属第二医院风湿科（李洋）；中南大学湘雅医院风湿科（左晓霞）；中国医科大学附属第一医院风湿科（肖卫国）；吉林大学中1 3 联谊

24、医院风湿科（毕黎琦）；四川大学华西医院风湿科（刘毅）；山东大学齐鲁医院风湿科（丁峰）；山东省立医院风湿科（孙红胜）；郑州大学第一附属医院风湿科（刘升云）；江西省人民医院风湿科（王友莲）；华中科技大学同济医学院附属同济医院风湿科（董凌莉）；内蒙古医科大学附属医院风湿免疫科（李鸿斌）共识撰写组成员名单：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿科（李梦涛、王迁、赵久良），心内科（田庄、刘永太）、放万方数据虫堡凼型盘查!且箜丝鲞筮!翅g!鱼!望坠塑：，!射科（孔令艳、王怡宁）；首都医科大学附属北京朝阳医院风湿科（张永锋）；卫生北京医院风湿科（陈颖娟）；北京大学第一医院风湿科（郝燕捷）；解放军总医院

25、风湿科（王炎焱）；首都医科大学附属北京世纪坛医院风湿科（王玉华）；首都医科大学附属北京安贞医院风湿科（潘丽丽）；第四军医大学西京医院风湿科（贾俊峰）；广东省人民医院风湿科（雷云霞）；天津市第一中心医院风湿科（徐惠萍）；天津医科大学总医院风湿科（张娜）；哈尔滨医科大学附属第二医院风湿科（孙铀）；中国医科大学附属第一医院风湿科（张榕）；山东大学齐鲁医院风湿科（舒强）附录1：风湿科S L E 相关P A H 诊治流程图S L E 相关P A H 高危患者有症状或S L E 病情活动时或抗R N P 抗体阳性1 年超声心动图筛查T R Y 2 8-,I sP A S P 3 6m d t g 8 5

26、3 具有固定的风湿科C T D 相关P A H 的专病门诊，随诊C T D 相关P A H 患者5 0 例以上，能为此类患者提供持续的门诊服务；4 与心脏科、呼吸科和放射科协作，能对采用右心导管（2 0 例年）、超声心动图、心脏核磁检查的患者进行规范评估；5 具有参加C T D 相关P A H 临床研究的意愿和经历；6 具有丰富的教学培训经验，每年C T D 相关P A H 培训 2 次。二、人员基本标准1 三级医院至少有3 名风湿科医护人员负责C T D 相关P A H 诊治工作，其中至少有1 名副高级以上职称医师，1 名中级职称医师，1名研究助理（可为护士）；2 三级医院至少有2 名心脏科

27、、呼吸科或放射科主治职称以上的医师负责C T D 相关P A H 患者的血流动力学和影像学评估。参考文献 1 F V C 肺I D 翟c o 黼l&f f 查P r。2 S L E 相关P A H 确诊患者右心导管确诊P A H（m P A P 2 5m m H g，P A W P 1 5u H g，P V R 3 W U）S L E 病情评估S L E D A I B I L A G P G AP A H 病情评估、功能血清学影像学S L E 活动+P A H 未达标S L E 诱导缓解治疗+P A H一般治疗和靶向治疗S L E 缓解+P A H 未达标S L E 维持缓解治疗+P A l

28、 l一般治疗和靶向治疗S L E 活动+P A H 已达标S L E 巩固缓解治疗+P A H一般治疗S L E 缓解+P A H 已达标“双重达标”S L E 维持缓解治疗+P A H 一般治疗是lP A H 病情稳定 功能血清学影像学否S L E：系统性红斑狼疮；P A H：肺动脉高压；T R V：三尖瓣最大反流速度；P A S P：肺动脉收缩压；F V C：用力肺活量；D I C O：肺一氧化碳弥散量；m P A P：平均肺动脉压；P A W P：肺动脉楔压；P V R：肺血管阻力；S L E D A I：S L E 疾病活动指数；B I L A G：不列颠群岛狼疮评估小组量表；P G

29、A：I 艋床医师整体评估；1m m H g=0 1 3 3k P a附录2：中国C T D 相关P A H 诊治中心的建议标准一、科室基本标准1 三级综合医院，卫生行政部门核准登记的风湿（免疫）科；2 开展C T D 相关P A H 临床诊疗工作2 年以上，有独立的床位且年收治右心导管检查确诊的C T D 相关P A H 患者1 0 例以上，能为C T D 相关P A H 患者提供紧急危重病情的救治；3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 曾小峰结缔组织病相关肺动脉高压风湿病的新挑战 J 中华风湿病学杂志，2 0 1 0，1 4（2）：7 3-7 5L iM，Z h a n gW，L e n gX，e t