药理学教案优秀版word资料Word格式文档下载.docx

1、膜反应性的高低取决于0相除极离子通道的激活与失活速率。一般条件下，膜反应性与其静息电位密切相关。膜静息电位大，则0相上升速率快，AP振幅大，传导速度也快。可见膜反应性是决定传导速度的重要因素。（三）有效不应期（ERP）：复极过程中膜电位恢复到-6055mV时，细胞对刺激方可发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（ERP），其反映快钠通道恢复有效开放所需的最短时间。ERP长，说明心肌不起反应的时间延长，不易发生快速型心律失常。二、快速型心律失常的异常电生理学机制（一）冲动起源异常1自律性增高：2后除极与触发活动；（二）冲动传导异常1单纯性传导障碍：2折返激动形成：三、抗

2、心律失常药物的作用（一） 降低自律性：药物抑制慢反应细胞 4相Ca2+内流、快反应细胞4相Na+内流或促进4相K+外流，可降低窦房结、浦肯野纤维等自律组织的自律性。药物也可通过促进K+外流而增大最大舒张电位，使其与阈电位距离加大，自律性降低。（二）消除折返激动 1.改变传导速率：奎尼丁等抑制Na+内流，即可减慢0相除极速率，而抑制传导，使单向传导阻滞变为双向阻滞，消除折返。苯妥英钠等促进K+外流时，膜电位负值增大，使0相除极速率增快而加强传导，消除单向阻滞而终止折返。2.延长有效不应期（ ERP）： 若ERP延长，折返冲动可消失在 ERP中，药物可通过以下方式发挥作用：延长动作电位时程（APD

3、）和ERP，但延长ERP 更为明显，因在一个APD中ERP所占时间越长，传导冲动将有更多的机会落入ERP中，折返激动易被消除。缩短APD和ERP，但APD缩短更明显，所以ERP/APD 比值加大，即ERP相对延长，易于消除折返。使邻近心肌细胞 ERP趋于均一而终止折返。延长ERP的药物可使ERP较短的细胞延长较多，而使ERP较长的细胞延长较少，缩短ERP的药物，可使 ERP短者缩短较少，ERP长者缩短较多，从而使邻近心肌细胞长短不一的ERP趋于均一，而消除折返。（三）抑制后除极：钙通道阻滞药如维拉帕米、利多卡因及钠通道阻滞药如奎尼丁均可抑制消除后除极。第二节 常用抗心律失常药一、类药- 钠通道

4、阻滞药（一）A类药 适度阻滞心肌细胞膜钠通道的药物。奎尼丁【药理作用】1.降低自律性 2.减慢传导速度 3.延长不应期 4.奎尼丁还具有抗胆碱作用【临床应用】 奎尼丁为广谱抗心律失常药，对各种快速型心律失常均有效。1.心房纤颤和心房扑动 2.防治顽固性频发性的房性和室性早搏。3.预激综合征 【不良反应及注意事项】 胃肠反应、金鸡纳反应、血管反应有低血压、传导阻滞、心脏抑制等、中毒量可引起“奎尼丁晕厥”。普鲁卡因胺普鲁卡因胺也属于广谱抗心律失常药，与奎尼丁比较有下列不同：1.抗心律失常作用与奎尼丁相似，但稍弱；2.抗胆碱作用也较奎尼丁弱；3.对室性心律失常疗效比奎尼丁快；4.静脉注射可抢救危重病

5、例；5、久用可致红斑狼疮样症状，故本药不适合长期维持治疗用。（二）B类药 轻度阻滞心肌细胞膜钠通道的药物。 利多卡因 【抗心律失常作用】 1.降低自律性 2.改变传导速度 3.延长有效不应期 【临床应用】 室性心律失常，如急性心肌梗死诱发的室性心律失常， 为首选药。【不良反应及注意事项】 中枢神经症状、剂量过大时仍可出现房室传导阻滞、心率减慢、血压下降。苯妥英钠抑制Na+内流、促进K+外流，主要作用于浦肯野纤维，降低其自律性。主要用于治疗室性心律失常，尤其是对强心甙中毒所致室性心律失常，常是首选药物。美西律作用与利多卡因相似，其特点是对浦肯野纤维的选择性更高、适用于各种室性心律失常的治疗。（三

6、）C类药 重度阻滞心肌细胞膜钠通道的药物。普罗帕酮重度阻滞Na+内流，轻度阻滞Ca2+内流及受体阻断作用。 可抑制自律性，减慢传导速度，绝对延长ERP，轻度抑制心肌收缩力。不良反应是胃肠反应，可致心律失常，如传导阻滞、窦房结功能障碍、加重心衰等。二、类药- 受体阻断药普萘洛尔【抗心律失常作用】 阻断1受体，大剂量时尚有直接稳定细胞膜的作用，因而能抑制上述反应而发挥抗心律失常作用。1.降低自律性 2.减慢传导速度 3.延长不应期 【临床应用】 1.窦性心动过速：为首选药。2.室上性心律失常：治疗心房纤颤、心房扑动及阵发性室上性心动过速。3.室性心律失常 【不良反应及注意事项】 过量可引起窦性心动

