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1、查体：截石位肛门左下方可见肿物，色*，*痛明显，肛管紧缩，肛缘水肿。舌质红，苔白，脉弦细涩。与脱肛乳头肥大相鉴别。清热利湿，行气活血止痛入神汤与肛乳头肥大相鉴别肛门乳头肥大形状呈锥形一或鼓槌状，色灰白表皮为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀。03咳嗽肺阴亏耗滋阴润肺,化痰止咳沙参麦冬汤与咳喘鉴别咳嗽以咳嗽为主症，不伴喘证。咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘。脱疽寒湿阻络证温阳散寒，活血通络阳和汤（麻,炮姜,熟,白芥,肉桂,鹿角,甘）与雷诺氏病相鉴别多见于青年女性；上肢较下肢常见，好发于双手；每因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化，患肢动脉搏动正常

2、，一般不出现肢体坏疽肢端皮肤颜色间歇性苍白、紫绀和潮红的改变，一般以上肢较重，偶见于下肢。04风燥伤肺方某，男，43岁，已婚，工人。2015年9月29日初诊。患者两天前出差，次日出现干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，痰少而黏，不易咯出，口干，伴恶风，发热，舌质红干而少津，苔薄白，脉浮数。疏风清肺，润燥止咳桑杏汤（桑,薄,豆,杏,前,蒡,南参,贝,天花粉,梨,芦）与喘证鉴别肠痈热毒证（溃疡期）【原题】徐某，男，42岁，已婚，干部。2015年9月8日初诊。患者72小时前出现右下腹痛，逐渐加重。现腹痛剧烈，高热不退，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，大便似痢不爽。查体:腹平坦，无胃肠型，全腹压

3、痛，反跳痛，腹肌紧张，未触及包块，肠音弱。舌红绛而干，苔黄厚干燥，脉洪数。通腑排脓，养阴清热大黄牡丹汤合透脓散（当归,黄芪,山甲,皂刺,川芎,大黄,丹皮,桃仁）与胃、十二指肠溃疡穿孔鉴别穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失，X线透视或摄片可有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺。05哮病肺脾气虚健脾益气，补土生金六君子汤（党参,山药,术,苡仁,茯,法半,橘皮,五,甘）哮病和喘证都有呼吸急促、困难表现。哮必兼喘，但喘未必兼

4、哮。哮指声响言，必见喉中哮鸣有声，有时伴有呼吸困难，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸急促困难，甚则张口抬肩，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。内痔脾虚气陷证补中益气，升阳举陷补中益气汤（芪.白术.陈皮.升麻.柴胡.党参.甘草）与脱肛鉴别直肠黏膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有黏液分泌。06寒包热哮解表散寒，清化痰热小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤（麻,石,厚,杏,姜,半,甘,枣）鉴别【与喘证鉴别】哮病和喘证都呼吸急促、困难的表现。哮指响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立在疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。【与支饮

5、鉴别】支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘主，与哮病之间歇发突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别痔疮气滞血瘀脏连丸（黄连槐角猪大肠地榆炭仙鹤草）与直肠癌鉴别直肠癌多见于中老年人，粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细，指检常可触及菜花状或凹凸不平的溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。07喘证肾虚不纳证【原题】李某，女，65岁，已婚，农民，2016年2月9日初诊。患者近20年来，每因受凉出现气喘咳嗽，且症状逐年家中，多次住院治疗，近2个月天气转凉后，喘促咳嗽

6、又作。现症：气喘胸闷，呼多吸少，动则喘息尤甚，气不得续，形瘦神惫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白，脉微细。补肾纳气金匮肾气丸合参蛤散加减（附子.肉桂.地黄.山药.丹皮.泽泻.萸肉.人参.蛤蚧）【与气短鉴别】同：呼吸异常。喘证呼吸困难,张口抬肩,摇身撷肚,实证气粗声高,虚证气弱声低；短气即少气,主要表现呼吸浅促,或短气不足以息,似喘而无声,亦不抬肩撷肚。气短进一步加重,亦可呈虚喘表现。【与哮鉴别】喘指气息而言,为呼吸气促困难, 张口抬肩,摇身撷肚。哮指声响而言,必见喉中哮鸣有声,有时亦伴有呼吸困难。喘未必兼哮, 哮比兼喘。乳癖肝郁痰凝证【原题】张某，女，35岁，已婚。教师，2015年9月2日初诊。

