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1、血液内科内科中级职称考试笔记血液内科贫血1012L及(或)HCT0.37就可诊断为贫血。(一)分类1.根据红细胞形态特点分类 分为大细胞性贫血，如巨幼细胞贫血；正常细胞性贫血如再障，急性失血贫血；小细胞低色素性贫血，如缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血。2.根据贫血的病因和发病机制分类分为：红细胞生成减少；红细胞破坏过多；失血性。(二)临床表现贫血的临床表现取决于：贫血的程度；贫血的速度；机体对缺氧的代偿能力和适应能力；患者的体力活动程度；患者的年龄；有无心、脑血管根底疾病。1.一般表现疲乏、困倦、软弱无力是贫血最常见和最早出现的病症。局部患者可出现低热。皮肤粘膜苍白是贫血的主要体征。缺铁性贫血指甲

2、扁平、反甲、甲纹粗易碎，肾性贫血和巨幼细胞贫血浮肿苍白。2.心血管系统表现活动后心悸、气短最为常见。呼吸困难发生在较严重的贫血，有心率过快、心搏有力、脉压增加。局部患者可有贫血性心脏病。3.中枢神经系统表现头痛、头晕、目眩、耳鸣、注意力不集中及嗜睡等。乏困、无力、易疲劳为肌肉组织缺氧表现。4.消化系统表现食欲减退、腹胀、恶心等是常见病症。食欲不振，厌食为巨幼细胞贫血早期表现。舌乳头萎缩见于营养性贫血；黄疸及脾大见于溶血性贫血。5.泌尿生殖系统表现夜尿增多，尿比重降低，性欲改变及女性患者月经失调亦较为常见。6.其他皮肤枯燥，毛发枯干，创口愈合较慢。眼底苍白及视网膜出血偶见。(三)诊断包括了解贫血

3、的程度、类型及查明贫血原因。病因诊断最为重要。实验室检查目的是确定贫血程度和贫血类型：血红蛋白及红细胞计数是确定贫血的可靠指标。外周血涂片检查可对贫血的性质、类型提供诊断线索。网织红细胞计数可以帮助了解红细胞的增生情况以及作为贫血疗效的早期指标。骨髓检查缺铁性贫血缺铁性贫血(iron deficiency anemia)是由于体内贮存铁消耗殆尽，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。属小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血是世界上最常见的贫血。在育龄妇女和婴幼儿中的发病率很高。(一)病因和发病机制育龄妇女、婴儿和生长发育时期的儿童、青少年的需要量增加。食物的组成不合理。药物或胃、十二指肠疾病。2.

4、慢性失血是缺铁性贫血常见的原因，以消化道慢性失血或妇女月经过多更为多见。(二)临床特征缺铁性贫血的临床病症是由贫血、组织缺铁及发生缺铁的根底疾病所组成。1.临床表现;1贫血的表现：头晕、头痛、面色苍白、乏力、易倦、心悸、活动后气短、眼花及耳鸣等。病症和贫血严重程度相关。 2组织缺铁的表现：儿童、青少年发育缓慢、体力下降、智商低、容易兴奋、注意力不集中、烦躁、易怒或冷淡、异食癖和吞咽困难(Plummer Vinson综合征)。(很重要的名词解释)3体征：除皮肤粘膜苍白外，毛发枯燥易脱易断、指甲扁平、失光泽、易碎裂，局部患者勺状(反甲)或脾脏轻度大。4小儿可有神经精神系统异常。1血象：呈现典型的小

5、细胞低色素性贫血，网织红细胞大多正常或有轻度增多，白细胞计数正常或轻度减少，血小板计数上下不一。2骨髓象：呈现增生活泼中晚幼红细胞增多。粒细胞系统和巨核细胞系统常为正常。核分裂细胞多见。骨髓涂片作铁染色后，铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁亦缺少。3生化检查血清铁降低，总铁结合力增高，转铁蛋白饱和度降低，以血清铁和总铁结合力改变明显，血清铁蛋白降低，FEP的增高表示血红素的合成有障碍，缺铁或铁利用障碍时，FEP都会增高。临床上将缺铁性贫血分为以下三个阶段1缺铁，或称潜在性缺铁期。仅有体内贮存铁的消耗，血清铁蛋白12pgL或骨髓铁染色显示铁粒幼细胞10或消失，细胞外铁缺如。此时血红蛋白及血清铁等指标

