太平康健延年住院医疗保险条款培训资料Word文档格式.docx

1、附属被保险人的保险保障同主被保险人保险保障。在本合同的保险期间内，保险人仅对被保险人承担投保时选择的相应保险区域内发生的保险责任范围内的费用承担保险责任：（一） 大中华保障保险区域为中国大陆、香港、澳门和台湾。（二） 中国大陆保障保险区域为中国大陆地区（不包含香港、澳门和台湾）。保险责任第六条 在本合同的保险期间内，被保险人在保险区域内因遭受意外伤害或自获得被保资格之日起经过保险合同约定的等待期（续保者不受等待期的限制）后罹患疾病经医师诊断属医学所指疾病或伤害而必须住院治疗的，对被保险人发生的下列符合通常惯例的且医学必需的合理住院医疗费用，保险人按照本合同约定的给付比例，在年限额、终身限额及各

2、项费用的限额范围内给付住院医疗保险金。具体的给付比例、年限额、终身限额及各项费用限额在保险合同中载明。（一）床位费（二）重症监护室床位费重症监护室床位费是指住院期间特别针对危重病人配备专门医务人员，以及各种复杂的生命监测设备，提供不间断密切监视和救治技术的专用病房的床位费。（三）手术费手术费用包括手术费、麻醉费、手术室费、手术监测费、手术辅助费、手术设备费和手术植入材料等其他手术相关费用。其中手术植入材料是指通过手术植入人体用于治疗，诊断或替换，加强器官功能为目的的物体或材料，包括：1、植入器材: 骨板、骨钉、骨针、骨棒、脊柱内固定器材、结扎丝、聚髌器、骨蜡、骨修复材料、脑动脉瘤夹、银夹、血管

3、吻合夹（器）、心脏或组织修补材料、眼内充填材料、神经补片、义乳（乳腺癌等疾病导致乳房切除术中植入）；2、植入性人工器官: 人工食道、人工血管、人工椎体、人工关节、人工尿道、人工瓣膜、人工肾、人工颅骨、人工颌骨、人工心脏、人工肌腱、人工耳蜗、人工肛门封闭器；3、接触式人工器官: 人工喉、人工皮肤、人工角膜；4、支架: 心脏支架、血管支架、前列腺支架、胆道支架、食道支架；5、其他: 脑起搏器、心脏起搏器、急救中使用的颈托。（四）检验检查费检验检查费是指由医生处方的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各检查化验项目，包括实验室检查、病理检查、影像与核医学检查等。（五）处方药品和敷料费处方药品

4、费是指住院期间实际发生的符合通常惯例的、合理的且医疗必须的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口处方药品的费用。但不包括下列药品：1、中药类不包括主要起调理身体、营养滋补作用的药品如：花旗参、冬虫夏草、海马等；十全大补膏等滋补类中药；部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、海马、胎盘、鞭、尾、筋、骨等；用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等；2、非病情必须的调节免疫功能药品以及未经医生处方开具的药品；3、美容和减肥药品；4、预防类药品。（六）医生费及护理费医生费包括由医生所实施的病情咨询及检查、各种器械或仪器检查、诊断、治疗方案拟定

5、等各项医疗服务所收取的费用，包括中医治疗费用。护理费是指住院期间由专业护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用。（七）器官移植费器官移植费是指以被保险人为受体，经相关专科医生明确诊断，在符合开展器官移植手术资质的医院内，根据医学需要必须进行的肝脏移植、肾脏移植、心脏移植、肺脏移植、胰脏移植或骨髓移植的手术费、辅助治疗费、排异药品费、检验费等。但不包括器官供体寻找、配型、获取以及从供体切除、储藏、运送器官的相关费用。（八）癌症治疗费癌症治疗费是指被保险人住院或在合法注册的癌症治疗中心接受与癌症直接相关的治疗的医疗费用。（九）肾透析费肾透析费是指被保险人住院或在合法注册的透析治疗中心接受肾透析直

