完整版抗菌药物的合理应用和注意事项Word文档下载推荐.docx

1、3.分类固有耐药性（intrinsic resistance）：又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定，代代相传，不会改变的。如链球菌属对庆大霉素天然耐药,肠道阴性杆菌对青霉素天然耐药,铜绿假单胞菌对氨苄西林天然耐药等。 获得耐药性（acquired resistance）： 是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生-内酰胺酶而对-内酰胺类抗生素耐药等。4.细菌耐药性产生机制（1）产生灭活酶 （2）抗菌药物作用靶位的改变（3）细菌外膜通透性的改变（4）细菌主动流出系统 （5）细菌生物被膜的形成二.药动学及药效学概念及参数1.药动学（

2、PK）是机体对药物的作用，即药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄的过程。决定着药物在血清、体液和组织中浓度的时间过程，这一过程与药物的剂量有一定的关系。血药浓度-时间曲线下面积（AUC）：给药后以血药浓度为纵坐标, 时间为横坐标绘成曲线, 坐标轴和这条曲线之间所围成的面积,对于同一种药物可用它比较吸收到体内药物的总量。药峰浓度（Cmax）：指药物吸收过程中的最大浓度。药峰时间（tmax）：指药物在吸收过程中出现最大血药浓度的时间。血浆半衰期（t1/2）：指药物的血浆浓度下降一半所需的时间。表观分布容积（Vd）：在假设药物均匀分布于各组织且其浓度与血液中相同的条件下, 药物分布所需用的容积。清除率

3、（CL）：指单位时间内整个机体或某消除器官能消除相当多少毫升血中所含的药物, 即单位时间消除的药物的表观分布容积。2.药效学 （PD） 是药物对机体的作用，即药物对机体的生理、生化及病理生理等功能影响。也就是药物的作用机制以及药物浓度与药物效应、药物毒性的关系。药效学概念及参数：抗生素后效应， 最低抑菌浓度，最低杀菌浓度3.根据PK/PD的特性，可将抗菌药物分为两大类浓度依赖性：浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。主要参数：AUC0-24/MIC， Cmax/MIC时间依赖性：抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,而与峰浓度关系较小，在到达抗菌阈浓度后继续增加药物浓度其杀菌

4、程度相对不变。TMIC氨基糖苷类和四环素类的合理应用 重点内容一1.氨基糖苷类抗菌作用对需氧G-杆菌作用强大，大部分对铜绿假单胞菌有效，对G+、G-球菌有一定作用，少数对结核杆菌有抗菌作用2.抗菌特点：属静止期杀菌药对需氧菌有效，对厌氧菌无效（天然耐药）有浓度依赖性，有初次接触效应，有明显的抗菌后效应在碱性环境中抗菌作用增强3.氨基糖苷类抗菌机制抑制细菌蛋白质合成，干扰细菌胞浆膜通透性耐药机制膜对药物通透性降低，靶位改变4.氨基糖苷类临床应用1.用于敏感需氧G-菌所致的全身感染。2.合用广谱青霉素、第三代头孢菌素或氟喹诺酮类等药用于败血症、肺炎、脑膜炎等严重感染。3. 利用该药口服不吸收的特点

5、，可以治疗消化道感染，肠道术前准备、肝昏迷用药。4. 制成外用软膏或眼膏或冲洗液治疗局部感染。5. 链霉素、卡那霉素可作为结核治疗药物。5.氨基糖苷类不良反应1、耳毒性 A、前庭神经损伤：头昏、视力减弱、眼球震颤、眩晕、恶心、呕吐和共济失调。B、耳蜗听神经损伤：耳鸣、听力减退和永久性耳聋2. 肾毒性 3、神经肌肉麻痹 4、过敏反应 二1.四环素抗菌作用特点抗菌活性：米诺环素多西环素美他环素地美环素四环素土霉素。由于新型高效抗菌药的不断出现，四环素类药物的不良反应成为突出问题，四环素已不再作为本类药物的首选药。首选多西环素。土霉素仍可用于治疗肠阿米巴病，疗效优于其他同类药物；对细菌感染很少使用。