7、患者乳房肿块伴疼痛半年，肿块和疼痛随喜怒消长，伴有胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦。月经史无异常，查体：双侧乳房外上象限触及片块样肿块，质地中等，表面光滑，活动度好，有压痛，舌苔薄黄，脉弦滑。疏肝解郁，化痰散结逍遥蒌贝散加减（柴.香附.术.芍.归.瓜蒌.贝母.半夏）与乳岩鉴别乳腺癌亦称乳岩，晚期仅为肿块，质地坚固，边缘不整，多不疼痛，活动度不良。前期可破溃呈菜把戏皮损。乳癖肿块绝对柔软，活动度好，但疼痛分明，无破溃景象。哮-冷哮-温肺散寒,化痰平喘-射干麻黄汤（喘）肠痈-瘀滞证-行气活血,通腑泄热-大黄牡丹汤合红藤煎剂（胃.十二指肠溃疡穿孔）08喘痰浊阻肺祛痰降逆，宣肺平喘二陈汤合三子养

8、亲汤（法半,陈,茯,苏子,白芥,莱菔）与气短鉴别为呼吸异常。短气即少气,主要表现呼吸浅促,或短气不足以息,似喘而无声，亦不抬肩撷肚肠痈初期瘀滞证转移性右下腹痛，持续进行性加重，痛有定处，压痛或拒按行气活血，通腑泻热大黄牡丹汤合红藤煎（大黄,丹皮,桃仁,红藤,紫花地丁,青皮,枳实,厚朴,丹参,赤芍）与右侧输尿管结石鉴别腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明。肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞，X片约90%在输尿管走行部位可显示结石影。09有问题肺痨气阴耗伤益气养阴参苓白术散与肺痿鉴别两者病位均在肺。肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，肺痨后期可以转成肺痿，但肺痨并不

9、等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨晚期，出现干咳、咳吐涎沫等，即已转属肺痿之候。在临床上，肺痿以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征风热肠燥清热凉血祛风凉血地黄汤10虚火灼肺【原题】医院诊断为“肺结核”，抗痨治疗中，近1月呛咳气急，痰少质粘，午后骨蒸潮热，急躁易怒，时时咯血，口渴，心烦失眠滋阴降火百合固舌金汤合秦艽鳖甲散（南沙,北沙,麦,玉竹,百合,百部,白及,生地,五,玄参,阿胶,龟板,冬虫）病位均在肺。肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，肺痨后期可以转成肺痿，但肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同，若肺痨晚期，出现干咳、咳吐涎沫等，即已转属肺痿之候。肝郁痰

10、凝【原题】周某，女，乳房肿块伴疼痛半年，肿块和疼痛随喜怒消长，伴有胸闷肋胀，善郁易怒，失眠多梦，苔薄黄，脉弦滑疏肝解郁,化痰散消遥蒌贝散（柴,香,术,茯,白芍,当,瓜蒌,贝母,半）乳岩表现为乳房肿块，多无疼痛，逐渐长大，肿块质地坚硬，表面高低不平，边界不整齐，常与皮肤粘连，活动度差，患侧淋巴结可肿大，后期溃破呈菜花样。11心悸痰火扰心清热化痰，宁心安神黄连温胆汤心悸为心中剧烈跳动，发自于心；悬饮以饮留胁下，胸胁不适，咳嗽时引起胸胁胀痛为特点。湿疮湿热蕴肤清热利湿止痒龙胆泻肝汤和萆薢渗湿汤与接触性皮炎鉴别接触性皮炎有明确的接触史。皮损局限于接触部位，以红斑、潮红、肿胀、水疱为主，形态较单一，边界

11、清楚，去除病因后很快痊愈，不复发。12心血不足【原题】李某，男，55岁。患者近1年来因工作劳累，睡眠较少，反复出现心慌不安，不能自主。近日因工作焦虑，心慌加重，有时持续1小时方能缓解。心悸气短，不能自主，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少补血养心，益气安神归脾汤与奔豚鉴别奔豚发作时，亦觉心胸躁动不安。鉴别要点：奔豚乃上下冲逆，发自少腹。脾虚湿盛【原题】高某，男，38岁。患者饮食稍有不节即皮肤瘙痒反复发作2月，抓后糜烂渗出。伴纳少，腹胀便*。皮损潮红，丘疹，对称分布，可见鳞屑。舌淡胖，苔白腻，脉濡缓健脾利湿止痒除湿胃苓散13胸痹心肾阴虚【原题】张某，女，62岁，已婚。反复心胸憋闷疼

