门诊病历督察管理办定稿.docx

1、门诊病历督察管理办定稿门诊病历督察管理办法第一章 总 则第一条 为进一步推行精细化管理模式，提高医疗质量，加强医疗安全,提高病历书写质量,加强医务人员规范化管理，结合妇保院的实际情况，按照山东省医疗护理文书书写规范，经院领导班子研究决定，特制定本管理办法。第二条 本管理办法适用于桓台县妇幼保健院临床科室。第三条 本管理办法自2014年7月1日起执行。第二章 相关要求第一条 医务科1、负责制定门诊病历督察管理办法的工作；2、负责组织督察小组成员督察门诊病历的工作；3、负责将考核成绩纳入科室主任、副主任闭合式绩效考核成绩的工作。第二条 科主任1、 负责规范、整改门诊病历书写的工作；2、 负责定期自

2、查本科室门诊病历的工作；3、 负责将考核成绩纳入医师绩效考核的工作。第三条 医疗人员1、 负责按照规范书写门诊病历的工作；2、 负责按照要求整改门诊病历书写的工作。第三章 相关规定第一条 成立督察小组组 长：王丽副组长：李乃刚组 员：医务科副主任助理、各科室主任及副主任助理第二条 督察方式一、 科室定期自查二、 督察小组定期督察第三条 督察内容一、 基本要求1、 所有就诊患者均书写门诊病历；2、 直接进入病区住院、就诊的患者，有首诊医师完成门诊病历；3、 使用蓝黑墨水、碳素墨水笔；4、 书写字迹清晰、工整。5、 门（急）诊患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归

3、入门（急）诊病历二、 书写内容1、 封面1) “姓名”栏：填写患者姓名，例如：陈红；2) “性别”栏：填写患者性别，例如：女；3) “出生年、月、日”栏：填写患者出生时间，例如：1987.4.1；4) “民族”栏：填写患者民族，例如：汉族；5) “职业”栏：填写患者职业，例如：会计；6) “婚姻状况”栏：填写患者婚姻状况，例如：已婚；7) “工作单位或住址”栏：填写患者工作单位或住址，例如：桓台县锦秋小区3号楼2单元201；8) “药物过敏史”栏：填写患者有无药物过敏史及过敏药物，例如：青霉素过敏。2、 初诊病历记录1) 就诊科别及时间：写明就诊科别，时间按照24小时制，急、危重症患者具体到分

4、钟（例如:内科 2014.04.01.14:10）。2) 主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间；3) 现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期及时间、主要症状、他院诊治情况及疗效等）；4) 既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史；5) 体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；6) 诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”； 7) 处理及治疗意见应包括以下内容：a) 进一步检查措施或建议；b) 辅助检查结果；c) 所用药品（药品名称、剂量、用法、用药天数等）；d) 出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；e) 向患者交代的注意事项（生

5、活、饮食注意事项，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；f) 须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书；g) 对需做手术、特殊检查（治疗）的患者，应当在手术、特殊检查（治疗）前请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等； h) 医师签名：签全名。实习、进修、未上岗医师书写的门诊病历需带教老师审核后签字。3、 复诊病历记录1) 主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历， 可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物

6、使用情况及其治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。2) 体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征。3) 辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。4) 诊断：无变化者可写“同前”或不写，有改变者应重新书写诊断。5) 治疗处理意见及医师签名：同初诊病历记录。三、 特殊要求1) 法定传染病，应注明疫情报告情况。2) 门诊患者如三次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断及治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。3) 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和

7、诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。四、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例 姓：名：陈红 性别：女 出生日期：1987年4月23日 民族：汉 职业：会计 婚姻：已婚 工作单位或住址：桓台县锦秋小区3号楼2单元201 药物过敏史：无（二）门（急）诊初诊病历示例 2014.04. 01，14：10 内科 劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿1 0天。 8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。1 0天,前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕

8、卧位，并有下肢水肿、尿少等。曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。 无高血压、气管炎等病史。 T37.4，P86次分，R24次/分，BP100/80mmHg。呼吸急促，口唇轻度发绀。咽部充血，双侧扁桃体肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次分，心律绝对不整，P2A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，86次分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢凹陷性水肿，无杵状指（趾）。 初步诊断：风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心功能级（NYHA俞级）诊疗意见：1.心电图。

9、 2.血WBC +DC，ESR，肝功，肾功，血生化。 3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。 4.西地兰o4mg+10葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。 5.青霉素G 80万单位im q6h x3天（青霉素皮试阴性后注射）。 6.地高辛0.25mg po qdx3天。 7.双氢克尿噻25mg po bid x3天。 8.10氯化钾lOml po tid3天。9开病假证明3天，3日后复诊。（三）门诊复诊病历示例 2014 -04 -8，08:30 内科 病史同前。 经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。 一般情况同前。