6、金霉素仅保留外用制剂治疗结膜炎和沙眼。2.抗菌机制与核糖体30S亚基的A位特异性结合，阻止氨基酰tRNA 进入A位，抑制肽链延长和蛋白质合成。改变细菌细胞膜通透性，使菌体内核苷酸及其他重要成分外漏，抑制细菌DNA复制。高浓度时具有杀菌作用。3.临床应用四环素类药物仍可作为下述疾病的首选药。立克次体感染（斑疹伤寒、Q热和恙虫病等）；支原体感染（支原体肺炎和泌尿生殖系感染）；衣原体感染（鹦鹉热、沙眼和性病性淋巴肉芽肿）；某些螺旋体感染（回归热等）；幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡；肉芽肿鞘杆菌感染引起的腹股沟肉芽肿；鼠疫、布鲁菌病、霍乱、牙周炎。4.抗菌特点对革兰阳性菌的抑制作用强于阴性菌，极高浓度

7、时具有杀菌作用。对革兰阳性菌的作用不如青霉素类和头孢菌素类。对革兰阴性菌的作用不如氨基糖苷类及氯霉素类。对伤寒杆菌、副伤寒杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌、真菌和病毒无效。5.不良反应二重感染，真菌感染，假膜性肠炎，长期大剂量可引起严重肝损伤或加重原有的肾损伤。偶见过敏反应。也可引起光敏反应和前庭反应如头晕、恶心、呕吐等。禁忌 孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用四环素和其他四环素类药物。大环内酯类和多肽类的合理应用 重点内容一名词解释MRSAmethicillin-resistant Staphylococcus aureus抗甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSEmethicillin-resist

8、ant Staphylococcus epidermidis抗甲氧西林表皮葡萄球菌VRSAvancomycin-resistant Staphylococcus aureus抗万古霉素金黄色葡萄球菌VREvancomycin-resistant enterococci抗万古霉素肠球菌MDRmultidrug resistance 多重抗药（对多种抗生素具有抗药性）或交叉抗药R因子耐药因子，是存在于质粒上的易于传播的耐药基因二大环内酯类抗生素1.结构、药理作用特点：具有14-16碳内酯环共同化学结构，作用于细菌内核糖体蛋白，为快速抑菌剂2.分类：第一代大环内酯类：红霉素，乙酰螺旋霉素，麦迪霉素

9、，吉他霉素，交沙霉素第二代大环内酯类：克拉霉素 CTM，罗红霉素 RTM ，阿奇霉素 AZM，罗他霉素3.抗菌作用 抗菌谱：与青霉素相似而略广 G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等 ；G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等 G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等 ；螺旋体，放线菌 ；某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等 ；军团菌；支原体、衣原体、立克次体；厌氧菌 4.耐药性 （1）细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复 （2）本类药物存在不完全交叉耐药性：5.临床应用 耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者，军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者首选，其他革兰阳性菌所致感染以及放线菌

10、病、梅毒等呼吸系统：葡萄球菌引起的呼吸道感染，链球菌引起的扁桃体炎，绿色链球菌引起的口咽、呼吸道感染，白喉杆菌引起的口、咽、扁桃体、口腔感染，百日咳杆菌所致的百日咳，对于军团菌肺炎和支原体肺炎，红霉素可作为首选药应用，拟杆菌所致的口、咽部感染等 泌尿生殖系统：用于粪链球菌所致的泌尿系、生殖器等部位的感染，淋球菌所致的淋病，螺旋杆菌致的粘膜及外生殖器感染等 其他系统6.不良反应 胃肠道反应:恶心、呕吐、食欲降低、腹痛、腹泻等，停药后可减轻。可避免空腹用药，在用药前半小时口服“思密达”或用药时加“山莨菪碱”局部刺激:不宜肌肉注射，静脉注射可引起血栓性静脉炎，故应稀释至0.1%，且控制滴速对前庭的影

