《中医基础理论》讲课稿气阴阳五行的问题解答Word下载.docx

1、这才叫做真正的辨（证论治），把这两者结合起来才叫辨证论治。这样来理解，就这个意义讲，总之一条，无论是虚证和实证，或者虚实夹杂，只要有病，永远存在着邪和正之间的关系。这对关系一旦不存在，矛盾不存在了，就没有疾病了，这是中医发病学的基本原理。这个思想，贯穿在各个环节上。如果从治疗学来说，建议同学们认真去读方剂学，每味药的配伍，那里面体现得非常鲜明，去认真地体会。至于同学们提出心、脑、肾的关系，我在课堂已经讲了，不再重复了。如果同学们感兴趣，我建议同学们可以看我主编的，湖南科学出版社出版的那个紫色的皮子中医基础理论，成人教育教材，那里面用小号字在心的生理功能讲完了以后，用小号字，从中国文化发展的过程

2、中，对心主神明、脑主神明的关系，从文化这个角度，从哲学这个角度，一直讲到民国期间。内经开始是脑为元神之府，谁也没有明确提出脑为元神之府，内经开始两条线，心主神明，脑主神明，五脏藏神。到了明代李时珍明确提出脑为元神之府，到了清代王清任提为灵性记忆皆在脑。那么中国的学术界，什么时候开始把脑的主神明提到日程上了呢？是西学东进以后，解剖学来了。在民国之前，为了解剖学这个脑，本来已经知道解剖学这个脑是高级神经活动的中枢，神经活动中枢，可是中医学又强调心，中国文化强调心主神明，心之官则思。如何处理这两者的关系呢？提出来一个心脑合为思。最近，中医界也有的人发表文章主张心脑合为思，这个不是创造的，这是民国期间

3、一些思想家提出来的。最后，讲产生思维活动的时候，思维活动从中国的文化来说，仍然讲心之官则思。讲它们的形，这个形态学基础，它又不敢不说，不得不去借助解剖学的机制，说是和脑有关。讲功能强调心，讲形态强调脑，把两者简单地合起来，提出个心脑合为思。这是在西学东进，解剖学过来以后，近代的思想家回答这个问题，回答心之官则思和脑为元神之府什么关系？因为中国的文化问题，中国的文化的主体强调心之官则思。虽然搞了个曲线，把这个脑的问题联系到一起。但是，中国的文化的主体没改变，心之官则思这个命题，中国的文化是根深蒂固的。我前面讲课，不是建议同学们读南京师范大学高觉敷老师、中国心理学的权威，中国心理学史，认真去读这本

4、书，你可以进一步理解心之官则思。怎样看待心和脑的关系？在这个中医里面，首先坚持五脏藏神，在这个前提下，心为主导。脑，前面已经反复讲，论述这个问题，脑实际上隶属于五脏。肾精藏于五脏六腑，为五脏六腑之精，先天之精，五脏六腑之精都化髓为脑。正因为这样，中医治疗脑的病，不管现在怎么分类，辨证脑系，脑系病变，一辨证论治，五脏都离不开。假如说，仅仅是归到脑上，那就仅要治脑，就治脑可以了。所有的理论全都重新改变，中药药物的归经，药物的理论、方剂理论全都得改变才能回答。那么你现在仅仅形式上承认为脑主神明，可是你在内容上又承认心主神明和五脏皆藏神，你这理论和实践不是矛盾吗？当前对这一个大题，也有人提出来心主神明

5、本身就是错误。咱们暂时不说它是错误，（还是）正确？什么叫做错误？不能指导实践，就不叫科学。只要能够指导实践，经过实践的验证，它是合理的，就是科学。这就是我们教材的观点，也是我讲的观点，我这样认为。当前认识到的程度随着咱们的进一步研究，也可能将来有一天咱们理论重新构建以后，变成脑主神明。据我的看法，只有把心之官（则思），中国哲学重大命题彻底改变以后，随之而来，中医学的理论体系发生改变。否则，在这个问题没解决之前，我看很难变心主神明为脑主神明。从根本上来说，先说东西方文化的冲突，就是东西方的文化矛盾解决了，咱们心之官则思和脑主神明这俩个就统一起来了。咱们现在学中医理论，来考核这个理论对不对，就看用