10、心率94次分，心律仍绝对不整，两肺底湿哕音减少。肝大右肋下 lcm，双下肢I凹陷性水肿。血WBC 11 x109/L，N O.78，ESR 40mm/h ECG：心房颤动，V3 uT，提示低钾。 初步诊断：同前 诊疗意见：住院治疗 王第四条 科室自查一、 成立科内门诊病历自查小组组 长：科室主任副组长：本科室门诊病历书写质量督查专员组 员：本科室副主任及主任助理二、 自查流程：1.每月8日17:00前，各相关科室门诊病历自查小组完成本科室门诊病历的督查，督查病历比例占本科室月度门诊病历书写数量的30%并针对督查内容拍摄督查照片。2.自查标准按照门诊病历书写质量考评标准（附件一、附件二、附件三、

11、附件四）执行，并在门诊病历书写质量综合考评表（附件六）中进行评分。3.每月9日前各科室门诊病历书写质量督查专员将督查照片及门诊病历书写质量综合考评表（附件六）整理汇总并留存，以备院级督察小组督察。4.每月28日前，科主任将门诊病历督查成绩纳入科室内部医师月度综合考评表并上报医务科。第五条 督察小组督察一、 临床科室督察：1.每月15日前，督察小组成员对各相关科室门诊病历书写质量督查照片、门诊病历书写质量综合考评表（附件六）、医师月度综合考评表及当日坐诊医师至少2份/人门诊病历进行督察；2.督察标准参照门诊病历书写质量考评标准（附件一、附加二、附件三、附件四）、门诊病历书写质量督察考评表（附件八

12、）执行，并在门诊病历书写质量综合考评表（附件六）、门诊病历书写质量督察考评表（附件八）中进行评分。3.督察小组针对督察内容拍摄督察照片。4.每月25日前，医务科副主任助理将督察结果制成请给我N个理由PPT。5.每月5日前，医务科副主任助理将督察成绩计入上月督察科室科主任闭合式绩效考核成绩。二、 收款处督察：1. 每月15日前，督察小组成员针对门诊病历封面书写质量对收款 处进行督察，督察当日值班收款人员至少5份/人门诊病历。2. 督察标准按照门诊病历封面书写考评标准（附件五）执行，并在门诊病历封面书写质量督察考评表（附件七）中进行评分。3. 督察小组针对督察内容拍摄督察照片并上交医务科副主任助理

13、处。4. 每月5日前，医务科副主任助理将督查结果及督察照片上报人力资源部，由人力资源部将督查成绩计入财务科副科长闭合式绩效考核成绩。第四章 相关奖惩第一条 科主任1.每月未对本科室门诊病历进行督查，扣除科主任绩效考核分10分/次；2.每月未将督查成绩纳入医疗人员月度绩效考核，扣除科主任绩效考核分10分/次；3.每月督查结果未留存影像资料，扣除科主任绩效考核分10分/次；第二条 财务科1.每月门诊病历封面书写督察考评分低于85分，扣除财务科副科长绩效考核分5分/次；2.每月门诊病历封面书写督察考评分低于60分，扣除财务科副科长绩效考核分10分/次；第二条 医务科1.未按时组织督察小组进行督察，扣

14、除医务科副主任绩效考核分10分/次；2.督察小组督察不到位，不按考核标准督察，扣除医务科副主任绩效考核分10分/次；3.督察成绩未记入相关责任人月度闭合式绩效考核成绩，扣除医务科副主任绩效考核分10分/次。4.督察成绩未按时上报人力资源部，扣除医务科副主任绩效考核分10分/次。第五章 附 则第一条 本管理办法由医务科负责解释、补充。第二条 本管理办法可根据妇保院实际情况的变动进行修订附件：附件一：门诊病历基本要求书写考评标准附件二：门诊病历特殊要求书写考评标准附件三：门诊病历初诊病历书写考评标准附件四：门诊病历复诊病历书写考评标准附件五：门诊病历封面书写考评标准附件六：门诊病历书写质量综合考评

15、表附件七：门诊病历封面书写质量督察考评表 附件八：门诊病历书写质量督察考评表附件一： 门诊病历基本要求书写考评标准（权重30%）序号考评内容权重分1所有就诊患者均书写门诊病历；402直接进入病区住院、就诊的患者，由首诊医师完成门诊病历；203使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写门诊病历；104书写字迹清晰、工整；105门（急）诊患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历。20附件二： 门诊病历特殊要求书写考评标准（权重10%）序号考评内容权重分1法定传染病患者，规范书写注明疫情报告情况302门诊患者如三次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收入住院诊治，

