综合医院非心理专科患者心理障碍早期识别及对策-论文资料下载.pdf

1、E ma i l：ma o i l a l i y u n t o m 【A b s t r a c t】P s y c h o l o g i c a l d i s o r d e r i s b e c o m i n g t h e m a i n d i s e a s e s a f f e c t i n g h u ma n h e M t h，a n d t h e g e n e r a l ho s p i t a l i s a l s o b e c o me t h e ma i n b a t t l e f i e l d o f d i a g n o s i

2、 s a n d t r e a t me nt o f me n t a l d i s o r d e r，b u t h o w t o i de n t i f y e a r l y p s y c ho l o g i c a l di s o r d e r o f g e n e r a l h o s pi t a l pa t i e n t s i s a h ug e c h all e ng e t o t he ps y c h o l o g i c a l n o n s p e c i ali s t s Ge ne r a l h o s p i t a l

3、 p a t i e n t s wi t h ps y c h o l o g i c al d i s o r d e r s ma i n l y ma ni f e s t i n t o s o ma t i z a t i o n s y mp t o ms T h i s o ft e n c a u s e s H O D p s y c h o l o g i c a l s p e c i a l i s t s t o mi s d i a g n o s e i n t h e g e n e r a l h o s p i t a 1 T o t h i s。t h

4、e i nd us t r y h a s be e n c a l l e d o n c o ns t a nt l y t o a t t a c h i mp o r t a n c e t o a n d s t r e n g t he n t h e r e l e v a n t i mp r o v e me n t me a s u r e s，b u t aft e r y e a r s o f e f f o r t，t h e p r o b l e m h a s n o t b e e n f u n d a me n t a l l y s o l v e d

5、 T h e r e f o r e，a n i n n o v a t i v e me t h o d i s t h e k e y t o r e v e r s e t h i s s t a t e I n t h i s p a p e r，t h e a u t h o r c o mb i n e d t h e l o n g t e r m c l i n i c al r e s u h s a n d c l i n i c a l e x p e ri e n c e o f d i a g n o s i s a n d t r e a t me n t，t o

6、e x p l a i n t h e p r e s e n t s i t u a t i o n o f t h e p s y c h o l o g i c a l d i s o r d e r i n n o n p s y c h o l o g i c a l d e p a r t m e n t，d i ffic u l t i e s a n d h o w t o i d e n t i e a r l y p s y c h o l o g i c al b a r r i e r s t h a t e x i s t i n t h e g e n e r a

7、l h o s pi t a l p a t i e n t s T he a ut h o r p u t s f o r wa r d s o me n e w i d e a s a nd me t h o d s i n h o pe s t o br i n g e n l i g h t e n me n t t o t h e no n ps y c h o l o g i c al s p e c i a l i s t s 【Ke y w o r d s】H o s p i t a l s，g e n e r a l；P s y c h o p h y s i o l o g

8、 i c d i s o r d e r s E a r l y r e c o g n i t i o n 随着社会的迅速变化，生存的竞争 日趋激烈，目 前精神层面上 的压力 已成为 新的致病原。1 9 9 7年 在北京召开的世界精神病协会年会上就提 出，人类 将从“传染病 时代”、“躯体疾病时代”，进入“心理精 神疾病时代”。2 0 0 0年在中国召开的世界卫生大会 曾预测，2 1世纪中叶影响中国最严重的疾病是心理 疾病，不幸的是仅仅过去 了 1 5年，这 一预测提前到 D O I：1 0 3 8 7 7 c m a J i s s n 2 0 9 5-6 5 5 X 2 0 1 5 0

9、2 0 1 4 作者单位：2 0 0 1 2 7 上海交通大学医学院附属仁济医院 通讯作者：毛家亮，E ma i l：ma l a l i y u n c o n 来，心理疾病 巳经成为影响人 类健康和生命 的主要 威胁。一般认为，心理障碍患者都会到相关的精神 心理 医疗机构就诊，但 目前面对心理障碍发 病率的 暴发性增长，综合 医院也无法置身度 外。实际上罹 患早期心理障碍 的患者 中，只有 2 0 0 3 0 O 可能 有较明显的心理情绪方面的问题而前往心理门诊就 医，而高达 7 0 0 8 0 0 患者却 因有突 出的各种躯 体化症状而到综合医院就 医。但在传统的生物医学 模式影响下，综

