医务人员手卫生规范要领.docx

1、医务人员手卫生规范要领 医疗机构医务人员手卫生规范（征求意见稿）第一章 总 则第一条 为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本规范。第二条 本规范适用于各级各类医疗机构。 第二章 手卫生的管理与基本要求第三条 各级各类医疗机构应当制定并落实医务人员手卫生管理制度和手卫生实施规范，配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件。第四条 各级各类医疗机构应当开展手卫生工作的全员性培训。使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。第五条

2、医院感染管理部门应当加强对本机构医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。第六条 在医疗机构不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：（一）类和类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/cm2。类和类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。（二）类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/cm2。类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。（三）类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm2。类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。各区域工作的医

3、务人员的手，均不得检出致病微生物。第三章 手卫生设施第七条 各级各类医疗机构一般手卫生设施应当遵循以下原则：（一）采用流动水洗手，医院的手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关；（二）用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥；（三）配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染；（四）手卫生设施的位置应当方便医务人员使用。第八条 手消毒剂的选择应当遵循以下原则：（一）选用的手消毒剂应当符合国家有关规定；（二）手消毒剂对医务人员皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能；（三）手消毒剂的包装应当能够避免导致二

4、次污染造成致病微生物的传播。第九条 外科手卫生设施应当遵循以下原则：（一）外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁；（二）外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量；（三）外科洗手可以使用肥皂、皂液，有条件的医疗机构应使用抗菌肥皂或者皂液；（四）盛装肥皂或者皂液的容器应当每周进行清洁消毒，对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，使用固体肥皂应当保持干燥；（五）用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁；（六）外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用；

5、（七）外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌；（八）洗手区域应当安装钟表。第四章 一般手卫生方法第十条 医务人员在下列情况下应当洗手：（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。第十一条 医务人员洗手的方法是： （一）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；（二）取适量肥皂

6、或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（三）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：1. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；5. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；6. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；7必要时增加对手腕的清洗。1. 掌心对掌心搓揉 2. 手指交叉，掌心对手背搓揉 3. 手指交叉，掌心对掌心搓揉 4. 双手互握搓揉手指 5.拇指在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉 （四）在流动

7、水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。第十二条 医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。第十三条 医务人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。第十四条 医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（一）取适量的速干手消毒剂于掌心；（二）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。第十五条 医务人员在下列情况时应当进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免

8、疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。第十六条 医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。第十七条 医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。第五章 外科手消毒方法第十八条 医务人员进行外科手消毒

9、应当达到以下目的：（一）清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌；（二）将常居菌减少到最低程度；（三）抑制微生物的快速再生。第十九条 外科手消毒剂的选择应当遵循以下原则：（一）能够显著减少完整皮肤上的菌落数量；（二）含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用；（三）作用快速；（四）与其他物品不产生拮抗性。第二十条 医务人员外科手消毒应当遵循以下方法：（一）清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：1.洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；2.取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；4.使用清洁

10、毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。（二）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。第二十一条 医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。第六章 监 测第二十二条 医疗机构应当每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。监测的重点部门包括各型ICU、新生儿室、母婴室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手术室、产

11、房、导管室等。第二十三条 手卫生和消毒效果监测的方法是：（一）被检者手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；（二）将棉拭子接触操作者的部分剪去，接触被检者部分投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内；（三）将试管振打80次，取1.0 ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45-48的营养琼脂15ml18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置361温箱培养48小时，计数菌落数。第七章 附 则 第二十四条 名词解释：（一）手卫生（hand hygiene）: 为

12、洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（二）洗手（handwashing）：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。（三）卫生手消毒(hand antisepsis)：指用手消毒剂擦手的过程。（四）外科手消毒(surgical hand antisepsis)：指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。（五）常居菌（resident flora）：也称固有性细菌，能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物。这种微生物是皮肤上持久的固有的寄居者，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。（六）暂居菌(transient f

13、lora)：也称污染菌或过客菌丛，寄居在皮肤表层，常规洗手很容易被清除的微生物。接触病人或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播。（七）手消毒剂(hand antiseptic agent)：指用于手部皮肤以减少手部皮肤细菌包括暂居菌和部分常居菌数量的抗微生物物质，如乙醇、洗必泰、碘伏等。（八）速干手消毒剂（alcohol-based hand rub）：指含有乙醇和护肤成分，并应用于手部，以减少手部细菌的消毒剂。（九）免洗手消毒剂（waterless antiseptic agent）: 指取适量消毒液于手心，双手相互揉搓直至干燥，不需外用水的一种消毒剂。手术部医院感染预防与控制技术规范