6、是正常的。gL，但血红蛋白是正常。gL骨髓铁染色，Hb120gL(女性110gL)4鉴别诊断需与珠蛋白生成障碍性贫血、慢性病性贫血、铁粒幼细胞贫血鉴别。 (三)治疗口服铁剂为首选。常用的有琥珀酸亚铁和富马酸亚铁等。餐后服用，忌与茶同时服用，在血红蛋白完全正常后，仍需继续补充铁剂46个月。对口服铁剂不能耐受，可改用胃肠外给药。常用的是右旋糖酐铁或山梨醇铁肌肉注射。(四)预防重视营养知识的教育及妇幼保健工作，改良婴幼儿的喂养，提倡母乳喂养和及时添加辅食，妊娠期及哺乳期妇女应予铁剂补充。在钩虫流行地区应大规模地进行防治工作，及时治疗各种慢性出血性疾病等。再生障碍贫血再生障碍贫血(aplastic a

7、nemia)是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，外周血RBC，中性粒，血小板全部减少为特征的疾病。临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。(一)病因1.化学因素药物(氯霉素、合霉素及抗肿瘤药、磺胺类)和工业用化学物品(苯)。其中一局部对骨髓的抑制作用与其剂量有关(如苯及各种抗肿瘤药)，抗生素、磺胺药及杀虫剂等引起再障与剂量关系不大，而和个人的敏感性有关。2.物理因素X线、镭、放射性核素等可因阻挠DNA的复制而抑制细胞的有丝分裂，使造血干细胞数量减少，干扰骨髓细胞的生成。较长时间或较大剂量接触可损害坏血微环境，造成骨髓永久增生低下。 3.生物因素包括

8、病毒性肝炎及各种严重感染。(二)临床表现再障主要的临床表现为贫血、出血和感染。1.重型再生障碍性贫血起病急，进展迅速。贫血进行性加重，伴明显的乏力、头晕及心悸等。出血部位广泛，除皮肤、粘膜外，还常有深部出血，如便血、血尿、子宫出血或颅内出血，危及生命。颅内出血是常见的致死原因。皮肤感染、肺部感染多见，严重者可发生败血症高热或高热中毒症常是败血症象征，病情险恶，一般常用的对症治疗不易奏效。2.慢性再生障碍性贫血起病及进展较缓慢。贫血往往是首发和主要表现。出血较轻，以皮肤、粘膜为主。除妇女易有子宫出血外，很少有内脏出血。感染以呼吸道多见，合并严重感染者少。(三)实验室检查1.血像全血细胞减少，网织

9、红细胞计数降低明显，贫血呈正细胞正色素性细胞大小不等。2.骨髓像骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。多部位穿刺涂片呈现增生不良，粒系及红系细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。巨核细胞很难找到或缺如，慢性型骨髓增生减低程度比急性型轻。(四)诊断和鉴别诊断1.诊断临床上有严重贫血、伴有出血、感染和发热的患者，血象表现为全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，脾不大，骨髓示增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多。能除外其他全血细胞减少的疾病(如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征，恶性组织细胞病等)，可诊断为再障。1987年再障学术会议商定诊断标准考生要熟悉。2.鉴别诊断 1阵发性睡眠性

10、血红蛋白尿(PNH)：酸溶血试验(Ham)试验、糖水试验及尿含铁血黄素试验(Rom试验)均为阳性。中性粒细胞碱性磷酶活力正常或降低，临床上常有反复发作的血红蛋白尿(酱油色尿)及黄疸、脾大。2骨髓增生异常综合征(MDS)：血象呈现一项或两项减少，不一定是全血细胞减少。红系巨幼变，核浆发育不平衡，骨髓象呈现增生明显活泼，三系细胞有病态造血现象，为本病明显特征。3恶性组织细胞病：多有高热，出血严重，晚期可有肝大、黄疸。骨髓中有异常的组织细胞。(五)治疗109时，应采取保护隔离。2对症治疗包括成分输血、止血及控制感染，早期应用强力抗生素。2.雄激素大剂量雄激素可以刺激骨髓造血，对慢性再障疗效较好，对重

11、型再障无效。常用睾丸酮衍生物司坦唑，达那唑等，特别对造血微环境健全，尚有残留选血干细胞疗效好。3.免疫抑制剂抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)是目前治疗重型再障的主要药物，适用于有抑制性淋巴细胞病例。4.造血细胞因子主要用于重型再障，用于免疫抑制剂同时或以后，有促进血象恢复的作用。包括GGSF、GMCSF及红细胞生成素EPO等。5.骨髓移植主要用于重型再障。最好在患者未被输血、没有发生感染前早期应用。患者年龄不应超过40岁，有适宜的供髓者。溶血性贫血(一)临床分类(二)发病机制1.红细胞易于破坏，寿命缩短1红细胞膜的异常RBC膜由脂质双分子层和蛋白质大分子组成，膜的完整性和