10、合医院非心理专科 医生多只关注 患 者的躯体，而忽视对其心理疾病的认识。因此，在面 中华诊断学 电子杂志 2 0 1 5年 5月第 3卷第 2期C h i n J Di a g n o s t i c s（E l e c t r o n i c E d i t i o n）Ma y 2 0 1 5，V o 1 3，N o 2 6 1 对主要以躯体症状为主的早期心理障碍患者 时，常 常觉得如坠迷雾之 中，发生误诊、误治，或导致病情 曲折、甚至加剧屡 见不鲜 。这不仅增 加 了患者 疾病和经济的双重负担，浪费社会医疗资源，也是加 剧 目前医患矛盾的重要原 因之一。这是一个在 医学 史上从未有的、新

11、的严峻挑战，需要对现行的医疗模 式进行重大地调整，从 战略到战术进行创新才能从 根本上扭转这 一趋势，笔者就此进行分析提 出改善 建议。一、综合医院患者早期心理障碍现状 在综合 医院，临床 医生每天都会遇到有各种各 样躯体不适症状 的患者，但各种相应地检查，均找不 到与症状相符的相关器质性疾病；或者患者有相关 器质性疾病，但其症状与疾病严重程度不符，而这些 患者的情绪心理 问题并不 明显。长期 以来，综合 医 院医生认为，心理障碍表现形式只是情绪不佳、多思 多虑或烦躁、紧张不安、担忧害怕等精神心理 问题。心理障碍的大多数患者都可表现出各种各样身体多 部位系统的不适症状，这就是心理 障碍 的躯体

12、形 式 化问题。值得关注的是，存在心理 障碍躯体 化症状 的患者，常会比躯体疾病本身还 要有更严重的社会 功能残缺，所引起的绝望、无助也往往超过一般躯体 疾病所 带来的痛苦 J，其产生的后果有 时是 极其严 重的。如近期发生的具有广泛社会影响的浙江温岭 杀医案件，案件 当事患者因感到鼻部不适、呼吸不畅 就 医，医生检查认 为患者下鼻 甲肥大，使 气道不 畅，给予微创切除，但手术 后患者症状没有任 何好转。这使 当事医生迷 惑不解，认为患者不应该有这样的 症状，为此 医患双 方在 1 9个月 内交 涉 了近 4 0次。起初患者反复要求再次手术，但 医生认为手术是成 功的没有必要再次手术。以后患者

13、的症状越来越严 重，甚至要求其母亲用筷子去捅其鼻子让其能气顺 一点。此时患者认为 医生是在推诿和欺骗他，由于 那些 困扰患者的严重症状始终得不到解决，患者的 愤怒情绪不断积累，最终酿成 了惊世惨案。在这 一 案件 中最重要的一点是，医患双 方都 没有意识到这 个案件的主角是心理障碍，而不是躯体疾病，他们实 际上都是心理障碍躯体化症状 的受害者，这是一起 典 型的在综合 医院没有早期识别心理 障碍最终 导致 悲剧的案例。心理障碍早 已不像过去仅仅局 限在心理 专科，在综合医院的就诊者 中，心理障碍 的平均患病率为 2 4 2，比一般群体高 2 4倍，以上数字，仅 指符合 严格意义 I C D 1

14、 0诊断标准 的心理障碍，尚不包括亚 临床 的心理障碍，后者 的数字更 大。在 我国综合 医 院和各类基层卫生保健机构调 查显示，那 些以各种 症状就诊 的患者 中，有 2 5 0 一 4 0 0 有心理 问题或 伴有心理 问题。对全科 医疗 中胸痛患者的调查 发现，由心脏病变引起的胸痛为 3 5 0，而由心理障 碍引起的胸痛为 4 2 0 l 1 1 ，心理导致 的胸痛超过 了 心脏疾患导致 的胸痛。因此，早期识别和处理心理 障碍 已成为综合医院各非心理专科 医生无法回避的 现实和责任。所以，如何应对和早期正确诊 治这些 患者是 目前必须解决 的重大课题，也是对综合 医院 广大非心理专科医务

