复星联合乐健一生中端医疗保险版条款阅读指引模板Word下载.docx

1、 3.4 代理申请及其他 3.5 配合调查3.6 保险金的给付3.7 诉讼时效4.保险费交纳4.1 保险费的交纳4.2 不保证续保5.合同解除5.1 解除合同的手续及风险6.其他事项6.1 明确说明与如实告知6.2 本公司合同解除权的限制6.3 年龄错误6.4 职业或工种的变更6.5 未还款项6.6 合同内容变更6.7 联系方式变更6.8 争议处理附表一 恶性肿瘤-重度疾病定义附表二 甲状腺癌的TNM分期标准 （本公司在每页底部对一些专业名词做了释义，这些释义为本保险条款的重要组成部分。同一专业名词在条款中出现多次的，本公司仅在该专业名词第一次出现的地方做了释义，该释义适用于全文。）1合同订立

2、1.1 合同构成本保险条款、投保单或其他投保文件、保险计划表、保险单或其他保险凭证、附贴批单和其他约定书，均为投保人与本公司订立的复星联合乐健一生中端医疗保险（2021版）合同（以下简称“本合同”）的构成部分。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。1.2 合同成立与生效投保人提出投保申请、本公司同意承保，本合同成立。合同生效日期在本合同中载明。保单年度、保险费的约定交纳日均以该日期计算。1.3投保年龄符合本公司承保条件者均可向本公司投保本保险，成为本合同的被保险人。投保年龄按周岁计算。1.4犹豫期自投保人签收本合同的零时起，有5日的犹豫期。在此期间，请投保人认真阅读本合同，如果投保人认为本合

3、同与投保人的需求不相符，可以在此期间提出解除本合同，本公司向投保人无息退还保险费。解除本合同时，投保人须填写解除合同申请书，并提供保险合同和有效身份证件，自本公司收到投保人的解除合同申请书起，本合同即被解除，对于合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任。2提供的保障2.1 保险计划被保险人的保险计划以及各保险责任保险计划中涉及的基本保险金额、赔付限额、各费用项目累计限额，由投保人在投保时与本公司约定，并在本合同中载明。保险计划一经选定，不得变更。2.2保险期间除另有约定外，本合同的保险期间为一年。自本合同生效之日零时起至约定的终止日的二十四时止，具体由投保人与本公司约定并在本合同中载明。

4、2.3保险责任本保险包括一般住院医疗保险金责任，恶性肿瘤-重度医疗保险金责任，恶性肿瘤-重度住院津贴保险金责任，门急诊医疗保险金责任。其中，门急诊医疗保险金责任为可选责任。各计划保险责任以计划对应的保险计划表内容为准。 2.3.1一般住院医疗保险金被保险人在本合同保险期间内遭受意外,或在本合同等待期后，因非恶性肿瘤-重度的原因，在本公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的住院医疗（包括日间住院医疗），对由此发生的符合通常惯例水平的下列费用，本公司按本合同有关约定承担给付一般住院医疗保险金的责任：（1）床位费； （2）膳食费、护理费；（3）重症监护室费；（4）检查检验

5、费；（5）手术费、麻醉费、药品费、材料费、医疗机构拥有的医疗设备（不含耐用医疗设备）使用费；（6）治疗费、医生费、会诊费；（7）手术植入器材费；（8）西式理疗费：物理治疗、职业治疗、语言治疗费；（9）耐用医疗设备费；（10）陪床费：未满18周岁被保险人住院期间其父亲或母亲（限一名）或被保险人住院期间其出生未满16周的新生儿（以下简称“陪同人员”）陪同住院加床费以及医疗机构提供的膳食费；（11）视为住院医疗的特殊门诊费用：门诊肾透析费；器官移植后的门诊抗排异治疗费用；门诊手术费；住院前后门急诊医疗费；（12）住院前或住院期间转诊时发生的同城急救车费；（13）临终关怀费用；（14）精神和心理障碍治