12、RBC酶和能量代谢关系密切。红细胞膜支架异常，使红细胞形态发生改变，如遗传性球形细胞或椭圆形细胞增多症等。此类异形红细胞易在血管内单核吞噬细胞系统内遭到破坏。红细胞膜对阳离子的通透性发生改变，如丙酮酸激酶缺乏症有红细胞内K+漏出和Na+增加等，从而使红细胞的稳定性发生破坏。红细胞膜吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体，使红细胞易在血管内溶血，单核吞噬细胞系统破坏，后者如自身免疫性溶血性贫血等。红细胞膜化学成分的改变，如无脂蛋白血症，因红细胞胆固醇含量增加而磷脂酰胆碱含量较低，从而使红细胞呈棘状。(2)血红蛋白的异常血红蛋白分子结构的异常，如不稳定血红蛋白病和磷酸戊糖旁路的酶缺陷等，由于氧化作用破坏

13、血红蛋白Hb1，导致海因小球形成，使红细胞极易被脾索阻滞而去除。(3)机械性因素如病理瓣膜如钙化性主动脉瓣狭窄、人工机械瓣膜、DIC，均造成红细胞的机械性损伤。(1)血管内溶血血型不合输血、输注低渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。起病比拟急，常有全身病症，如腰背酸痛、血红蛋白血症和血红蛋白尿。(2)血管外溶血由单核吞噬细胞系统，主要是脾破坏红细胞，见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血贫血等。血管外溶血一般较轻，起病比拟缓慢，可引起脾大，血清游离胆红素增高，多无血红蛋白尿。在巨幼细胞贫血及骨髓增生异常综合征等疾病时，骨髓内的幼红细胞在释入血循环之前已在骨髓内破坏，称为原位溶血，或称为无

14、效性红细胞生成，是一种血管外溶血。(什么是原位溶血，很重要的名词解释)。血管内溶血时血红蛋白可以从肾排出，形成血红蛋白尿，血管外溶血时，血红蛋白裂解产物，以粪胆原、尿胆原形式排出。(什么是粪胆原肠肝循环?很重要的名词解释)。4.溶血性贫血按发病机制分类，考生要熟悉。急性溶血常起病急骤。短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛、伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。主要是RBC大量破坏，分解产物对机体毒性作用所致。严重者出现周围循环衰竭、急性肾衰竭，如溶血产物引起肾小管坏死和管腔阻塞，可发生急性肾衰。慢性溶血起病缓慢，病症轻微，有贫血、黄疸、肝脾大三个特征，由于长期的高胆红素

15、血症可并发胆石症和肝功能损害等表现。(三)实验室检查 1高胆红素血症(游离胆红素升高)、粪胆原排出增多、尿胆原排出增多均提示血管外溶血RBC破坏。2血红蛋白血症、血清结合珠蛋白降低血清游离Hb、血红蛋白尿、含铁血黄素尿均提示血管内溶血RBC破坏。2.骨髓幼红细胞代偿性增生 表现为：网织红细胞增多、周围血液中出现幼红细胞(主要是晚幼红细胞)、血中大量RBC增多，骨髓幼红细胞增生。红细胞失去正常双面凹盘正常形态，而出现球形、棘形、靶形、口形、镰形等、吞噬红细胞现象及自身凝集反响、海因(Heinz)小体、红细胞渗透性脆性增加(红细胞的寿命缩短是溶血的最可靠指标)，均提示RBC寿命缩短。(四)诊断和鉴

16、别诊断1.诊断临床表现(病症+体征+实验室检查可确诊。 2.鉴别诊断确定溶血性贫血的原因，可参考以下几点：1如有肯定的化学、物理因素的接触史或明确的感染史，一般病因诊断较易肯定。2抗人球蛋白试验阳性者，应考虑免疫性溶血性贫血，并进一步确定原因。3抗人球蛋白试验阴性，血中发现大量球形红细胞，患者很可能为遗传性球形细胞增多症，可进一步检查红细胞渗透性脆性试验及自体溶血试验。4周围血片发现有特殊红细胞畸形者，如椭圆形细胞、大量红细胞碎片、靶形及低色素细胞，可相应考虑遗传性椭圆形细胞增多症、微血管病性溶血性贫血及海洋性贫血，并进行有关的各项检查以肯定之。5患者无红细胞畸形而抗人球蛋白试验阴性，可进行血