6、它指导实践行不行。科学和伪科学，不是按照西方科学的定义，现在研究科学的人已经公认。什么叫科学？经得起实践的考验，实践证明是合理的，能够解决实践问题，这就是科学。至于在理论说明有可能不完善的地方，这是科学本身的规律。再提到一个，同学们提出，要涉及伤寒论的经方，是固定的，包括量，方剂的结构，非常严密的。经方用药，它有多少个药？全部伤寒论，伤寒杂病论，包括金匮在内，一共才多少味药物？多少首方子？非常精彩。每首方剂，就那么几个药，配伍严谨，结构严密，对应的方和对应的证也非常准确。不是不可以变化的。我讲的学习经方，重在学习经方背后所渗透出来那个学术思想，而不仅仅就记住那个小柴胡汤，只要遇见往来寒热，胸胁

7、苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦，但见一证便是，就用小柴胡汤。而学它的思想，如果小柴胡汤不可以变，小柴胡汤变化多少啊？加减不就是变化吗？麻黄汤、桂枝汤产生变证以后，就一个麻黄汤、桂枝汤变了多少？太阳病里面变证和坏证。一、经方是可变的，不仅仅是这一个方子，它随着病情的演变，表现的病机不同，证候不同，在这个方子基础上变化出来的。如何来理解经方的变化规律？建议大家，将来有时间念徐灵胎的伤寒类方，去读徐灵胎的伤寒类方，看看经方是怎么演变的，它怎么变化，结合这个去念伤寒论的原文，来体会它的方剂的变化规律。这是一、经方是可变的。至于说变化以后，效果确不确定，就伤寒论本身，基本是麻黄、桂枝、大小青龙汤，这

8、些方变起来，看徐灵胎的伤寒类方，进一步可以理解它是怎么按这几个基本方变化来的。变化了的效果是确定的，不是不确定的。今天，使用经方，我们就是感觉心里没有多少底，使用经方，就不敢说我的效果行不行，一、体现为你掌没掌握经方那个学术思想，它的构思；二、掌握不掌握它的变化规律；三、是否能正确地在经方基础上，主体思想不变，正确地把握根据辨证的结果，结合这个具体的病人思考的结果，根据它的病机和证候特征，对经方进行化裁。这个就看你对中医中药学学得如何，学没学到家，尤其是这个配伍规律。如果你对这个问题学好了，我想经方变化以后，不会对效果心中无数，不确定。我在临床就喜欢使用经方，一个方用药最多不超过十二味。昨天，

9、我举那个例子，葛根芩连汤，就这几味药，心律失常那么厉害，吃了三付药，效果显著，他就回来复诊。关键看你那个辨证准不准，认识准不准。我想，关于经方的问题，这样讲它的思想和中医的辨证论治是不矛盾的，它俩是统一的，与三因制宜也是不是矛盾的，也不是相违背的。经方本身，经方讲的思想，充分考虑天、地、人三才一体，。只要念伤寒论的条文、金匮的条文，那里面告诉你误治、不治，要求不可过剂，中病即止。不仅仅是考虑就这首方子，还要充分考虑这些因素。我想，学习经方主要是，一、药物不多；二、剂量按照张仲景那个剂量去给药。今天仍然行吗？不行了。张仲景用汉代的度量衡和我们今天的度量衡不一样的，汉代人的体质和我们今天的体质不一

10、样。能一样吗？所以简单地用现在的度量衡把伤寒论原方的度量衡折算出今天的剂量可不可以？我认为不可以。但是，张仲景原方的汉代剂量，每个药之间的量的比例，我觉得大体地遵循这个量的比例，它是经过长期的临床实践推敲提出来这样一个规律的。各个药物之间量的比例关系，通过这个来体现其君臣佐使。一个是构效关系，一个是量效关系，这两个方面来体现经方的结构。我想，如果从这两个方面来把握，就能够很好地学会运用经方，掌握张仲景经方的思想。但是并不等于经方是万能的，你没有学到炉火纯青的时候，你不敢这么用，这么几味药患者吃进去了，你要心中有数，把握得准就有效，心里面就有底。如果经方全面解决问题，后来不用出现时方了。各有千秋

