腔静脉滤器的规范性应用与并发症的预防完整版Word文件下载.docx

1、1971年Hunter采用下腔静脉内球囊阻断法。1960年腔静脉滤器诞生并被证实可以应用于临床。1965年Mobin-U型腔静脉滤器被设计并使用，并在狗实验中获成功。1968年 Eicheter开始在临床上广泛采用腔静脉滤器9。多年来，随着腔静脉滤器在临床广泛的应用和高科技的快速发展，滤器的制作工艺、制作材料、制作质量、输送系统的柔韧性和口径、种类等不断得到改进和提高。特别是2003年临时可取出性腔静脉滤器在美国被批准上市后，腔静脉滤器的应用范围得到了进一步扩大10。1995年我国首次报道了腔静脉滤器的临床应用，1999年在笔者的推荐下贝朗滤器进入中国大陆，现已成为国内临床应用的主流产品。目前

2、世界上腔静脉滤器有两大类型：永久型和非永久型，后者又分为在相应的时间段必须取出的临时性滤器（temporary）和可选择性滤器（optional）两种，而可选择性滤器又分为可回收滤器（retrievable）和可转换型滤器（convertible）两种。可选择性滤器的特点是既可以在相应的时间段回收也可以永久放入体内。可转换型滤器的特点是当该滤器在不需要时可以转变成对血管腔内通畅情况影响较小的血管支架，无需取出。当然我们还在攻关设计研究生物可降解药物涂层滤器等。理想的腔静脉滤器应该符合下面标准：能拦截3mm的栓子；最大限度保留下腔静脉的横断面积；不会引起血栓，有生物相容性；经久耐用，滤过率高，保

3、持血流平稳；可靠固定于腔静脉壁，不易移动、漂浮；安置容易，无或少有并发症；无铁磁性，不影响核磁成像；费用合理。2 如何规范性应用腔静脉滤器何为规范？科学、合理、准确和及时的临床应用被称为规范。规范的依据来源于临床实践中的经验、教训及工作总结、循证医学证据、专家的经验以及产品工程师的设计理念。2.1 腔静脉滤器的临床应用理念PE是指内源性或外源性栓子通过血液循环进入肺动脉，阻塞其分支，并由此引发的一系列病理生理变化和血液动力改变。人体有5个肺叶，具有很强的代偿功能，当肺动脉瞬间被阻塞20%时，患者可以没有任何临床症状，此时，只有通过CT血管造影（CTA）等辅助影像学检查方可确定；当肺动脉瞬间被阻

4、塞50%时，患者可以有明显的临床表现，如咳血、气短、胸痛等；当肺动脉瞬间被阻塞80%时，患者可能发生急性猝死。腔静脉滤器的应用目的是拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，防止由此引发的PE。临床研究8,11发现，可造成肺动脉最小分支阻塞的血栓直径约为6mm，滤器的设计理念是拦截直径4mm的栓子。因此，腔静脉滤器可以有效预防绝大多数患者发生PE，但不能绝对预防其发生。因为当大量直径4mm的栓子同时或多次脱落，或来自滤器近端的血栓脱落，或来肺动脉内的血栓繁殖等，均可引发PE。腔静脉滤器植入部位正常情况下应该为肾静脉下11.5cm的下腔静脉（IVC）内，特殊情况下可以植入肾静脉上或上腔静脉内8,

5、11。2.2 来自中国血管外科专家集体讨论确定的滤器临床植入指征与VTE等相关血管疾病不同，腔静脉滤器的临床应用在国际上少有指南和可供参考的循证医学数据发表，原因在于真正进行多中心、随机对照研究的中心凤毛麟角。Bikdeli曾发出感慨：在当今大数据发达的信息时代，有关腔静脉滤器的临床应用还处在数据的荒漠12。Prasad等13指出，腔静脉滤器是一个不可思议的器材，诚然它是阻止静脉内的凝血块进入肺循环的理想装置，并在近五十年内，每天都在临床上被应用，但时至今日仍然缺乏相应的证据告诉我们这样做是对还是不对？2018年中华医学会外科学分会血管外科学组在陈忠主委的主持下进行了集体讨论，并由笔者执笔发表

6、我国第一部腔静脉滤器临床应用指南14-15，现将指南中的滤器植入指征论述如下。2.2.1 绝对指征或基本指征抗凝禁忌证：抗凝过程发生出血，或近期有出血病史，如胃肠、颅内出血，较严重的急性出血，血肿，咯血，血尿等；中枢神经系统梗塞、新生物、创伤或近期准备进行中枢神经系统外科手术；血小板减少（15，滤器过度倾斜后，会影响其机械性保护防止PE发生的功能21。3.1.2 腔静脉滤器植入后开放不良和移位不正确的植入部位、不良的释放技术以及质量不佳的材料可以导致滤器植入失败。腔静脉滤器植入后开放不良可能有以下几种情况。载有滤器的释放导管没有在腔静脉主干内，而是进入了腔静脉分支内，如：腰静脉、生殖静脉或一些

