髌骨骨折电子病历模板Word文件下载.docx

1、预防接种史不详。个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、 SARS等传染病人接触史。家族史：否认家族性遗传疾病史。体格检查体温： 36.8 ，脉搏 84 次/ 分, 呼吸 17 次/ 分, 血压 130/80mmHg。发育未见异常 , 营养良好 , 神志清 , 精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大

2、。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。 345797辛红 第 1 页 住院号： 276613心前区无隆起，心界叩诊不大，心率 84 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。骨科情况：左膝部轻度肿胀， 髌前皮肤见挫伤， 无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出 。化验及特殊检查膝关节正侧位片 （2006-6-7 301 医院）：左髌骨粉碎

3、性骨折， 分离移位 。最后诊断 : 初步诊断 :左髌骨粉碎性骨折黄雪石2006年 6月 7日2006-6-7 病程记录 岁，汉族，已婚， 省籍人，现住 主因 左膝部外伤后疼痛、活动受限 18 小时于 2006-6-7 入院。一病例特点：1. 老年女性， 54 岁，有明确外伤史。2. 临床特点： 左膝部外伤后疼痛、活动受限 18 小时。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁。3. 体格检查：一般情况可，心肺腹查体未见异常。 左膝部轻度肿胀，辛红 第 1 髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（页 住院号：+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，

4、左下肢远端感觉、血运正常。4. 膝关节正侧位片（ 2006-6-7 301 医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。二 . 拟诊讨论 :1、诊断：根据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明确。2 、治疗：骨折可以保守治疗， 行手法复位、小夹板或石膏托外固定治疗。但是骨折不能解剖复位，容易出现畸形愈合，影响功能。因此建议患者手术治疗，行切开复位内固定治疗。3、预后：骨折可以解剖复位，但是手术切开，破坏血运，远期有骨折不愈合或延迟愈合的可能性，需行二次手术治疗。三. 初步诊断： 左髌骨骨折 。四. 诊疗计划：1拟查项目：完成时间（1）血常规 .2006-6-7（2）凝血三项（3）心电图（4）

5、血型（5）尿、便常规（6）生化2.治疗：第页完善术前检查择期手术治疗。xxx 副主任医师 看过病人，同意上述诊断及治疗意见。2006-6-8患者一般情况好，生命体征平稳，大小便正常，饮食可。述夜间不能入睡，伤部疼痛，给予对症治疗。 Xxx经治医师查房指示患者诊断明确，积极完善术前检查择期手术。2006-6-9 xxx 主管医师查房述夜间不能入睡，伤部疼痛给予对症治疗。 Xxx主管医师查房指示患者诊断明确，有手术切开治疗指征，各项化验检查结果提示无明确手术禁忌症，积极手术。2006-6-10 术前小结 岁，汉族， 主因左膝部外伤后疼痛、活动受限 18 小时于 2006-6-7 入院。术前诊断：

6、左髌骨骨折诊断依据：略手术名称： 左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术。手术适应证及禁忌证：骨折移位明显，有手术切开复位、内固定手术指征，各项化验检查回报无明确手术禁忌症。术前准备： 常规术前检查已完成。 已反复向患者家属交代术中、术后可能出现之并发症 , 家属表示理解 , 同意手术并签字。术前备皮。术者 Xxx主任 。手术注意事项：严格无菌操作。操作轻柔 , 仔细 , 彻底止血。骨折复位尽量达到解剖复位。骨折复位避免暴力，以免再骨折。术后可能出现的并发症及防治办法：各种感染：包括肺部感染 , 切口感染：术后应用抗生素 , 术毕冲洗并臵引流 , 翻身扣背 , 雾化吸入可有效预防。术后继发出血：避免

7、损伤血管 , 止血彻底 , 引流通畅。水电解质酸碱平衡失调：补液、营养支持及时复查钾、钠、氯等 , 及时调整。骨折移位。内固定折断。骨折不愈合或延迟愈合。2006-6-11 术前讨论时间： 2006 年 6 月 11 日 9:00 时地点：骨一医生办公室参加人员： 梁雨田主任医师，唐佩福、陶笙、郭义柱、张群、梁向党副主任医师，崔赓、陈华主治医师，许猛医师，所有研究生、进修医师、轮转医师及实习生首先由经治医师汇报病情及术前准备情况 （略）。xxx ：根据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明确。骨折移位明显，有手术治疗指征。常规术前检查已完成，无明确手术禁忌证，拟行切开复位、钢板螺丝钉

8、内固定 手术。骨折如果固定牢固、对位、对线好，可以早期患肢功能锻炼，远期功能较好。同意 xxx 医师手术方案，术前与病人家属交代病情以及可能发生的并发症，如果一旦发生以求得病人及家属的理解与支持。其他参加人员无异议。髌骨骨折手术谈话记录1. 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书） 。2. 术中出现血栓塞或脂肪栓塞，出现昏迷，呼吸功能障碍，甚至危及生命。3. 术中出现重要血管损伤，导致出血性休克，或引起肢体坏死而导致截肢。术中出现神经损伤引起不同程度的患肢感觉及运动功能障碍。4. 术中出现重要的肌腱或韧带损伤需要进行固定而延长了康复时间。或术后出现骨折不稳定，需要再次手术。5