11、，也不是说时方杂乱无章。时方派，大家看著名的国家药典颁布性的配方等等。时方派也有构思，他那个方子组合也很严密，不是简单地把几个药加在一起，用我们现代的话说称为拼盘，也不是这个意思。经方药物少，精练，要求准确性强。那么时方是在经方基础上发展而来的，弥补经方的不足。调节整体之间的关系，时方表现得突出。经方虽然既要处理整体，从整体来考虑，用今天的话说，那个靶点更准确。这样理解时方和经方之间的关系。我觉得学经方，目的在学它的思想，目的在学习这个方子的配伍规律，恰到好处地把握它。白虎汤，现在用得多广泛，小柴胡汤，你看内外妇儿哪科不用？谁都用。昨天我举那个例子，我就喜欢用于治关节炎。辨证风寒湿三气杂合而痹

12、，辨证准了，药也对了，如果吃了三付药它不见效果，那我就肯定下一次给两剂小柴胡汤吃进去，继之，再继续给它辨证治疗，肯定效果突出。开合枢，先把气机之枢运转起来，小柴胡汤八大证找不着，但是中医学思想在其中。这是体现中医的辨证，也是最难学的地方。结合这个经方，强调中医疗效的问题。最近，不是有讨论吗？中医能不能站住脚，看其有否疗效。就是在一定程度上，考察一门科学科学与否，有没有价值，第一、看实践问题解决如何；第二、看它说明某一个问题，这个理论说明某一科学事实，按照科学规律来说，它说明得正不正确，两方面来考察它这个科学性。如果说，决定能不能有疗效，有好多因素，假定我们说，按照中医，前面我们讲这门课要求整体

13、观念、辨证论治，将来学的证候学、诊断学，就是各项指标按照中医的要求，你收集的资料，就是认证非常准，辨证得非常准，强调是在这个前提下，又正确地运用中药来进行治疗，处方遣药，尽管你可以从不同角度来切入，最终还是殊途同归，是在这个前提下才有效。那么有没有效，好多因素啊。这是第一、首先它要求最基本也是必要条件，辨证准确。而这个辨证正确，中医看问题从症状，从现象来描述。症状和体征，而且是定性，多于定量，中医不是没有定量的，中医定量都是模糊定量，什么微痛、剧痛，那里有量的改变，只是不用数字表达出来。那么这个正确地判断症状、体征的变化，这就涉及到每个人的经验，理论学习到什么程度，尤其是经验的程度，还有个体的

14、差异，这个判断就以看舌看脉而异。上一个单元讲了，曾经给同学们讲科研问题，怎么克服误差？这样的认识结果肯定就会得出结论有误差。有了误差，就影响了你这个处方遣药。那就是同样一个问题，不同的人来认识，可能就有共性，也有个性认识，它绝不会像用一加二一定等于三、初等的数学按这样的规律得出结论。这是就人的因素看，难在这上，这是一个。大家疗效都一样，不可能的。此其一。其二、我们假定个体条件都固定，都把它固定起来，今天吃的药物，虽然我们强调地道药材，现在的环境的改变、药物的质量、炮制过程，这些都影响疗效。你辨证再准，你设计方子的时候，遣药的时候构思再严密，甚至你那个量你都琢磨了是给5克、15克，都在仔细琢磨，

15、那么就要求到药物，一个是药物的质量得过关。二、给的量真的按你处方给。我们现实生活当中，药物调剂员能不能做到这个程度？如果做不到这一点，影响不影响疗效？这样来看待今天的疗效，前提是辨证准确，认识都准确，至少我们使用这个子弹药物，现在受好多因素的制约，影响我们的疗效，不是中医有效没有效的问题。我想，中医的治疗效果，中医一首复方，它贵在全身调节。在这个基础上，它再找个点，任何一个复方都体现一个整体，那么它又打一个点。也就是说，它总体从点，从局部，它都考虑到了，这首方子具体到患者，再体现个体差异不会没有效，只是辨证准确不准确，体现出效果显著不显著而已，只要大方向不错，寒热搞清楚，虚实搞清楚，大致方向搞