14、（征求意见稿）第一章 总 则第一条 为加强手术部的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术安全，制定本规范。第二条 本规范适用于各级各类医院手术部的管理。第三条 各级各类医院应当严格按照本规范要求，加强手术部的管理工作，有效预防和控制医院感染，保障患者安全。第四条 各级地方人民政府卫生行政部门负责本辖区内手术部医院感染预防与控制的监督管理工作。第二章 手术部的基本要求第五条 医院应当按照本规范的要求，制定并实施手术部的各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责。第六条 医院手术部的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相

15、关医院感染管理知识的培训，严格执行有关制度、规范。第七条 医院手术部的建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。功能分区应当包括：无菌物品储存区域；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。第八条 为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照传染病防治法有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护和手术后物品、环境的消毒工作。第九条 医院手术部环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：（一）手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好；（二）手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备

16、的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；（三）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；（四）手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。第一十条 医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：（一）在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程；（二）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩；（三）在无菌区内只允许使用无菌物品，若

17、对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；（四）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；（五）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；（六）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；（七）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；（八）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作；（九）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。第十一条 手术使用的无菌医疗器械、器具应当达到以下基本要求：（一）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求

18、；（二）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；（三）接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒；（四）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品不得使用。第十二条 手术后的废弃物管理应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。第十三条 进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。无菌物品应当存放于无菌物品区域中。第十四条 传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术。手术结束后，应当对手术间

19、环境及物品、仪器等进行终末消毒。第三章 洁净手术部的基本要求 第十五条 洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。第十六条 洁净手术部的管理应当达到以下基本要求：（一）进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服；（二）洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；（三）医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作时，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行；（四）洁

20、净手术室温度应在20oC25oC；相对湿度为40%60%；噪声为4050分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa；（五）洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭；（六）洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟； （七）洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录；（八）消毒气体、麻醉废气的控制排放，应当利用单独系统或与送风系

21、统连锁的装置。第十七条 洁净手术部空气净化设备的日常管理应当符合以下基本要求：（一）对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当定期进行清洁；（二）对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，对滤料层应按照附表一的规定更换；（三）负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次；（四）热交换器应当定期进行高压水冲洗，并使用含消毒剂的水进行喷射消毒；（五）对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当定期清除污垢，并进行清洗、消毒；（六）对挡水板应当定期进行清洗；（七）对凝结水

22、的排水点应当定期进行检查，并进行清洁、消毒。第十八条 洁净手术部空气净化系统应当达到以下基本要求：（一）级洁净手术室和级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的动态控制；级洁净手术室和、级其他洁净用房可以通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控；非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净；（二）严禁使用有化学刺激、致癌因素的局部空气净化设备；（三）空气净化系统的送风末端装置应当保证密闭，不泄露；（四）负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统，并且排风口安装高效过滤器；（五）排放有致病气溶胶的风口应采用密闭

23、装置。第十九条 洁净手术部的环境卫生学控制指标应当符合附表二的要求。检测方法符合附表三的规定。静态含尘浓度和沉降菌浓度以综合性能评定的测定数据或年检数据为准。消毒后的染菌密度以每次消毒后的检测数据为准。第二十条 洁净手术部的质量评价及监测工作包括以下内容：（一）洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；（二）洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差；（三）每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；（四）每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；（五）每月对各级别洁净手术

24、部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；（六）每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录；（七）每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。 第四章 附 则第二十一条 本指南中的名词解释：（一）洁净手术部（clean operating department）：以数间洁净手术室为核心包括各类辅助用房，自成体系的功能区域。（二）空气洁净技术：是指通过科学设计的多级空气过滤系统，最大程度地清除空气中的悬浮微粒及微生物，创造洁净环境的有效手段。（三）空气洁净度（air cleanliness）：表示空气洁净的程度，以含有的微粒（无生命微粒和有生命微粒）浓度衡量