15、工作者 的巨大挑战。事实上综 合医院并没有充分准备好迎接这 一挑战，这里不仅 有社会环境、政策法规对其认识的滞后，更有患者以 及综合医院非心理专科 医生，对心理障碍早期认知 中存在着许多误解和误 区。二、综合医院患者早期心理障碍漏诊原 因 2 0 0 8年一项调查显示，在能代表芬兰人 口学特 征的5 9 9 3名 1 5 7 5岁的居 民中，9 3 在调查前 1 2 个月内曾患抑郁症，但仅有 2 7 0 曾因抑郁症状而 就诊，其 中 1 6 就诊于精神卫生专科机构，1 1 0 就 诊于全科 医生_ 1 J。在 4 0 6例未 就诊患者 中，8 4 O 不承认 自己有心理 障碍，6 5 O 患者

16、在过 去 1年 内 曾因某 种 原 因去就 诊，但 就 诊 的症 状 不是 抑 郁 症u j。存在这一现象 的主要原 因之一就是 心理障 碍早期表现的躯体形式化 问题，即心理 障碍早期 的 大多数患者，都可表现 出各种各样 身体 多部位系统 的不适症状。如当患者体验到不愉快情绪时会感到 胸闷、当患者有焦虑情绪时会有心动过速和心悸感、当患者感到担心时会引起失眠。但 多数情况下人们 认为，遇到心理 障碍其 感 受仅局 限于悲伤、心烦意 乱、紧张不安、担忧害怕或多思多虑等情绪体验，而 不会认识到心理障碍会引起各种躯体不适症状。由 于存在对心理障碍 的病耻感，社会对心理 障碍存在 根深蒂固的偏见，使人

17、们更愿意原谅和接 受因躯体 疾病而不是心理障碍对 生活压力不堪承 受的回避。所 以说心理障碍的躯体形式化，是个人的或社会 的 压抑所致 的一种表现，是心理障碍 的一种 转移和替 代。换言之，诉说 的是躯体症状，表达 的则是社会、心理方面的 问题 J。笔者 曾接诊过 一位 学龄 前女 孩，主诉为反复胸 闷，有 时还要大叹气，活动时没有 问题，检查也未发现任何异常，反复在各大 医院心内 科就 医未果。后从心理学角度 了解病 因，发现患儿 6 2 中华诊断学 电子杂志 2 0 1 5年 5月第 3卷第 2期C h i n J D i a g n o s t i c s（E l e c t r o n

18、 i c E d i t i o n），Ma y 2 0 1 5，Vo 1 3 N o 2 胸 闷症状经常发生在下午，原来 患儿 的家长担心孩 子学习成绩，给她制定 了整天学习各种功课的计划。患儿上午还能坚持学 习，到 了下午她不想学习要 出 去玩，但她又担心家长责备，这种矛盾心理最后引起 胸 闷。胸 闷是患儿潜意识对这种学 习不满 的表达，同时又可以成为回避学 习及 受责备的方式，胸闷也 是患儿和家长都可以接受她下午不学习最合适的理 由。知道 了其 中的原 因后改变 了学 习的方式，患儿 的症状消失。长期以来，心理精神 医学和 生物 医学分属 两种 不 同的医疗 范畴，诊 治系统和方 式有很

19、 大的不 同。过去的传统教育是要 习惯于 一元论 解释疾病，诊 断 患者的症状是否由心理疾病 引起，需要完全排 除器 质性疾病。但现在各种高科技检查手段，使人们很 难找到身体没有一点 问题的个体，但如何来解释患 者的临床症状是否 由这些 问题引起则有时会非常困 难。笔者接诊过一位患者，患者男性，6 8岁，反复胸 闷、胸痛半年，在 1年 内住过 2次 医院，做过 2次冠 状动脉造影，显示均为 3支病变，但狭窄程度均不超 过 5 0，用各种冠心病药物治疗效果不佳。仔细询 问病史，患者胸闷胸痛症状常常发生在晚上，与活动 无关，且患者睡眠不佳，容 紧张，内心对冠心病有 较强烈的担忧。心理量表检查有轻度

20、焦虑抑郁，考 虑患者症状 由心理 障碍引起。患者 当初根本不能认 可，但从冠心病缓解胸痛的层面上治疗 已无路可走，最后只能答应用抗 焦虑抑郁 药物试验性 治疗，1个 月后患者睡眠改善，紧张缓解，尤其是原来 困扰 患者 的胸闷胸痛症状完全消失。该案例说 明，心理障碍的 识别对那些临床上不能完全用生物医学解释症状的 重要性。通过实验室检查，发现有问题就轻易诊断和 解释患者疾病司空见惯，如心 电图检查有 s T T改变 就诊断为冠心病；2 4 h心 电图检查有一些期前收缩就 认为是心悸的原因，有心肌炎可能；C T检查有腔隙性 脑梗就认定头晕有此引起等等。在综合医院，医生和 患者都更愿意从躯体疾病来解