6、疗费。对于因意外发生的一般住院医疗，或等待期后因非恶性肿瘤-重度的原因发生的一般住院医疗，在本合同保险期间届满前发生的且延续至本合同保险期间届满后30日内的符合本合同约定的一般住院医疗费用，本公司仍然按照约定的方法计算并给付一般住院医疗保险金。如保险计划仅涵盖指定或认可的医疗机构普通部，本公司不承担在普通部内产生的单人病房、包房、套房、特需病房、VIP病房等的费用，包括床位费、护理费和膳食费。本公司在本项责任下累计给付金额之和以本合同约定的一般住院医疗保险金的基本保险金额为限，当累计给付金额之和达到一般住院医疗保险金基本保险金额时，本公司对被保险人的一般住院医疗保险金责任终止。2.3.2恶性肿

7、瘤-重度医疗保险金被保险人在本合同保险期间内，因意外或等待期后因非意外的原因确诊初次发生恶性肿瘤-重度，或在经本公司审核同意的非首次投保的保险期间内，在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊仍处于恶性肿瘤-重度状态的，对于被保险人在本公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤-重度住院医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的下列费用，本公司按本合同有关约定承担给付恶性肿瘤-重度医疗保险金的责任：陪同人员陪同住院加床费以及医疗机构提供的膳食费；门诊恶性肿瘤-重度治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法等的治疗费用；（12）质子重离

8、子治疗费；（13）住院前或住院期间转诊时发生的同城急救车费；（14）临终关怀费用；（15）精神和心理障碍治疗费。对于等待期后，确诊初次发生恶性肿瘤-重度，且发生恶性肿瘤-重度相关的住院医疗，在本合同保险期间届满前发生的且延续至本合同保险期间届满后30日内恶性肿瘤-重度相关的符合本合同约定的住院医疗费用，本公司仍然按照约定的方法计算并给付恶性肿瘤-重度医疗保险金。本公司在本项责任下累计给付金额之和以本合同约定的恶性肿瘤-重度医疗保险金的基本保险金额为限，当累计给付金额之和达到恶性肿瘤-重度医疗保险金基本保险金额时，本公司对被保险人的恶性肿瘤-重度医疗保险金责任终止。2.3.3恶性肿瘤-重度住院津

9、贴保险金被保险人在本合同保险期间内，因意外或在等待期后因非意外的原因确诊初次发生恶性肿瘤-重度，在本公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤-重度住院医疗（包括日间住院医疗），本公司按本合同约定的每日住院津贴保险金基本保险金额乘以其实际住院日数给付恶性肿瘤-重度住院津贴保险金。在本合同的保险期间内，对于被保险人恶性肿瘤-重度住院津贴保险金的累计给付天数最高以60日为限。当累计给付天数之和达到60日时，本公司对被保险人的恶性肿瘤-重度住院津贴保险金责任终止。 2.3.4门急诊医疗保险金被保险人在本合同的保险期间内因意外，或在等待期后因非意外的原因，在本公司指定

10、或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的门急诊医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的下列费用，本公司按本合同有关约定承担给付门急诊医疗保险金的责任：（1）挂号费；（2）诊察费；（3）治疗费；（4）药品费；（5）检查检验费；（6）手术费；（7）非正式住院的留院观察费用；（8）中式理疗费：顺势疗法、正骨治疗、针灸治疗费；（9）西式理疗费：物理治疗、美式脊椎矫正、职业疗法、语音治疗费；（10）耐用医疗设备费；（11）中医（不含中式理疗）费用：含中草药费，但不含顺势疗法、正骨治疗、针灸治疗及其他中式理疗费；（12）牙科意外伤害医疗费用；（13）视为门诊医疗的临终关怀费用；（14）精神

11、和心理障碍治疗费用。本公司在本项下累计给付金额之和以本合同约定的门急诊医疗保险金的基本保险金额为限，当累计给付金额之和达到门急诊医疗保险金基本保险金额时，本公司对被保险人的门急诊医疗保险金责任终止。2.3.5因子选择被保险人可选择适用的免赔额、赔付比例予以投保，确定具体的保险保障，并在本合同中载明。选择项目可选项免赔额次免赔额或年免赔额赔付比例100%、90%、80%、70% 、60%、50%2.3.6免赔额与赔付比例免赔额与赔付比例由投保人与本公司在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中的免赔额，是指在本合同保险期间内，约定应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保险人从其他

12、途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过基本医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。2.3.7补偿原则若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则本公司仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。基本医疗保险个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。若被保险人以参加基本医疗保险身份投保，但未以参加基本医疗保险身份就诊并结算的，则本公司按照保险金的60%进行赔付。2.4责任免除2.4.1一般责任免除对于被保险人发生的以下费用，本公司不承担给付保险金