16、清楚，那么这个方子投进去，患者不会没有反应，这在理论上完全说得通的。所以现在开方以后，可能年轻大夫第一关辨证不一定能准确，但是没出大格，大方向把握对了。可能你要打那个地方（点），没打准，但是从整体上调整一下机体状态，患者会告诉你，吃完药以后哪些地方舒服。那么为什么告诉你哪些地方舒服呢？整体调节的结果。可能你那个靶子打得稍微偏一点，需要解决那个脏腑阴阳失调，没有马上矫正过来，表现不出来，但是其他地方表现出来了。就这一点来说，只要是方向不错，中药给进去，机体一定会有正性反应，没错的。那么辨证不准确，患者疗程延长，那就是直接打靶还是间接打靶的问题，它是一个整体和局部相统一来调整的问题，这也是中医学，

17、中医治疗疾病的一个最高明的地方，既有整体又有局部，整体和局部的统一。任何一个复方，大家认真去念，都体现这个思想。有同学提出来元气、营气、卫气、宗气和脏腑之气的关系，这个前面已经讲过了，讲的示意图反复强调这个。我们讲气血精津液，假定我们把脏腑经络放在一边，仅仅从物质系统来说，区分它们之间的关系。这是一。第二、仍然把它作为人体之气是一种物质，还是要把它的结构和功能统一起来，这样来看。咱们中医看不着营气是什么样的，卫气是啥样，元气是啥样，是从它表现出的功能来考察。首先，前提生命是物质的，气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，在这个前提下承认气是运动。我们是从功能，从运动，运动就表现为生命的功能

18、，是从功能来考察，元气、卫气、营气、宗气是存在的。离开功能无法辨别元气是什么，营气是什么，卫气是什么，是总体讲人体之气。我们现在讲分类，仅仅在这门课程里面简单作分类。就这个意义讲，所有脏腑经络的物质基础都应该是气，脏腑经络的功能都是这个人体之气表现出来的，就这个意义来理解脏腑之气是什么，经络之气是什么，仍然是脏腑之气和经络之气都是物质和功能的统一、着重从功能来判定。这是既强调从功能上来考察生命现象，又不否认生命是物质的，这就是中医的思维，辩证思维方法。假如说心气就是物质，这就离开了中医学定义气的基本前提。说心气就是功能，也同样偏离了中医学对气的定义，也偏离了中国古代哲学思想气的定义。这样理解它

19、们之间的关系。还有一个问题，就是五脏配五季。二十四节和五脏的关系，和五行的关系。建议同学们回去以后读五运六气，那有大圆盘表，二十四节一分为五，然后把五气和五季都统一起来。就看那个大表就可以了，不作多解释了。看五运六气，专书里有。有同学能看到我八五年出版的实用中医基础学后面有，看我主编的自学考试统编教材后面有，看那个大表。愿意读易经的看那个朱熹的关于易经的那部分，他设计十几个表讲五行、五脏、五气和二十四节，还有多少时多少刻，都有，看那个表就行了。还有同学提出来，脉是血管乎？还是经络乎？在中医理论里讲脉，定义是经脉，按中医说。那么李老师你说经脉是血管还是淋巴啊？经络是血管还是淋巴啊？经络，我已经讲

20、了，又是血管，又不是血管，又是淋巴，又不是淋巴。脉，就是指的经脉。前提，你定义经脉是气血运行的通道，不是仅仅是解剖学的血管，实际它包括血管。如果仅仅就是血管，那经络怎么定义啊？经络（是）气血运行的通道，按照这个逻辑推理，经络也是血管。脉是血管，脉为血之府，气血运行的通道。经络是气血运行的通道，按此逻辑一下子就推出来了。经络是血管，那一点没错，逻辑上一点没矛盾，不能这么推。按中医讲脉就叫经脉。现代中医理论里讲脉，实际也受解剖学的影响。脉，就是脉管，你可以这样理解。经络是个管道系统，就这个意义来讲，脉、经脉、脉管都得从经络的角度来理解。它是不是血管啊？扎针也一样，扎血管，经络的走行这也在其中。讲到