6、接相关的治疗的医疗费用。（十）物理治疗费物理治疗是指应用人工物理因子（如光、电、磁、声、温热、寒冷等）来治疗疾病。相应的疗法有电疗、光疗、磁疗、热疗、冷疗、水疗，以及超声波疗法等。具体的项目必须符合全国医疗服务项目规范规定的项目，但不包括泥疗，蜡敷治疗，气泡浴与药物浸浴治疗；（十一）当地救护车费用当地救护车费指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中发生的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。被保险人在保险期间内接受上述保险责任范围内的住院治疗，到保险期间届满治疗仍未结束的，保险人继续承担本保险责任至住院结束之日止，但最长不超过保险期间届满之

7、日起第30日。但累计给付金额达到本合同对应的住院医疗保险金额时，保险人对该被保险人的住院医疗保险责任终止。当被保险人住院治疗跨两个保险年度时，保险人以保险事故发生日当年度本合同对应的保险金额为限给付住院医疗费用保险金。责任免除第七条 因下列情形之一导致被保险人发生住院医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任（本合同有其它特别约定的不受此限）：（一） 在等待期内因疾病住院及与该住院视为同一次住院的治疗（无论是否延续至等待期后）；（二） 未书面告知的既往症、本合同中特别约定除外的疾病；（三） 仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是明确疾病（以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类（I

8、CD-10）为准）的住院；（四） 不符合国家临床技术操作规范的治疗；（五） 患先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）为准）、遗传性疾病、职业病；（六） 感染艾滋病病毒或者患艾滋病（因输血导致的除外）的治疗费、性病的治疗费；接受性功能障碍治疗、人工受孕、不孕症治疗、避孕、绝育手术或者变性手术的治疗费；（七） 被保险人流产、分娩（含剖腹产）或者由前述情形导致的并发症，但意外伤害所致的流产、分娩不受此限；（八） 疗养、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、非意外事故所致的

9、整容手术；（九） 被保险人疗养或者非医疗必需的检查或治疗；（十） 健康护理、临终关怀及其他合同未列明得预防性医疗服务；（十一） 购买或租用器械、拐杖、轮椅及其他医疗设备，维修或安装义肢；（十二） 合同中未列明的因儿童学习障碍、多动症、注意力集中缺陷、语言障碍矫正、行为问题和儿童发展问题而接受的治疗的费用；（十三） 因牙科治疗、中国境外的紧急医疗、视力矫正导致住院而发生的住院医疗费用或者在住院期间发生的体检、疫苗相关费用； （十四） 精神科疾病和心理障碍治疗；（十五）被保险人故意犯罪、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、自伤、拒捕、醉酒、主动吸食或者注射毒品、未遵医嘱服药；或者被保

10、险人挑衅或者故意行为导致的打斗、被袭击或者被谋杀；或者投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害、以及由前述任一原因引起的并发症产生的医疗费用；（十六） 被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；（十七） 被被保险人从事高风险运动或活动；（十八） 被保险人从事与其健康状况不适宜的活动或者运动所导致的意外或者所引发的疾病；（十九） 战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染、恐怖主义行为；（二十） 对被保险人因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗意外和/或者医疗事故所产生的医疗费用；（二十一） 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的

11、费用。保险金额和保险费第八条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。本合同的保险金额分年限额和终身限额两种。年限额是保险人在保险期间内累计承担赔偿责任的最高限额，终身限额是保险人累计承担赔偿责任的终生最高赔偿限额。保险期间第九条 本合同保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。除另有约定外，本合同的保险期间为一年。保险人有权根据被保险人续保当时的健康状况、职业工种状况决定是否调整续保费率或有条件续保。本保险续保前投保人、被保险人根据保险人的询问应将其已知或已患的疾病或其它情