13、的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；（2）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施被政府依法拘禁或入狱期间；（3）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（6）被保险人服用、吸食或注射毒品，或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；（7）被保险人在投保前所患既往症（不包括已如实告知的）；（8）先天性疾病，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常治疗及其他相关费用，对性传播疾病、艾滋病（AIDS）或者感染艾滋病病毒

14、（HIV阳性）的治疗及其他相关费用；（9）整容费用，对未表现出可疑细胞行为（如近期大小、形状、颜色发生改变）的良性皮肤损害的治疗、祛除及其他相关费用，痤疮、白癫风、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其他瘢痕、纹身去除、皮肤变色治疗及其他相关费用，非医学必需的对浅表静脉曲张的治疗及其他相关费用，与脱发相关的治疗及其他相关费用，丰胸或缩胸手术及其并发症治疗及其他相关费用，戒烟治疗及其他相关费用，减肥和任何为减肥接受的治疗、咨询、饮食费，减肥代餐费，与单纯性肥胖和病理性肥胖相关治疗及相应并发症治疗及其他相关费用，常规足部治疗及其他相关费用；（10）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手

15、术、 治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；（11）除齿科意外伤害治疗外的其他齿科医疗及其他相关费用（包括对咀嚼食物或咀嚼其他外物引起的牙齿伤害的医疗费、咨询费、检查费）；（12）被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用与眼镜、 义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；（13）基因咨询、筛查、检查和治疗及其他相关费用，试验性治疗费用，仅为改善或提高目前身体状况（包括但不限于中医调理）而发生的费用，成瘾性症状治疗费用，功能医学检查（包括但不限于全套个人化营养评估、抗氧化维生素分析、氧化压力分析、营养与毒性元素分析、肠道

16、免疫功能分析）费。因恶性肿瘤-重度治疗需要而发生的基因检测费用不在此限，包括适配靶向药而发生的基因检测费用；（14）非处方开具的药品和设备费用，抗光老化药物、美容用品、大剂量维生素、维他命、健康滋补类中草药、膏方费，中草药代加工成粉剂、药丸、胶囊、胶或其他制剂发生的加工费，生长激素治疗及其他相关费用，眼镜、隐形眼镜费用；（15）视觉治疗及其他相关费用（包括但不限于激光角膜切开术，准分子激光原位角膜磨镶术，老视，屈光不正（近视、远视、散光）校正手术及其他相关费用），任何用于治疗弱足、矫形足、不稳足、扁平足或足弓塌陷的器材费，任何与跗骨、跖骨相关的治疗费，对脚表面损害（如鸡眼、老茧、角质化）医疗（

17、但有关骨外露、肌腱或韧带的手术不在此限）费；（16）自动轮椅或自动床、舒适设备（如电话托臂和床上多用桌）费，空气质量或温度调控设备（如空调、湿度调节器、除湿器和空气净化器）费，健身脚踏车、太阳能或加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备费；（17）恐怖袭击、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，核爆炸、核辐射或核污染；（18）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机/滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；被保险人参与任何水、陆、空交通工具的竞赛，或作为职业运动员参与任何体育竞赛；2.4.2其他责任免除除“2.4.1一般

18、责任免除”外，本合同还有一些免除本公司责任的条款，详见“1.4犹豫期”、“3.2保险事故通知”、 “3.3保险金申请”、“5.1解除合同的手续及风险”、“6.1明确说明与如实告知”、“6.3年龄错误”、“6.4职业或工种的变更”中背景突出显示的内容；“2.3保险责任”中脚注背景突出显示的内容。3保险金申领3.1 受益人除另有约定外，保险金受益人为被保险人本人。3.2 保险事故通知请投保人、被保险人或受益人在知道保险事故发生后10日内通知本公司。若投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但

19、本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。3.3保险金申请受益人向本公司申请给付保险金时，应当填写保险金给付申请书，并以书面形式提交下列证明和资料。受益人未能提供有关证明和资料，导致本公司无法核实事故的性质、原因、损失程度的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。须提供的证明和资料：（1）受益人有效身份证件；（2）本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人诊断证明、门急诊病历、出院小结或出院病历（加盖医院病历专用章）、医疗费用发票及明细；（3）所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。以上证明