21、经络学说，我给大家介绍过，神经论，讲神经吧，对不对？体液论，那里面有血管啊。神经体液呢，既有神经又有血管。能量论又是一说啊。扎针扎到经脉的地方，扎到血管，它就出血，不扎到血管，就不出血，既是神经又不是神经，既是血管又不是血管，到现在也没搞清楚经络是何物。还是按照中医来思考，按中医思考，我对这个问题就是这么理解的。同学们将来可以进一步学习研究。这些问题也可以进一步去研究。讲五行生克制化。制则生化，亢则害，承乃制，制则生化。没有制就没有化，没有克就没有生，没有生就没有克，讲制化的（关系）。就这一点讲，既要生，我们把生定义为促进的意思；制是制约的意思，制约的目的是促进它们的平衡。所以，我们教科书里说

22、五行相克是通过相制，制约。制约谁啊？制则生化，制约促进了它们的平衡，是在这个意义上讲的。不是简单地抑制，制约不能简单地理解为就是抑制、被抑制关系。可以直白地讲，就是抑制和被抑制的关系。实际讲五行，讲制化的时候，是三行在一起，又有生又有制，大家看教科书那个示意图，取得三脏之间的平衡，它体现了制化的特征。有同学说，土得木而达，怎么理解？用今天的话翻译，叫木必疏土，把疏字去掉，木必克土，只要是讲在正常功能条件下，非克它不可，（土）非得受木抑制不可，制约不可。在木正常制约条件下，土功能正常，离开这个条件不可以，这是非常重要的一个条件。就用这一个判断、命题说明它，脏腑之间的五行的制化关系，它强调这个，仅

23、仅从相克这个角度来提。那么木要（是）不疏土，土郁，土郁就是脾的升清功能、脾的运化功能失调了，它也可以表现为实证，也可以表现为虚证。讲五行的时候，没有给同学们讲木不疏土。这也是非常难的一个题目，在本科生不讲这个（问题），只是强调木旺克土，相乘，加强了对土的抑制，出现了肝旺脾虚这个证候。还有个木不疏土，是虚证，这个概念，同学们自己查文献去看，将来等到高年级的时候再讲，这里也不专门作论述。本科教材里不讲这个，对照五版教材，我写的木不疏土，教师讲起来非常难。我在写本教材的时候把它干脆去掉。在这里，就定义为木旺乘土。实际上，木不疏土既有木不疏土，还有木乘土。表现的形式可以是虚实夹杂，也可以单纯的木虚、木

24、旺。也可能表现为虚证。木不疏土，肝失疏泄不等于都是实证，它也有虚证的。虚证，一般我们现在，传统都用木不疏土这个概念来理解，用这个术语来表示。那么它表现为虚，虚的证候，讲起来非常难的。建议同学们去读秦伯未老先生写那个谦斋医学讲稿，那里有答案，自己去看，那都是现代语言写的，谦斋医学讲稿曾专门是论肝。如果看原始文献，看李冠仙的知医必辨?治肝十法，看这两本书。如果有条件，再看王旭高的医略六书，这叫朔源，如果看现代的，就看秦老先生的谦斋医学讲稿就可以了，我这里不一一作解释。咱们讲七情和气机升降的关系，讲七情致病特点，讲九气为病，我们选了几个，这个材料取之于素问的举痛论。咱们给大家讲到喜则气缓，内经里确实

25、也讲，气和志达，营卫通利，这不错啊，我们强调这个喜是指什么说的？不是指正常情况下那个五志，正常情况下那个喜怒悲恐惊。强调什么啊？七情过激，所以咱们解释，大喜怎么着？气缓，就伤心。历代的书都这么理解，强调过激。内经有句话，大家注意啊，叫“病起过用”。记住这四个字，无过无不及谓之平，不及和过都称之为过，太过和不及都不可以。那么喜则气缓，是指过，七情过激它才出现，影响到气机的时候它才出现心率迟缓，正常的喜，很开心的，就不存在气缓的问题。这样来理解这个九气为病，就记住咱们讲课界定七情内伤的前提，定义的前提。关于血的生成。我们在这里，传统都讲脾、肾，讲脾和肾，以及和五脏的关系，在教科书里也讲了，我在讲课