11、响:静脉给药时可发生如耳鸣、听觉障碍症状，停药或减量后可恢复。故静脉滴注时不宜量大或长时间用药过敏反应:主要表现为药热、药疹等，反应严重时应停药。对肝脏的毒害，对中枢神经系统的副作用易透过胎盘如克拉霉素、阿奇霉素等，因此孕妇和哺乳妇女均须慎用，必要时宜暂停哺乳本类药物可抑制茶碱的正常代谢，故不宜和茶碱类药物合用，以防茶碱浓度升高而引起中毒、甚至死亡7.注意事项肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物红霉素需空腹（餐前1小时或餐后34小时）用水送服乳酸红霉素静脉注射应以5%10%500毫升葡萄糖注射液中加入5%碳酸氢钠注射液0510毫升，

12、可提高红霉素的活性红霉素在胃液中容易破坏并难以吸收，故应将肠溶包衣片整片吞服，不得嚼碎。 成年患者在输注红霉素30分钟前先口服山莨菪碱10毫克，可避免恶心、呕吐等胃肠反应禁忌与红霉素同时使用的药物：抗过敏药物特非那丁三.多肽类抗生素1.环肽类：多粘菌素仅对G-杆菌作用强大，尤其绿脓杆菌，为窄谱杀菌剂 抗菌机理：增加胞浆膜的通透性 少用，主要用于耐药的铜绿假单胞菌感染 、由G引起的脑膜炎毒性大：肾毒性，神经毒性，变态反应，其他：刺激性，肝毒性 2.糖肽类：糖肽类抗生素是由7个氨基酸组成的环肽母核与27个糖以糖苷键相连接的一类抗生素的总称。呈杀菌作用，抗菌谱较窄，对金黄色葡萄球菌、链球菌等G+细菌

13、和梭菌一类厌氧菌有效，重点用于MRSA感染，一般为三线用药口服不吸收，静脉点滴用于由MRSA引起的败血症，但也可口服用于骨髓移植前的消化道杀菌、MRSA引起的肠炎和艰难梭菌（Clostridium difficile）引起的伪膜性大肠炎副作用：可发生红颈综合征、肾和第8对脑神经障碍、过敏样症状等 目前临床上使用的糖肽类抗生素均为发酵产品，主要有万古霉素（vancomycin）、去甲万古霉素（N-demethylvancomycin）、替考拉宁（teicoplanin）和拉莫拉宁（ramoplanin）。抗菌药分级使用管理和治疗选药方案 重点内容一、抗菌药分级使用管理依据根据药物特点，临床疗效，

14、细菌耐药，不良反应，药品价格，药品供应级别 分级原则适用情况 使用权限非限制使用经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。轻度与局部感染患者应首先选用 临床医师可根据诊断和患者病情开具用 与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。感染病情严重者、免疫功能低下患者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用 主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。特殊不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安

15、全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 具有严格临床用药指征或确凿依据 经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报医院抗菌药物临床应用检测小组批准。二、何为降阶梯治疗策略1.院内重症感染起始经验治疗的适当策略，是抗感染的经验性治疗方案，具有如下两个特性：开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌随后（48-72小时）根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性2.临床意义：防止病情迅速恶化根据病原学检查结果及临床反应适时换用窄谱抗生素，又可防止细菌产生耐药，并降低费用3

16、.降阶梯治疗策略的适用人群：有可能产生耐药可能的患者，如：有既往抗生素治疗史，有侵袭性操作，长期住院 具有高危死亡风险的患者，如：老年人，免疫功能低下宿主，合并多脏器衰竭者及有休克表现者三、如何根据抗菌药的特性选择最佳方案1.首先要掌握不同抗菌药的抗菌谱2.根据致病菌的敏感度选择抗菌药3.根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗菌药4.根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗菌药四、抗菌药物的联合应用适应症1.病因未查明的严重感染，多见于有基础疾病和免疫缺陷者。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，见于感染性心内膜炎或败血症等重症感染。3.单一药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，2种或2种以上的病