20、和资料不完整的，本公司将及时一次性通知补充提供有关的证明和资料。3.4代理申请及其他受益人委托他人申请给付保险金的，还应当提供受托人身份证明、授权委托书。保险金作为遗产时，还应当提供可证明合法继承权的相关权利文件。受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，并提供未成年人或无民事行为能力证明和合法监护权证明。3.5配合调查被保险人遭受事故的，除法律禁止的情况外，本公司有权对投保人、被保险人、受益人等，就事故的性质、原因、结果及被保险人的损伤程度和身体情况等，进行调查、检查、评估和鉴定（包括但不限于提请作必要、合理的解剖检验），投保人、被保险人、受益人等应当予

21、以充分配合。3.6保险金的给付收到保险金给付申请书及有关证明和资料后，本公司将在10个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。本公司应当将核定结果通知受益人。对属于保险责任的，在与受益人达成给付保险金的协议后10日内履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。自收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，本公司对给付保险金的数额不能确定的，本公司应当按照根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；最终确定给付保险金的数额后，本公司支付相应的差额。3.7诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，

22、自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。4保险费交纳4.1保险费的交纳除另有约定外，本合同的保险费应当在投保时一次交清。4.2不保证续保本合同为不保证续保合同。本产品保险期间为一年，保险期间届满，投保人需要重新向本公司申请投保本产品，并经本公司同意，交纳保险费，获得新的保险合同。若本产品统一执行停售，本公司将不再接受投保人的投保申请，但本公司会向投保人提供投保其他产品的合理建议。5合同解除5.1解除合同的手续及风险本合同成立后，投保人可申请解除合同，投保人解除合同会遭受一定损失。投保人申请解除本合同时，应当向本公司送达：（1）解除合同申请书；（2）本合同；（3）投保人有效身份证件。本合同的效

23、力至本公司接到解除合同申请书之日的次日零时或解除合同申请书上载明的合同终止时间（二者中以较晚者为准）终止。本公司自收到完整的证明和资料之日起30日内向投保人退还本合同被保险人名下的未满期净保险费。本公司根据本合同已给付保险金或承担给付保险金的责任的，本合同的未满期净保险费降低为零。6其他事项6.1明确说明与如实告知订立本合同时，本公司会向投保人明确说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人、被保险人

24、的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。6.2本公司合同解除权的限制6.1款规定的合同解除权，自本公司知道

25、有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。6.3年龄错误投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期或周岁年龄在投保单或其他投保文件上填明，若发生错误按照下列方式办理：（1）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权取消该被保险人的被保资格，并向投保人退还相应未满期净保险费。本公司行使被保险人的被保资格取消权适用“6.2本公司合同解除权的限制”的规定。（2）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费，但若已经发生保险事故，本公司有权按实收保险费占应交保险费的比例给付第

26、2部分“提供的保障”约定的保险金。（3）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司会将多收的保险费无息退还给投保人。6.4职业或工种的变更被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应于十日内以书面或约定的其他形式通知本公司。被保险人变更后的职业或工种依照本公司职业分类在拒保范围内的，本公司对该被保险人所承担的保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并按照接到通知之日退还所涉及被保险人原职业或工种所对应的未满期保险费。被保险人变更后的职业或工种不在本公司承保范围，但未按要求通知本公司的，本公司对该被保险人职业或工种变更后所发生的保险事故不承担给付保险金的责任。本公

27、司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，投保人可通过本公司服务场所工作人员、服务热线或有关互联网查询到此表。6.5未还款项本公司在给付各项保险金、退还未满期保险费或保险费等款项时，若投保人或受益人有欠交或未还清款项，本公司会在投保人偿清款项后给付。6.6合同内容变更在本合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容，并由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单，或由投保人与本公司订立书面的变更协议。6.7联系方式变更为保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或投保人与本公司约定的其他形式通知本公司。若投保人未通知本公

28、司，本公司按本合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达。6.8争议处理因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，可向本合同载明的仲裁机构提交仲裁；本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。 本页内容结束 附表一恶性肿瘤-重度疾病定义本合同所承担的恶性肿瘤-重度是中国保险行业协会制定的重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）（以下简称2020版定义）规定的重大疾病，疾病名称、病种名称、疾病定义与2020版定义保持一致。被保险人发生符合以下恶性肿瘤-重度定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