26、已经讲到了。心生血，这是有据可查的，内经里说得很清楚。在血证论里面对心生血它举了个心火烛照万物才能化生为血，它这么解释的。那么理解心生血和肺生血，心肺之间的，中焦受气取汁变化而赤为血，它上输到心肺，经过心肺的作用它才能成为血。后世注家讲它怎么变化而赤的，从中焦出来，是通过心肺的作用而实现的，就这个意义讲，心可以生血。也从后世医家注释，进一步来为内经提出心生血这个概念加以解释，至于更多的机制讲不出来。讲肝生血也很清楚，讲肾精怎么化血，张氏医通里面交待很清楚，教科书那句话给引证出来了。肾精归肝而化精血，离开肝的机制，肾精不可以转化为血。中医这样认识和西医不一样，西医骨髓就可以造血。中医强调什么？这

27、个肾精的精髓归肝而化清血，肝在生血当中有生血作用。现在西医的生理学，肝能生血。这并不意味着咱们老祖宗，咱们中医就高明，并不是这个意思，中医学从中医本身已经看到肝脏的生血作用。它的机制现在能找出来，内经没交待，那么张氏医通交待得很清楚，就这个意义讲，五脏都参与血的生成。但是这五脏它们又不是平均分配的，在血液生成中，你既然强调，咱们前提强调，水谷精微是气血生化之源，是化生血液的主要物质基础，当然应强调脾，可是你又强调肾精的作用啊，直接肾精可以化而为血，所以最后还归结到一个先天和后天。关于五脏互藏，我建议同学们去读张景岳写的类经图翼后面有个五行统论这篇论文，仔细去读，去理解五脏互藏，在这里不作一一解

28、释。因为在课堂已经讲过了，去读这篇文章，将来大家可以写一篇论文，五脏互藏。这个思想非常重要，它体现出来中医的辨证论治，不管讲生理病理，体现出这样一个思想来。五脏互藏，看中国的传统文化，中国文化这本杂志，中国文化杂志社出版的，专门有一篇论文论五行学说及其渊源，在1955年12期上，那么大家可以读这篇文章。讲五行，从哲学上去讲五行互藏，但在医学上，内经没有讲，只有张景岳开始明确提出五行互藏的概念，去读五行统论，来加深对五行互藏概念的理解。将来通过方子可以把它理解出来，通过读古代的方书，专门从五行来解释方子的结构，我们可以把这个立体的感觉读出来，就是一脏中还有其他四脏，能够把这个关系给读出来。然后从

29、辨证来看，没法辨出这些，它就讲这个平面的，一纵一横，是个平面的。不仅是平面，要它立起来，一脏当中还有五个，五五二十五脏。至于说二十五脏，那需要通过具体的例子、具体的方药学习。过去的方书专门有用五行来解释方剂结构的，去读历代的方书，仔细琢磨就会体现出来。理论阐述，五行统论说得非常清楚，实际我理解五行互藏，最后体现出，从五行的角度，既有点，也有线，又有面，还有个立体感觉，多维的感觉。实际从这个角度来说明整体观念，还是强调个整体观，体现它的思想的精髓，强调了上下左右，用今天的话叫多维，整体观念，用李衍达的话说，就叫网络结构。中国人的思维是网络，球思维，给它画个球出来，网络思维。那么，如果说这个球的话，我们讲，仅仅讲五行生克制化的，讲它的线和面，我们讲不出来那个网络的概念。那么五行互藏，却体现了网络的概念，更细腻地说明中医的整体观念，不是简单（的）天、地、人，现象的三才一体，它是个立体的思维方式。也就是说，用今天的话说，是一个非线性的思维方式，或者说叫做是一个模糊的复杂的思维方式，这样来理解。三焦为元气之别使，三焦通行元气，就是水液的通道。经络是运行气血的通道，它俩都是通路。如果从现有的文献记载，三焦就是运行气的，它是从气机运行这个角度，上、中、下三焦周而复始的联系。那么气为血之帅，血为气之府，如果就这个意义，从这个概念来说，按照这个逻辑推理起来，三