9、. 术后出现上消化道溃疡。6. 术后出现心肌梗塞，心衰或死亡。7. 术后出现血肿，皮肤坏死或软组织坏死，导致切口延迟愈合。8. 术后出现早期或晚期感染。9. 术后出现下肢深静脉血栓形成，导致康复期延长或出现其他器官的栓塞，甚至危机生命。10. 术后出现膝关节功能障碍。11. 术后出现异位骨化，影响关节功能需要手术切除。12. 导致创伤性髌骨关节炎，影响患侧膝关节功能。患者 已阅读并了解上述内容， 同意 不同意手术。患者签字：家属签字：年月 日手术记录手术日期： 2006年6月11日 左髌骨粉碎性骨折术后诊断 : 左髌骨粉碎性骨折切开复位钛合金聚髌器内固定术手 术 者：张群、黄雪石、郭振宇麻 醉

10、：硬膜外麻 醉 者：朱卫东手术经过： 麻醉满意后，患者取平卧位。常规碘酒、酒精术区消毒，铺无菌巾单。取左膝前部纵形切口长约 8厘米，分层切开皮肤、皮下组织，髌前筋膜，并向两侧分离，仔细电凝止血，暴露出左髌骨骨折端，见髌骨粉碎性骨折，清除骨折端及关节腔内凝血块，将骨折端解剖复位，巾钳临时固定，把钛合金聚髌器放臵于冰水中使之张开， 然后在髌骨近折端用尖刀直达骨质作两戳口，远折端作三戳口，放臵钛合金聚髌器内固定。透视检查骨折端对位良好，关节面平整。活动膝关节见固定牢靠后，生理盐水冲洗伤口，放臵引流条 1根，逐层缝合切口，外敷无菌纱布，术毕。手术顺利，出血 100毫升，未输血，麻醉满意 , 术后病人安

11、返病房。张群2006-6-11 术后病程记录今日在硬膜外麻醉下行 左髌骨粉碎性骨折切开复位钛合金抓髌器内固定术 。手术顺利，麻醉效果满意， 术中出血约 100 毫升，未输血。 术后患者安返病房。术后常规静脉应用抗生素预防感染及对症治疗，观察生命体征及肢体末梢血运变化。2006-6-12/ 主管医师查房术后第 1 天。患者一般情况好，无发热，述切口疼痛。足趾感觉及运动好，足背动脉搏动正常。切口换药引流通畅，引流物为血性渗出，松动引流条，碘酒、酒精消毒皮肤切口，无菌敷料覆盖。复查 X线。2006-6-13术后第唐佩福主诊医师查房2 天。患者一般情况好，无发热，诉伤口疼痛缓解、切口换药有少量血性渗出

12、，拔除引流条，碘酒、酒精消毒皮肤切口，无菌敷料消毒皮肤切口。继续目前治疗方案治疗。2006-6-14术后第 3 天。患者一般情况好，未述特殊不适。切口敷料包扎好，无渗出。术后 X 线见骨折复位好，内固定位臵正常。嘱加强足部主动运动，防止深静脉血栓的发生。继续目前方案治疗。2006-6-15 出院小结于 2006-6-7入院， 2006 年 6 月 15 日出院，共住院 8 天。入院时情况：入院诊断：诊疗经过：入院后经常规检查，于 2006-6-11 日在硬膜外麻醉下行 左髌第 1 页 住院号：骨骨折切开复位聚髌器内固定术 。术后常规静脉应用抗生素预防感染及对症治疗，切口愈合好， 无局部红肿及渗

13、出。住院期间未发生院内感染及并发症。出院时情况：一般情况好，生命体征稳定。疼痛消失，切口愈合好，未拆线。术后复查 X 线提示骨折复位好，内固定物位臵正常。出院诊断：出院后注意事项：术后 10-14 天门诊拆线。定期门诊复查（术后 4周、8 周、3 月、6 月、1 年）。根据 X 线情况、骨折愈合情况决定康复治疗方案，特别何时下地负重、进行有限的功能锻炼以及何时取出内固定物。有病情变化，随时门诊就医。 5. 口服抗生素至拆线后 3 天。2006-6-15 门诊出院记录 岁，汉族，已婚，2006 年 6 月 15 日出院，共住院 8 天。左膝部外伤后疼痛、 活动受限 18 小时。查体：一般状态良，

14、心、肺及腹部查体未见明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，移动浊音未叩出，肠鸣音正常。左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（ +），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异常。膝关节正侧位片（ 2006-6-7 301 医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。入院后经常规检查，于 2006-6-11 日在硬膜外麻醉下行 左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术 。术后常规静脉应用抗生素预防感染及对症治疗，切口愈合好， 无局部红肿及渗出。疼痛消失，切口愈合好，未拆线。术后复查 X线提示骨折复位好，内固定物位臵正常。定期门诊复查（术后 4 周、8 周、3 月、6 月、1 年）。根据 X 线情况、骨折愈合情况决定康复治疗方案，特别何时下地负重、进行有限的功能锻炼以及何时取出内固定物。有病情变化，随时门诊就医。