护士变更注册申请审核表2.docx

1、护士变更注册申请审核表2附件4护 士 变 更 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册

2、申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4申请人签名 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填

3、写日期 年 月 日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日附件4（范本）护 士 变 更 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

4、6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期： 必填 年 月 日1申请人情况（本人必填）姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况填写健康状况良好/一般/有慢性病毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历（本人必填）2申请人原工作单位情况（本人必填）原工作单位名称（应与执业证书上的注册单位名称一致）单位行政区划省(自治区/

5、直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码工作科室1必填技术职称3必填工作类别2必填职务4必填工作时间必填 年 月 日 至 必填 年 月 日3申请人拟工作单位情况（本人或单位必填）拟工作单位名称（应与医疗机构执业许可证上核准的单位法定第一名称一致）单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码拟工作科室1必填技术职称3必填拟工作类别2必填职务4必填1可填写：病房/门诊/中医病房/中医门诊/急诊室（科）/监护室/手术室/产房（助产）/社区护理/供应室/护理部/医院感染/医技科室/其他2可填写：临床护理/护理行政管理/预防保健/其他3可填写：护士/护师/主管护师/副主任护师/主任护师/

6、未评定4可填写：护理部主任/护理部副主任/科护士长/护士长/其他/无4申请人签名 （本人必填） 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位负责人签字 单位盖章 （应加盖医疗机构法定第一名称公章，且与执业证书上的名称一致） 填写日期 单位填 年 月 日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位负责人签字 单位盖章 （应加盖医疗机构法定第一名称公章，且与提交的医疗机构执业许可证副本上的名称一致） 填写日期 单位填 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日