17、原菌感染，常见于胃肠穿孔引起的腹膜炎及胸腹部严重创伤后并发的感染。4.长期用药易产生耐药的细菌感染，主要见于结核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。5.降低药物毒性，如隐球菌脑膜炎，两性霉素B与氟胞嘧啶合用时抗菌活性增强，前者剂量可相应减少。以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：1.混合感染。2.严重感染。3.感染部位为一般抗菌药物不易透入4.抑制水解酶的菌种感染。5.为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性，如结核菌。喹诺酮类和磺胺类抗菌药的合理使用 重点内容一喹诺酮类1.作用机制主要机制：抑制细菌DNA回旋酶（对G-菌）和 拓扑异构酶（对G+菌）,干扰细菌

18、DNA复制，杀灭细菌。其他可能机制:（1）抑制细菌RNA及蛋白质合成（2）诱导菌体DNA错误复制（3）抗菌后效应（PAE）2.抗菌作用：抗菌性质-广谱杀菌对需氧的G-菌（包括铜绿假）有强大杀灭作用；对大多数G+菌（包括金葡菌和产酶金葡）作用良好对分枝杆菌、军团菌、支原体、衣原体、厌氧菌有作用（第4代抗厌氧菌作用最强）。泌尿生殖道感染:对单纯性、复杂性尿路感染、宫颈炎、前列腺炎等均有效；淋病；铜绿假单胞菌性尿道炎 呼吸系统感染：青霉素高度耐药的肺炎链球菌感染；支原体、衣原体、军团菌感染；结核病和非典型分枝杆菌感染肠道感染及伤寒流脑鼻咽部带菌者的根除治疗除诺氟沙星外，均可用于：铜绿所致骨与关节感染

19、、G-杆所致皮肤及软组织感染、流脑、克雷伯菌属、肠菌属、沙雷菌属引起的败血症。4.不良反应胃肠反应；中枢神经系统毒性:兴奋；皮肤反应及光敏反应：表现皮疹、血管神经性水肿、光照部位瘙痒、糜烂、皮肤脱落等，偶致过敏性休克；软骨损害：（1）幼龄动物负重关节软骨损害（2）儿童用药后出现关节肿痛；其他5.注意事项不宜常规用于1500ml） ，手术中给予第2剂3.手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可 4.总的预防用药时间：不超过24小时 5.应静脉给药，2030 min滴完6.肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用-内酰胺类抗生素的合理使用 重点内容一青霉素抗菌

20、机制通过抑制细菌细胞壁粘肽合成酶的活性而阻碍细胞壁粘肽的合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解。细菌的耐药性产生水解酶； 酶与药物牢固结合；PBPs的改变；胞壁和外膜通透性改变，使药物的透入减少而耐药；自溶酶缺少 二天然青霉素：青霉素G1、G+球菌 2、G+杆菌 3、G-菌 4、梅毒、钩端螺旋体对青霉素G高度敏感。临床应用主要用作敏感的G+球菌、G-球菌、螺旋体感染的首选治疗药，1.溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、猩红热等2.草绿色链球菌引起的心内膜炎；肺炎球菌所致的大叶肺炎等3.脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜4.放线菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热等及预防感染性心内膜炎发生5.与抗毒素合用治疗

21、破伤风、白喉病人抗菌作用机制干扰敏感细菌细胞壁粘肽合成，使细菌细胞壁缺损。作用靶分子：细菌细胞壁内膜上青霉素结合蛋白（PBPs），即肽酶，如转肽酶、羧肽酶、肽链内切酶等。繁殖期杀菌剂不良反应：1、过敏反应 2、赫氏反应 ：青霉素G在治疗梅毒或钩端螺旋体病时，可有症状加剧现象，一般发生于开始治疗后的6-8小时，于12-24小时消失。表现为全身不适、寒战、发热、咽痛、胁痛、心跳加快等，同时可有病变加重现象，可危及生命。3、肌注局部可发生周围神经炎;鞘内注射和全身大剂量应用可引起青霉素脑部疼痛,此反应易出现于老年和肾功能减退患者。三头孢菌素类第一代头孢菌素：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定等主要作用于产青霉素酶金葡菌和其他敏感的G+菌；第1代第2代第3代对铜绿假单胞菌、耐药肠杆菌和厌氧菌无效；对G-菌的作用较差，但对大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌、沙门氏菌、痢疾杆菌有一定抗菌活