17、红蛋白电泳以除外血红蛋白病及高铁血红蛋白复原试验以除外红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症。6有血红蛋白尿者要作酸溶血试验等，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿的可能。(五)治疗1去除病因，尽量防止肯定的化学，物理因素。2药物治疗糖皮质激素，可有效，免疫抑制剂如环孢素A，环磷酰胺等。3输血指征宜从严掌握。4脾切除术对遗传性球形细胞增多症最有价值，主要适用于异常RBC在脾破坏者。骨髓增生异常综合症MDS是一种造血干细胞克隆性疾病。骨髓出现病态性造血，外周血血细胞减少，患者主要表现为贫血，常伴有感染或(和)出血，局部患者最后开展成为急性白血病。根据血象和骨髓象改变分为五型(考生需牢记，重要考点。)难治性贫血(R

18、A)环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)，难治性贫血伴原始细胞增多 (RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多一转变型(RAEBT)及慢性粒一单核细胞白血病(CMML)MDS分型特点是重要考点要牢记一临床表现1RA及RAS以贫血为主，呈慢性过程。病情可长期变化不大，RAS有环形铁粒幼细胞增多。2RAEB及RAEBT那么常有全血细胞减少，明显贫血、出血或(和)感染，可伴有肝脾大。病情呈进行性开展，多在短期内转变成急性白血病。(3)CMML以贫血为主，可伴感染或出血，常有脾大。血中单核细胞常增多，骨髓有病态造血，染色体阴性，30转变为急性白血病。(二)实验室检查(1)血象常为全血细胞减少，亦可为一个系

19、列或两个系列血细胞减少。(2)骨髓多增生活泼或明显活泼。(3)血象和骨髓象有病态造血表现。2.细胞遗传化学异常染色体异常，有5、5q 、7、7q 、三体8、20q+等。3.病理学改变在骨小梁旁区或小梁间区出现35个或更多原粒、早幼粒细胞的集簇(ALPC)。可出现处于同一阶段的幼红细胞岛或原红细胞增多的造血灶，骨髓网硬蛋白纤维增多等改变。 单系祖细胞(CFUGM)半固体培养：CFUGM集落减少，而集簇增多。集簇集落比值增大，预示向白血病转化。(三)诊断1.临床上患者主要表现贫血，常伴有出血或(和)感染。2.外周血有一系、二系或全血细胞减少，骨髓常有两个或三个细胞系列病态造血。3.病理活检可见AL

20、PC和骨髓网硬蛋白纤维增多等改变。有染色体畸变。细胞培养有CFUGM集落少而集簇多等特点。但应除外再障等全血细胞减少性疾病。(四)治疗1.一般治疗输血、抗感染可试用VitB6，雄激素、糖皮质激素、环孢素等。2.化疗RAEB、RAEBT均需化疗。年老、体质差者常采用小剂量阿糖胞苷方案，注意骨髓抑制。100109L，称为白细胞不增多性白血病。血片分类检查原始和 (或)幼稚细胞一般占3090，可高达95以上，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。有不同程度的正常细胞性贫血，约50的患者血小板低于60109L，晚期血小板往往极度减少。(2)骨髓象多数病例骨髓象有核细胞显著增多，主要是白血病性原始

21、细胞，占非红系细胞的30以上，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔现象。(很重要的名词解释)正常的幼红细胞和巨核细胞减少。约有10急非淋白血病性原始细胞为低增生性急性白血病，但白血病性原始细胞仍占非红系细胞的30以上。白血病性原始细胞形态常有异常改变，Auer小体较常见于急粒白血病细胞浆中，不见于急淋白血病，有助于鉴别急淋和急非淋白血病。(3)细胞化学，急粒白血病NAP反响明显降低，急淋血病NAP反响增高，统编教材中，常见急性白血病类型鉴别表内容要熟悉。(4)免疫检查：(5)染色体改变：多数可有染色体异常：如t(15；17)只见于M3，t(8；14)出现于B细胞急淋。

22、16号染色体结构异常最常见于M4嗜酸型及M2。(6)粒单系祖细胞(CFUGM)半固体培养急非淋白血病骨髓CFUGM集落不生成或生成很少，而集簇数目增多；缓解时集落恢复生长，复发前集落又减少。(7)血液生化改变化疗期间，血清尿酸浓度增高。DIC时可出现凝血机制障碍。急性单核细胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低。109L)，蛋白质增多450mgL)。而糖定量减少。涂片中可找到白血病细胞。3.诊断和鉴别诊断:根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断一般不难。诊断成立后，应进一步分型。鉴别诊断：(1)骨髓增生异常综合征骨髓中原始细胞不到30。(2)某些感染引起的白细胞异常