12、况以书面形式告知保险人。保险人将在本合同期满日前以书面形式通知投保人。投保人接受续保承保条件继续投保本合同且在书面通知上签署同意意见后，保险人将按续保条件为被保险人办理相关续保手续，新续保的合同自本合同期满日次日零时起生效，有效期为1年。投保人不接受续保条件的，本合同自期满日的24时起效力终止。若保险人做出不同意投保人继续投保本合同决定的，保险人将以书面形式通知投保人，本合同自期满日的24时起效力终止。本合同可按前述续保方式续保至被保险人已达到本合同投保单上所约定的最高承保年龄后的首个保险单满期日。保险事故发生后，投保人或者被保险人未按本合同的要求及时通知保险人，即不如实告知保险事故的发生，导

13、致保险人在不知情的状况下承保该续保合同的，保险人有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更续保条件或者解除该续保合同。如果保险人认为需要解除该续保合同的，保险人对被保险人在该续保合同保险期间内发生的保险事故不承担保险金给付责任，但向被保险人全额退还续保合同的保险费；如果保险人认为需要变更续保条件，但投保人不接受变更续保条件的，保险人将按前述解除该续保合同的约定处理。保险人义务第十条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他

14、保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十一条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十二条 保险人依据第十八条、十九条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。第十三条 保险人按照第二十四条的约定，认为投保人、被保险人或

15、者受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第十四条 保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定。但保险责任的核定必须依赖于特定证明、鉴定、判决、裁定或其他证据材料的，保险人应在被保险人或者受益人提供或自行取得上述证据材料起三十日内作出核定。本合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的

16、义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第十五条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。第十六条 保险人有权对理赔进行核查，投保人和被保险人有义务提供保险人所要求的相关材料。如果受益人向保险人提起虚假的保险金申请，保险人有权追回已支付的相应保险金，并对其它虚假理赔的申请且尚未支付的款项拒绝支付，并有权解除或者部分解除本合同。投保人、被保险人义务第十七

17、条 除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费未按约定及时足额交付前发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。第十八条 订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。第十九条 投保人申请投保时，应

18、按被保险人的周岁年龄和性别填写，如果发生错误按照下列方式办理：（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，保险人有权解除本合同，合同解除权自保险人知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。对于解除本合同的，本合同自解除之日起终止，保险人向投保人退还未满期净保费。对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任。（二）投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费。如果已经发生保险事故，在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。（三）投保人申报的被保险人年龄或者性别不

19、真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，保险人会将多收的保险费无息退还给投保人。第二十条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。被保险人常住国/地区变更为中国境外的国家或者地区的，保险人有权解除本合同。第二十一条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当在48小时内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或

20、者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。被保险人员变更第二十二条 保险期间内，投保人可申请变更被保险人员，保险人按下列约定予以受理：（一） 对于本合同成立时可参加而未参加本保险的人员，在保险期间内投保人不得加保该人员，该人员可于续保时参加本保险。对于在本合同成立时因其他原因而未参加本保险的人员，投保人可以书面形式向保险人提出申请，保险人将根据医疗核保及其推迟加入本保险的具体原因确定承保与否和承保条件。（二） 因主被保险人婚姻状态发生变化或生育婴儿（合法收养子女的）需要增加附属被保险人员的，投保人应在三十日内书面通知保险人，保险人进行医疗核保。经保险人审核同意后

21、，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收未满期保费。因主被保险人婚姻状态发生变化需要减少附属被保险人员的，投保人应立即书面通知保险人。保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任，并按约定退还该被保险人项下的未满期保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期保费。（三） 团体投保时，投保人因人员变动需要增加被保险人的，应在其符合本合同第二条“主被保险人和附属被保险人”约定的条件之日起三十日内书面通知保险人，保险人进行医疗核保。团体投保时，投保人因离职、停薪留职、长期缺勤或其他原因需要减少被保险人的，投保人应立