21、释患者临床上遭受诸 多症状，综合医院医生习惯依靠实验室检查来诊断疾 病，而心理障碍诊断缺乏这种手段，这就很难判断 出 患者的症状究竟有多少是 由器质性疾病引起，又有多 少是由心理障碍引起。更为有害的观念是，即使认识 到患者有心理障碍方面的问题而不认为是病，只是心 理问题，对患者不会造成多大损害而无须治疗；或认 为一旦患者有器质性疾病，其有抑郁或焦虑反应是正 常的，而不管他 的严重程度、持续时间如何和有无其 他不能用原发性疾病解释的躯体症状 J。三、心理专科在诊 治综合 医院早期心理障碍 患 者 的局限性 综合医院存在心理障碍 的患者究竟由谁来接诊 合适，目前还是一个颇具争议 的问题。由心理专科

22、 医生看即联络会诊的形式是现今许多综合医院心理 障碍诊治的不二选择，但存在 以下几个问题：目前综 合 医院并没有普及设置心理专科，即使设置心理专 科 的综合医院对于庞大 的心理 障碍患者，其人员配 置也往往捉襟见肘，更大的问题是在综合 医院心理 障碍早期临床表现多程度较轻，像 心理专科那样典 型焦虑抑郁并不多见。在 国外对这种不能用典型焦 虑抑郁定义的情况称 之为临床不能解释症状处理（MU S）。2 0 1 3年 5月美 国精神病学会（A P A）年会 上发布 了最新 精神疾病诊 断与统计手册第 5版（D S M一 5）1 2 j，其中将综合医院主要以躯体症状为表 现的心理障碍定名为躯体症 状

23、障碍，这是重新界定 综合医院心理障碍 的一个 转折点。该手册不再强调 综合 医院患者心理 障碍或焦虑抑郁的诊 断，弱化心 理疾病的标签，更好 的贴近综合 医院非心理专科心 理障碍 的表现形 式。其次，综合 医院的心理障碍患 者对其心理障碍 多持否认 态度，其更愿意接受躯体 疾病造成的症状，而不愿意接受 由心理障碍所造成 的症状，故常不能接受心理专科 医生诊治。另外，综 合医院心理障碍 患者常常还伴有器质性躯体疾病，处理起来比单纯心理障碍更为棘手，显然这 些患者 由心理 医生诊治会存在困难 J。四、综合医院早期心理 障碍患者非心理专科诊 治的问题 由非心理专科医生诊治各科存在的心理障碍也 存在着

24、很大的困难，更多的不是技术原 因而是人为 原因。如一些地方规定，需要具备心理 医师资格才 能处方心理障碍的治疗药物，就像抗 生素必须 由感 染科医师处方，其他专科不 能处方抗生素一样令 人 难 以想象。与综合 医院存在大量心理障碍患者形成 巨大反差的是，目前没有相关 的政策法规 明确表 明 非心理专科 医生能够看心理障碍，甚至新颁布 的精 神卫生法对综合医院非心理专科涉及心理障碍的诊 治还有 限制。迄今 为止，世界上也没有 一项单独针 对综合 医院心理障碍 的诊治指南甚至共识，看和不 看完全取决于非心理专科 医生本人 的意愿和能力。还有一个阻碍非心理专科医生涉足心理障碍 的巨大 障碍，与心理专

25、科就诊的焦虑抑郁患者 明显不 同的 2 0 1 5年 5月第 3卷第 2期C h i n J D i a g n o s t i c s（E l e c t r o n i c E d i t i o n）Md v 2 0 1 5 V o 1 3 N 0 2 6 3 是，前往综合 医院就 诊的焦虑抑郁患者对心理 障碍 的诊断和治疗普遍存在着抵触和阻抗，他们通常对 心理障碍存在强烈的病耻感，不愿意承认是 由心理 障碍 引起 的这些症状，更愿意接受是 由躯体疾病导 致这些症状。这在诊治中会给那些努力做出心理障 碍诊断的非心理专科 医生造成相 当大 的压力，不仅 会遭到严词拒绝，甚至有时还会受到攻击