12、痛3年。4天前因劳累、生气而心胸闷痛发作，同时伴有心悸，盗汗，心烦，不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄，脉细数。滋阴清火，养心和络天王补心丹合炙甘草汤与胃痛鉴别心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。血虚风燥【原题】王某，女，38岁。患者半年前热水吸收后突发皮痒，后遇热水货肥皂水洗后皮肤剧痒难忍，反复。伴有口干不欲饮，纳差，腹胀。皮损色暗，粗糙肥厚，对称分布。舌淡

13、，苔白，脉弦细。月经无异常。养血润肤，祛风止痒当归饮子与牛皮癣鉴别牛皮癣皮损好发于颈项、四肢伸侧、尾骶部。初为多角形扁平丘疹，后融合成片，典型损害为苔藓样变，皮损边界清楚，无糜烂渗出史。14不寐心肾不交证滋阴降火，交通心肾 六味地黄丸合交泰丸（熟地黄,山萸,山药,泽泻,茯,丹皮,黄连,肉桂）与一时性失眠不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。气阴两虚益气养阴，活血通脉生脉散合人参养荣汤【悬饮鉴别】悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，

14、并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多半有咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系症状。【真心痛鉴别】真心痛为心经病变所引起的心痛证，多见于老年人。特征为当胸而痛，多为刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短，汗出肢冷，病情危急。病变的部位、疼痛程度与特征、伴随症状及预后等。【胃脘痛鉴别】心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关但休息、服药常可缓解。精癃脾肾气虚补脾益气，温肾利尿补中益气汤【与前列腺癌鉴别】同：发病年龄相似，且可

15、同时存在。前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移的特点。发病多在前列腺后叶，早期尿路梗阻症不明显。当病灶侵犯前列腺侧叶时，直肠指检可触及硬结或坚硬肿块，表面不光滑，两侧不对称，界限不清，甚至与骨盆固定。盆腔部Cr或前列腺穿刺活体组织检查可确定诊断。【神经源性膀胱功能性障碍鉴别】部分脑神经系统疾病、糖尿病患者可发生排尿困难、尿潴留或尿失禁等，且多见于老年人，需注意与前列腺增生症鉴别。神经系统检查常有会阴部感觉异常或肛门括约肌松弛等。15清化痰热，和中安神黄连温胆汤（半,陈,茯,枳实,黄连,竹茹,龙齿,珍珠母,磁石）与一时性失眠鉴别不寐指单纯以失眠为主症,表现为持续的、严重的睡眠困难。老年人少寐早醒,亦属

16、生理状态。若因其他疾病疼痛引起失眠者,则应以去除有关病因为主。行气活血，通窍利尿沉香散16心胆气虚【原题】庞某，女，平素胆小怕事，寐而不酣6年，近1月受惊吓后症状加重，现虚烦不寐，时彻夜难寐，触事易惊益气镇惊,安神定志安神定志丸合酸枣仁汤崩漏肾阳虚证【原题】王某，女，13岁月经初潮，后基本正常，近1年月经紊乱，经来无期，时而淋漓不尽，色淡质清，畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长。温肾固冲,止血调经右归丸加补骨脂、淫羊藿去肉桂与经期延长鉴别月经期延长是行经时间长似漏，月经周期基本正常，行经时间超过7天以上，甚或淋漓半月方净者。经期延长仅为经期延长,月经周期和经量无明显异常表现17痫病瘀阻脑络

17、活血化瘀,熄风通络通窍活血汤（赤芍,川,桃仁,红花,麝香,老葱,地龙僵蚕,全蝎）与中风鉴别典型发作痫病与中风均有突然扑倒，昏不知人等，但痫病有反复发作史，发作时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，无半身不遂，口眼歪斜等症，而中风病则扑地无声，昏迷时间长，醒后常有半身不遂等后遗症。血瘀证活血化瘀，固冲止血桃红四物汤（熟地当归白芍川芎桃仁红花三七粉桥草炭炒蒲黄）【与异位妊娠鉴别】阴道少量出血有时持续1周以上，易与经期延长混淆，但异位妊娠多有停经史和早孕反应，妊娠试验可有阳性反应，妇科检查和盆腔B超扫描可协助诊断，经期延长者决无妊娠征象，且无停经史，月经在2周内能自然停止。【经间期