7、变异分支。因为这些分支管径小，释放后的滤器自然不会完全开放。由于滤器植入前没有进行很好的血管造影检查，腔静脉内有狭窄或血栓存在，导致滤器在狭窄或血栓部位内释放，显然不会开放完全。由于释放过于急躁、缺乏精心设计，滤器释放后发生偏心、倾斜或头部卡在肾静脉内造成开放不良。滤器自身问题，滤器与释放导管之间因某种原因卡得过紧，由于质量问题，被压缩在导管内的滤器，当被释放后不能膨开、恢复原来的形态。滤器制作时多数情况下是在低温下缩型后植入到输送系统内，体内释放后在体温的作用下记忆金属恢复到正常形态，但当体温、室温偏低或滤器出现所谓的“金属疲劳”时，滤器可能出现开放不良现象，这种现象不需要进一步处理，在数小

8、时内滤器会恢复到正常形态。滤器移位：滤器移位系指经X线平片、CT或血管造影检查发现滤器位置较释放时位置发生了变化（头侧移位或尾侧移位）超过2cm（注：一定是在同种检查方法和同种体位下进行比较，而在不同体位下的检查中，滤器位置发生在一个椎体距离范围内的变化不算移位）。当滤器大小与腔静脉口径不一致，后者大于前者时滤器可以因固定不好发生移位。滤器植入后发生开放不完全、倾斜、尾部固定不良等情况时，不但不能发挥滤器应有的作用，反而会增加发生滤器移位的危险。滤器移位可以在滤器释放后立即发生，也可以在滤器释放后数日或数月内发生。可以出现部分移位，也可以出现整体移位。滤器移位可以是局部上下移动，也可以发生长距

9、离移动，如进入右心房、右心室或肺动脉主干，更可怕的是它可以如同支架一般卡住三尖瓣，使之丧失功能，甚至造成患者死亡。3.2 中、远期主要并发症3.2.1 腔静脉滤器植入后再发PE和DVT虽然有腔静脉滤器植入和抗凝治疗，但临床上一些患者还是有可能发生PE，只不过是发病率相对较低。PREPICStudyGroup22报道了一组滤器植入患者的8年随访结果：再发PE发生率为6.2%，其中20%为致死性。另一个值得注意的问题是再发肢体DVT，特别是作为植入腔静脉滤器入路的肢体静脉，在我们植入腔静脉滤器的患者中，DVT发生率为3%22。滤器在植入过程中，粗暴的操作，血管壁的损伤，拔出导管后穿刺部位的过度、过

10、长时间压迫，抗凝不够，滤器对血管壁的刺激等一些其他原因都可以导致DVT再形成。Greenfield等23统计了1191例植入腔静脉滤器的患者，其中有465例进行了9年随访。在随访的患者中，坚持抗凝治疗241例，其再发DVT率为12%，再发PE率为2%；而没有坚持抗凝治疗者224例，其再发DVT率为15%。尽管资料显示，似乎DVT再发率与抗凝与否无关，但仍然有学者提倡对滤器植入患者要进行有效的抗凝治疗。已有文献23报道，良好的抗凝治疗可以减少20%50%的DVT再发生。3.2.2 腔静脉阻塞滤器植入后造成静脉阻塞的主要原因有3种。肢体静脉血栓衍生繁殖所致。滤器拦阻栓子后衍生繁殖新的血栓所致。滤器

11、造成腔静脉炎性反应，局部血管壁增生，管腔狭窄所致。一组多中心研究24结果表明：滤器植入后腔静脉阻塞发生率为18.6%，其中83.8%发生在6个月内，7.2%发生在6个月至1年，6.3%发生在1年至2年内，2.7%发生在2年以上；其中14.41%的患者出现症状性PE；随访（0.1744.73个月）结果表明：57.1%的血栓缩小，12.6%的血栓发展但没有完全阻塞腔静脉，28.6%无任何变化；进一步研究表明：多数患者无临床症状，血栓形成后很少发生恶化。3.2.3 滤器穿透腔静脉滤器腐蚀或穿透下腔静脉壁相对少见。它可以损伤后腹膜组织或腹腔脏器，如：损伤小肠后引起消化道反复出血，甚至穿透腹主动脉。造成

12、这些合并症发生的原因多数是因滤器植入腔静脉后位置不正确、发生移动、成角、倾斜或滤器自身设计不合理，为了追求稳定而将滤器钩角做得过于锐利。临时滤器植入后与腔静脉壁固定、粘连，取出时用力过大，撕破腔静脉。Woodwar曾报道滤器支脚（或倒钩）刺破腔静脉后，损伤腰动脉，导致大出血25。对于训练有素的血管外科医生来讲，腔静脉滤器的植入并非是很难的事情。然而简单的操作后面蕴涵着不良合并症发生的危险。滤器植入指征的严谨把握，正确的病例选择，精湛的介入技术，规范的操作程序，精心的术后管理是获得成功治疗及避免不良合并症发生的关键。当怀疑有不良合并症发生时，应该积极进行相关检查来确定产生合并症的部位和程度，以便制定最好的治疗方案来进行及时处理。