26、。同时担 忧害怕遗漏本专业系统 的疾病，认为这是 自己的应 尽责任，而诊治心理障碍并不是 自己应该 的义 务。就像心内科医生，遗漏 1例心肌梗死 患者负有重大 责任，而遗漏 9 9例躯体症状 障碍患者不会有任何责 任，这也使非心理专科 医生更愿 意从本专业考虑患 者 的症状，而不愿 意从心 理障碍考虑 的重要原 因。另外，担心在诊治心理障碍过程中会牵扯 自己过多 的时间和精力；有时候压力还会来 自同行，觉得那些 非心理专科 医生看心理障碍是不务正业。以上这些 问题都使 目前在综合 医院非心理专科 医生开展心理 障碍诊治困难重重，举步维艰，结果导致在综合 医院 早期存在 的心理障碍误诊、漏治就屡

27、见不鲜，从而造 成大量 医疗资源的浪费，加重患者 的经济和精神 负 担，同时还会加剧业 已紧张的医患矛盾。五、心理专科与非心理专科患者心理障碍的差异 重新认识心理 障碍发展的过程，有利 于提高综 合 医院早期识别心理 障碍 的意识，笔者把心理 障碍 发展分为四个 阶段：躯体症状 阶段、焦虑 阶段、焦虑 抑郁阶段和抑郁 阶段。综合 医院心理 障碍患者，往 往处在躯体症状阶段、焦虑阶段或焦虑抑郁阶段，真 正的抑郁发作相对不多见。所以综合 医院心理障碍 患者的临床表现，有别于传统心理专科所见 的心理 障碍。故其诊治方 式也不完全 等同于心理专科，如 不能完全 照搬心理 咨询专科看 病模 式，需要 了

28、解每 一个患者 内心世界，需要有一个相对较长 的交流 问 询，而前来综合 医院就诊 的心理障碍 患者，其诉求只 是希望解决 困扰的躯体症状，对 由心理 障碍 引起 的 躯体症状毫无意识，当与其探讨心理 问题 时往往会 受到坚决地否认和拒绝。如何说服患者进行这方面 的诊治会更加 困难，而在心理专科给予患者心理障 碍的诊断和相应 的治疗不会造 成这 样 的困难。目 前，心理专科诊治心理 障碍还是主要靠心理 医生的 知识和个人经验，相对于综合 医院 医师习惯于应用 大量的实验室检查手段帮助诊治躯体疾病，心理障 碍没有相应的实验室检查手段帮助 非心理专科医生 识别心理障碍，这会使相 当部分的非心理专科

29、 医生在 面对躯体化症状 的心理障碍患者在识别上无所适从。六、躯体化症状量表在 综合 医院心理障碍 早期 识别的意义 心理量表是 心理 障碍 的“化验单”，国内外 最常使用 的“汉密尔顿焦虑抑郁他评 量表”、“症状 自评量表”以及“焦虑抑郁 自评 量表”，是 由国外心 理医生在 2 O世纪 6 0、7 O年代编制，其在心理精神专 科应用不会有很大问题，但在综合 医院应用存在不 小的问题。这些量表 主要 以精神情绪为主，包括新 近心理学界 为综合 医院推荐 的“患者 抑郁 自评 工 具”以及 C A D 7也是 以精神情绪为主。这些量表适 合较为单纯的心理 障碍患者筛查，而综合 医院心理 障碍患

30、者心理障碍程度 较轻，主要表现为各种躯体 不适症状。另外，传统心理量表的心理 障碍题 目设 置也较复杂难记，尤其是他评量表让相对心理学知 识欠缺 的综合医院 医生掌握有相 当的困难，更 困难 的是综合 医院心理障碍患者常常因心理障碍的病耻 感，对 自己的心理障碍常采取否认态度。故面对这 样 以精神情绪为主 的量表往往不容易接 受，使这 些 量表在综合 医院临床实际应用可操作性较 差，仅仅 见于研究性文章中应用。根据综合医院患者心理障 碍 的特点是 以躯体化症状为其表现形式，笔者编制 了针对综合 医院患者心理障碍特 点进行鉴别的躯体 化症状 自评量表。本量表为 自评心理 量表，共有 2 0 项题 目组成，其中躯体化症状题 目占4 5