18、出血鉴别】同：都是非时而下。异:经间期出血发生在两次月经中间，有规律，且出血时间仅2-3天，不超过7天；崩漏是周期、经期、经量严重失调，出血不能自止。【月经期延长鉴别】是行经时间长似漏，月经周期基本正常，行经时间超过7天以上，甚或淋漓半月方净者。18痰火扰神清热泻火，化痰开窍龙胆泻肝汤合涤痰汤（龙胆草,青黛,芦,大黄,芩,栀子,姜半,胆南,木香,枳实,茯,橘红,参,菖蒲,麝香,当归）【与中风病鉴别】痫证典型发作时与中风病均有突然昏倒，昏不知人,仆地无声，昏迷持续时间长，醒后常有半身不遂等后遗症。痫病有反复发作史，以口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼歪斜。

19、【与厥证鉴别】除突然昏倒，不省人事外,尚有面色苍白，四肢厥冷，或见口噤、握拳，手指拘挛，无口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐和口中怪叫等症。【与痉症鉴别】都有四肢抽搐，痫病仅见于发作时，兼有口吐涎沫，口中怪叫，醒后如常人。痉症多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，或仍有原发病的存在。实热证清热凉血，固冲止血清热固经汤（芩,焦栀子,生地,地骨皮,地榆,生藕节,阿胶,陈棕炭,龟甲,牡,甘）19胃痛饮食伤胃证消食导滞和胃止痛保和丸与腹痛鉴别腹痛是以胃脘部以下、耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症，多伴有便秘、泄泻、腹泻等症状，胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，常伴有烧心、反酸、恶心、嗳气等症状

20、，两者就疼痛部位来说，是有区别的。不孕症痰湿燥湿化痰,理气调经启宫丸加石菖蒲与暗产鉴别个别育龄妇女，虽有卵巢和子宫内膜的周期变化，但无经血流出，终身未见有月经来潮，但能正常孕育者。20肝气犯胃疏肝解郁，理气止痛柴胡疏肝散（柴,芍,川,郁金,香附,陈,枳壳,佛手,甘草）【与真心痛鉴别】真心痛为心经病变所引起的心痛证，多见于老年人。病变的部位、疼痛程度与特征、伴随症状及预后等，均与胃痛有明显区别。【与胁痛鉴别】胁痛是以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯为的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。痛经气血虚弱益气养血,调

21、经止痛圣愈汤（参,芪,熟地,当,芎,白芍,枸杞,香附,甘）【子宫内膜异位症】痛经虽随月经周期而发，经净症状逐渐消失，但呈进行性加重，多发生在3040岁的妇女。妇科检查子宫多为后位，可于子宫直肠陷凹及子宫骶骨韧带处扪及单个或多个触痛性硬结或包块，月经期其结节稍增大。腹腔镜检查或直接活体组织检查能得以证实。【慢性盆腔炎】平素腰骶部及小腹坠痛，劳累后加重。白带量多，有异味，月经提前，量多，甚至经期延长，妇科检查有慢性盆腔炎的体征。【子宫肌瘤】以月经改变及子宫增大为主要症状，如月经周期缩短，经量增多，经期延长，甚或持续性不规则流血，下腹坠胀，腰背酸痛，白带多，以及因压迫邻近器官可出现尿频、尿急、便秘、

22、里急后重、肾盂积水等，严重时合并不孕、贫血。妇科检查、超声波检查可发现子宫肌瘤体征。【子宫内膜结核】曾有结核病史，有低热、盗汗、乏力、食欲不振等症状，有慢性盆腔炎史且久治不愈，或有不孕、月经稀少和闭经。21腹痛 饮食积滞消食导滞,理气止痛 枳实导滞丸胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛，胃痛亦时有腹痛的表现，胃痛部位在心下胃脘之处，常伴恶心、嗳气等胃病见症。腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见气血弱益气补血止痛圣愈汤去生地 加白芍 香附 延胡索与异位妊娠鉴别阴道少量出血有时持续1周以上，易与经期延长混淆，但异位妊娠多有停经史和早孕反应，妊娠试验可有阳性反应，妇科检查和盆腔B超扫描可协助诊断，经期延长者决无妊娠征象，且无停经史，月经在2周内能自然停止。22腹痛寒邪内阻散寒温理理气止痛。良附丸合正气天香散（高良姜,姜,紫苏,乌药,香附,陈皮）产后发热感染邪毒清热解毒，凉血化瘀解毒活血汤加金银花,益母草【产褥期其他疾病鉴别】如乳腺炎、泌尿系感染、呼吸系统感染等，均可引起发热。但一般恶露正常，妇科检查无异常发现，子宫复旧良好