25、，浓度高则洁净度低，反之则高，无量纲。（四）空气洁净度级别（air cleanliness class）：以数字表示的空气洁净度等级，数字越小，级别越高，洁净度越高；反之则洁净度越低。（五）洁净度100级（cleanliness class 100）：大于等于0.5m的尘粒数大于350个/ m (0.35个/L)且小于等于3500个/m(3.5个/L)。（六）洁净度1000级（cleanliness class 1000）：大于等于0.5m的尘粒数大于3500个/ m(3.5个/L)且小于等于35000个/m (35个/L)。（七）洁净度10000级（cleanliness class 100

26、00）：大于等于0.5m的尘粒数大于35000/ m (35个/L)且小于等于350000个/m (350个/L)。（八）洁净度100000级（cleanliness class 100000）：大于等于0.5m的尘粒数大于350000/ m(350个/L)且小于等于3500000个/m (3500个/L)。（九）洁净度300000级（cleanliness class 300000）：大于等于0.5m的尘粒数大于3500000/ m(3500个/L)且小于等于10500000个/m (10500个/L)。（十）浮游菌浓度（airborne bacterial concentration）：利

27、用采样培养基培养得出的单位体积空气中的浮游菌数（cfu/ m）。（十一）沉降菌浓度（depositing bacterial concentration）：用直径为90mm的培养皿静置于室内30min，然后培养得出的每一皿的沉降菌落数 （十二）表面染菌密度（density of surface contaminated bacteria）：用特定方法擦拭表面并按要求后得出的菌落数（cfu/c）。（十三）手术区（operation zone）：需要特别保护的手术台及其周围区域，级手术室的手术区是指手术台两侧边各外推0.9M、两端各外推至少0.4M后（包括手术台）的区域；级手术室的手术区是指手术台

28、两边各外推至少0.6M、两端各外推至少0.4M后（包括手术台）的区域；级手术室的手术区是指手术台四边各外推至少0.4M后（包括手术台）的区域。级手术室不分手术区和周边区。级眼科专用手术室手术区每边不小于1.2M。第二十二条 本指南自2006年 月 1 日起施行。附表一：过滤器更换周期类 别检 查 内 容更 换 周 期新风入口过滤网粗低效过滤器中效过滤器亚高效过滤器高效过滤器网眼是否一半以上已堵阻力已超过额定初阻力60Pa，或等于2设计或运行初阻力阻力已超过额定初阻力80Pa，或等于2设计或运行初阻力阻力已超过额定初阻力100Pa，或等于2设计或运行初阻力（低阻亚高效时为3倍）阻力已超过额定初阻

29、力160Pa，或等于2设计或运行初阻力1周左右清扫1次，多风砂地区周期更短12个月24个月1年以上3年以上附表二：环境污染控制指标级别空 气地 面墙面与物体 表面五指手套印微粒（粒/L）沉降菌浓度 (个/90皿0.5h）染菌密度 （个/cm2)染菌密度（个/cm2)染菌密度（个/手套)0.5m5.0m静态动态静态动态静态动态消毒后工作中消毒后工作中新手套工作中3.5动静比=50动静比=50.2动静比=7.53动静比=103动静比=50135031.5550335003045505105009055505非 洁净 区/ /10/5min1010/附表三：细菌浓度监测方法一、空气沉降菌浓度（一）手

30、术室空气沉降菌浓度应在手术开始、中间和结束前抽检34次。在每个回风口中部摆放3个90培养皿，沉降0.5小时后，在37下培养24h，菌落计数的每皿平均值应符合表2.1的动态要求，单皿最大值不应超过平均值3倍。（二）其他洁净用房在当天上午10时和下午4时各测1次，在每个回风口中部摆放3个90培养皿，沉降0.5h后在37下培养24h，菌落计数的每皿平均值应符合表2.1的动态要求，单皿最大值不应超过平均值3倍。二、表面染菌密度（一）采样时间：消毒后10分钟之内（各类洁净用房，作为静态实测数据）、手术室手术结束后和各类洁净用房的上午10时。（二）采样地点：有代表性地点，每间个房间每种表面不少于2点。（三）采用方法：平皿压印法：培养基倒注在5cm的平皿内，并使琼脂高出平皿边1-2mm，将冷后的平皿中琼脂表面压贴生物体表面 ，然后放入37温箱培养24h后，数菌计算表面污染度。计算公式：三、五指手套印细菌数（一