23、鉴别根据细胞形态的差异。 (3)巨幼细胞贫血有时可与急性红白血病混淆，但巨幼贫骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞大小一致核规那么，染色质细致均匀，核发育落后于胞浆。PAS反响常为阴性。(4)再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜，骨髓象检查可鉴别。(5)急性粒细胞缺乏症恢复期多有明确病因，血小板正常，早幼粒细胞中无Auer小体。 (1)一般治疗防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症肾病应鼓励患者多饮水并碱化尿液。(2)化学治疗化学治疗的策略目的是到达完全缓解并延长生存期。109L，血小板100109L，外周血白细胞分类中无白血病细胞；c.骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞(原单核 +幼单核细胞或原

24、淋巴+幼淋巴细胞)5，红细胞及巨核细胞系列正常。目前多采用联合化疗，A.药物组合应符合以下各条件：a.作用于细胞周期不同阶段的药物；b.各药物间有相互协同作用，以最大限度地杀灭白血病细胞； c.各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。B.经诱导缓解达完全缓解后应实施稳固强化阶段的治疗46疗程。然后进入维持阶段。急淋白血病的化学治疗常用长春新碱加泼尼松(VP方案)、(VAP方案)即VP方案加门冬酰胺酶。(VDP方案)、(VADP方案)。在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗，可以单独鞘内注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。急非淋白血病的化学治疗DA方案，HOAP方案等。全反式维甲

25、酸可使M3白血病诱导缓解。其他老年患者对化疗耐受差，常规化疗方案中剂量应减少。过度虚弱患者，无法接受联合化疗，宜用小剂量阿糖胞苷(或高三尖杉酯碱)静滴治疗，直至缓解。高白细胞性白血病，病情危重，应立即用血细胞别离计去除血中过多的白细胞，然后再用化疗。(3)中枢神经系统白血病的治疗：常为髓外白血病复发的根源，以急淋白血病尤为突出。可用甲氨蝶呤鞘内注射。甲氨蝶吟疗效欠佳，可改用阿糖胞苷鞘内注射，同时可考虑颅部放射线照射和脊髓照射，但对骨髓抑制较严重。(4)睾丸白血病治疗：即使一侧睾丸肿大，也要两侧放射治疗。(5)骨髓移植。(二)慢性粒细胞白血病(chronic granulocytic leuke

26、mia)慢性粒细胞白血病也是一种造血干细胞恶性疾病。病程开展较缓慢，脾大可到达巨脾程度。周围血粒细胞显著增多并有不成熟性。在受累的细胞系中可找到Ph标记染色体或(和)bcrabl基因重排。大多数患者因急性变而死亡。以中年最多见，男性略多于女性。起病缓慢早期常无自觉病症，可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。由于脾大而感左上腹坠胀食后饱胀。脾大常最为突出，质地坚实、平滑、无压痛。治疗后病情缓解时，脾往往缩小，但病变开展会再度增大。约半数患者有肝大。局部患者有胸骨中下段压痛。当白细胞显著增高时可有眼底静脉充血及出血。白细胞极度增高时可发生“白细胞瘀滞症，表现为呼吸窘迫、头晕、言语

27、不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起等表现，慢性期一般约14年，以后逐渐进入到加速期，以至急性变期。(什么是白细胞淤滞症)(1)血象白细胞数明显增高，常超过20109L，血片中性粒细胞显著增多，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始细胞一般为13，不超过10；嗜酸嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。疾病早期血小板多在正常水平，晚期血小板渐减少，可出现贫血。(2)骨髓，骨髓增生明显至极度活泼，以粒细胞为主，粒：红比例可增至1050：1，其中，中性中幼，晚幼及杆状核粒细胞明显增多。红细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或呈阴性反响。(重要特点，与其他疾

28、病的重要鉴别点)。(3)细胞遗传学及分子生物学改变90以上患者血细胞中出现Ph染色体，t(9；22)(q34；q11)，9号染色体长臂上Cabl原癌基因易位至 22号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)形成bcrabl融合基因。其编码的蛋白为P210。P210具有增强酪氨酸激酶的活性，导致粒细胞转化和增殖，在慢粒白血病发病中起着重要作用。(4)血液生化血清及尿中尿酸浓度增高，主要是化疗后大量白细胞破坏所致。血清维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增加，且与白血病细胞增多程度呈正比，与白血病粒细胞和正常粒细胞产生过多的运输维生素B12的钴胺传递蛋白I、有关。 3.诊断根据脾大、血液学改变、Ph染色体阳性可作出诊断。对于临床上符合慢粒白血病条件而Ph染色体阴性者，应进一步作bcrabl融合基因检测。尚需与其