22、即通知保险人。保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还该被保险人项下的未满期保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期保费。减少后的被保险人人数不足5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保费。第二十三条 团体投保时，对于保险期间内退出本保险的被保险人员，原已参加本保险六个月以上的，该人员可提前至少三十日向保险人申请按原团险保险方案转个人投保，经保险人审核同意后，保险人根据原费率按日计收保险费，在被保险人向保险人交清

23、相应保险费后，保险人将开始承担保险责任至原保险期间终止；原已参加本保险三个月以上的，该人员可提前至少三十日向保险人申请转个人投保，经保险人审核同意后，保险人根据团单、个单的不同保单类型保险费差额按日收取相应保险费，在被保险人向保险人交清相应保险费后，保险人将开始承担保险责任至原保险期间终止，对于原正在接受的治疗，保险人可按转换后的个人保单约定继续承担保险责任。保险金申请与给付第二十四条 保险金申请人请求赔偿时，应向保险人提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金

24、的责任。（一）保险金申请人填具的索赔申请书；（二）保险单或其他保险凭证正本；（三）被保险人身份证明；（四）医院出具的被保险人的入出院记录；（五）医院出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表与处方正本；首次申请理赔时，应提供医院出具的被保险人在本合同保险期间内历次的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表与处方正本；（六）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；（七）被保险人继承人作为索赔申请人索赔时，需提供公安局户籍单位出具的继承关系证明。对于继承权或继承份额有争议的，继承人还

25、需提供已生效的法院判决或仲裁裁决。第二十五条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。争议处理和法律适用第二十六条 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。第二十七条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。其他事项第二十八条 除本合同另有约定外，经投保人和保险人协商同意后，可变更本合同的有关内容。变更本合同时，投保人应填写变更合同申请书，经保险人审核

26、同意，并在本合同的保险单或其它保险凭证上加以批注，或由投保人和保险人订立变更的书面协议后生效。第二十九条 在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：（一）保险合同解除申请书；（二）保险单原件；（三）保险费交付凭证；（四）投保人身份证明；（五）保险人需要的其它有关文件和资料。投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。第三十条 本保险合同涉及的外币与人民币的汇率，以结算当日中国

27、人民银行公布的外汇汇率为准。释义周岁： 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。保险人： 指与投保人签订本保险合同的太平财产保险有限公司。保单年度： 从保险合同生效日或者年生效对应日零时起至下一年度保险合同年生效对应日零时止为一个保单年度。本合同生效日在每年的对应日为年生效对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。意外伤害： 指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。保险事故： 指本合同约定

28、的保险责任范围内的事故。等待期： 指自本合同保险期间开始时间或被保险人成为本合同的被保险人首日（以较晚者为准）起保险人与投保人约定长度的期间，保险人对被保险人在此时间段内发生的对约定病症的治疗和诊断费用不承担保险责任。认可的医疗机构：是指保险人认可的根据所在国家法律规定合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构：1、主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、受伤的人并为其提供医疗护理和治疗；2、在一名或若干医生的指导下为病人治疗，其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊；3、维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗，并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备；4、有合法执业的护士提供和指导

29、二十四小时的全职护理服务。但不包括以下或类似的医疗机构：1、精神病院；2、老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；3、健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。住院： 指被保险人因意外伤害或疾病，经医生根据临床诊断，必须入住医院之正式病房进行治疗，正式办理入院手续且连续住院二十四小时以上，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、其它挂床住院及被保险人未达到入院标准而办理入院手续或者已达到出院标准而不办理出院手续的情形。如被保险人因非医疗目的自行离开病房12小时（含）以上，视为自动出院。挂床住院指被保险人住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一日内住院不满二十四小时，遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。同一次住院： 与前次住院原因相同，且前次出院与下次入院间隔未超过30日的再次住院视为同一次住院。年免赔额： 指每一保险期间被保险人发生的保险责任范围内的累计费用中须首先由被保险人自行负担的金额。自付比例： 指被保险人发生的保险责任范围内的费用扣除免赔额后