16、尽快解决诊断及治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均完善记录在病历中。303按规范书写急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。40 附件三： 序号考评内容权重分1写明就诊科别及时间：按24小时制记录，急诊重症患者具体到分钟。102主诉能简明扼要记录患者就诊时的主要症状以及持续时间103现病史能确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期及时间、主要症状、他

17、院诊治情况及疗效等）；104既往史能简要叙述与本次疾病有关的病史；105体格检查能重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；106诊断或初步诊断书写明确：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”；107进一步检查措施或建议书写明确； 58辅助检查结果书写完善；59所用药品（药品名称、剂量、用法、用药天数等）信息书写全面；510出具的诊断证明书等其他医疗证明情况记录或留存完整；511向患者交代的注意事项（生活、饮食注意事项，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）书写全面；512须向患者或家属交代的病情及有关注意事项按规范记录在病历上或者签署知情同意书。对需做手术、特殊检查

18、（治疗）的患者，在手术、特殊检查（治疗）前请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等；513按规范执行医师签名：签全名。实习、进修、未上岗医师书写的门诊病历需带教老师审核后签字。10门诊病历初诊病历书写考评标准（权重30%）附件四： 门诊病历复诊病历书写考评标准（权重30%）序号考评内容权重分1主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用情况及其治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等；302体格检查：重点检查上次所发现

19、的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征；153辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录；154诊断：无变化者可写“同前”或不写，有改变者应重新书写诊断；155治疗处理意见及医师签名：同初诊病历记录。25附件五：门诊病历封面书写考评标准序号考评内容权重分1封面书写字迹清晰、工整202准确填写患者姓名；203准确填写患者性别；104准确填写患者出生时间；105准确填写患者民族；56准确填写患者职业；107准确填写患者婚姻状况；58准确填写患者工作单位或住址；109准确填写患者有无药物过敏史及过敏药物。10附件六：门诊病历书写质量综合考评表表一： 科室： 考评人： 序号基本信息考评内容考

20、评内容序号权重分得分123456789101112131考评日期（基本要求书写）附件1权重30%被考评人（特殊要求书写）附件2权重10%患者姓名（初诊病历书写）附件3权重30%总分（附件1-4）（复诊病历书写）附件4权重30%2考评日期（基本要求书写）附件1权重30%被考评人（特殊要求书写）附件2权重10%患者姓名（初诊病历书写）附件3权重30%总分（附件1-4）（复诊病历书写）附件4权重30%3考评日期（基本要求书写）附件1权重30%被考评人（特殊要求书写）附件2权重10%患者姓名（初诊病历书写）附件3权重30%总分（附件1-4）（复诊病历书写）附件4权重30%4考评日期（基本要求书写）附件

21、1权重30%被考评人（特殊要求书写）附件2权重10%患者姓名（初诊病历书写）附件3权重30%总分（附件1-4）（复诊病历书写）附件4权重30%备注：1、此表与附件一、附件二、附件三、附件四、序号相对应，分值为该考评项目的最高分，请考评人在打分时在分值范围内秉承公平、公正的原则打分；2、督查（察）的病历不包含某附件项目的书写，此项按满分记录（如：初次就诊患者无复诊病历书写）；2、此表由医务科制定下发后科室自行存档。附件七：门诊病历封面书写质量督察考评表 表一： 被考评人：王辉 序号考评内容分值1封面书写字迹清晰、工整202准确填写患者姓名；203准确填写患者性别；104准确填写患者出生时间；10

22、5准确填写患者民族；56准确填写患者职业；107准确填写患者婚姻状况；58准确填写患者工作单位或住址；109准确填写患者有无药物过敏史及过敏药物。10表二：督查日期考评人考评内容序号总分123456789备注：1、此表表二与表一序号相对应，分值为该考评项目的最高分，请考评人在打分时在分值范围内秉承公平、公正的原则打分；2、此表由医务科制定和存档。附件八：门诊病历书写质量督察考评表 表一： 被考评人： 序号考评内容分值1门诊病历书写质量自查小组按时督查本科室门诊病历书写质量；302每月自查人数达到标准要求比例；153门诊病历书写质量督查专员按规定拍摄督查照片；104门诊病历书写质量自查小组按考评标准在门诊病历书写质量综合考评表中进行评分；205门诊病历书写质量督查专员按规定将督查照片及门诊病历书写质量综合考评表整理汇总并存档；106科主任按规定将门诊病历督查成绩纳入科室内部医师月度综合考评表；15表二：督察日期考评人考评内容序号总分123456备注：1、此表表二与表一序号相对应，分值为该考评项目的最高分，请考评人在打分时在分值范围内秉承公平、公正的原则打分；2、此表由医务科制定和存档。