7、过缓、房室传导阻滞、低血压、心力衰竭等。三、类药 - 钾通道阻滞药胺碘酮【药理作用】 【临床应用】 为广谱抗心律失常药；用于室上性及室性心律失常。【不良反应及注意事项】 1.常见窦性心动过缓；2.长期口服后主要有胃肠道反应和角膜微结晶沉淀3.少数人可发生甲状腺功能紊4.最严重的不良反应是肺间质纤维化。四、类药- 钙通道阻滞药维拉帕米【抗心律失常作用】 是钙通道阻滞药，能抑制心脏和血管平滑肌细胞Ca2+内流，使慢反应细胞（窦房结、房室结）自律性降低、传导速度减慢和有效不应期延长，有利于折返激动的消除。【临床应用】 室上性心律失常。对阵发性室上性心动过速疗效佳，应首选 。地尔硫卓作用与维拉帕米相似

8、， 降低自律性、抑制房室传导、延长不应期。 治疗室上性心律失常。如阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤。小结：30分钟60分钟 教 案 末 页教学小结思考题及作业题1.试述各型心律失常的常用药或首选药。2.为什么利多卡因对室性心律失常效果好？3.为什么维拉帕米对室上性心律失常效果好？为什么要避免与受体阻断药合用？4.奎尼丁与哪些药物合用时可产生相互作用？5.普萘洛尔为什么不能用于变异性心绞痛？后记本部分内容与生理学知识联系紧密，应让学生克前复习生理学相关部分知识有利用教学。教学过程、内容及时间分配教学方法与手段课前复习（3min）1、抗精神病药阻断中枢DR后可产生哪些效应？2、为什么抗精神

9、病药引起的帕金森病宜用抗胆碱药治疗而不宜用拟多巴胺药治疗？新课引入（2min ）疼痛的种类及其与日常生活的关系. 本次教学的主要内容镇痛药一.疼痛分类（10min）快痛（剧痛）：尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，刺激消除后立即消失。慢痛（钝痛）：定位不明确的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间长。镇痛药主要作用于中枢神经系统，镇痛作用较强。选择性的消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪。不影响意识。解热镇痛药抑制体内前列腺素的生物合成，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用。来源及构效关系;根据来源及构效关系分类：阿片 罂粟浆汁的干燥物人工合成 哌替啶、美沙酮阿片（opium）：罂粟Pa

10、paver somniferum用于镇痛、止咳、止泻、抗焦虑和催眠。1806年，首次提纯吗啡。阿片 生物碱分类：菲类：吗啡和可待因，是主要镇痛成分。异喹啉类：罂粟碱，无镇痛作用，有松弛平滑肌、舒张血管的作用二.吗啡（60min）【吗啡的基本的化学结构】吗啡（morphine）A、B、C环构成基本骨架，-N-甲基哌啶环与环B稠合，环A上的酚羟基被甲基取代，成为可待因；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成为拮抗药-纳络酮【体内过程】口服给药，首关消除大，生物利用度低，皮下和肌肉注射吸收较好。肝脏代谢：主要代谢物 吗啡-6-葡萄糖苷酸 的生物活性比吗啡强。可通过胎盘屏障，血脑屏障通过率较低经肾脏、乳汁及胆汁

11、排出。镇痛、镇静、欣快；抑制呼吸；其他: 缩瞳、镇咳、呕吐等消化系统；心血管系统；其他；免疫作用【作用机制】阿片受体分布广泛，与情绪和精神活动有关的边缘系统和蓝斑核阿片受体密度最高。 与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质阿片受体密度高。镇痛作用与、 3种阿片受体有关.中枢神经系统（1） 镇痛 皮下注射5-10mg 显著减轻疼痛，作用持续6小时。用于各种疼痛。对慢性钝痛急性锐痛。作用强，选择性高。作用在脑室及导水管周围灰质和脊髓胶质区的阿片受体意识清楚。有镇静和欣快症状（2） 镇静和欣快激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体 消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧，提高对疼痛的耐受力。出现嗜睡

12、、精神朦胧、理智障碍等。安静时易诱导入睡，但易唤醒。（3）抑制呼吸 降低呼吸中枢对CO2的敏感性，抑制脑桥呼吸调整中枢。治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量减少。急性中毒：呼吸频率可降至3 4次/分。可用中枢兴奋剂拮抗。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。（4）镇咳: 作用延脑孤束核的阿片受体抑制咳嗽中枢 （5）其他： 兴奋支配瞳孔的副交感神经缩瞳针尖样瞳孔（中毒表现）（6）兴奋脑干催吐化学感受区恶心、呕吐（7）抑制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放。抑制抗利尿激素释放。外周作用 （1）消化系统:延缓肠内容物通过胃窦张力增加胃排空速度减慢小肠静息张力增加 推进性蠕动减慢结肠张力增

13、加 推进性蠕动减慢或消失中枢抑制便意迟钝 B.抑制胆汁、胰液和肠液的分泌。C.兴奋胆道Oddi括约肌 胆道和胆囊内压增加 胆绞痛（2）心血管系统A.体位性低血压 扩张血管，外周阻力 ，抑制压力感受器反射促进组胺释放B.抑制呼吸： CO2 积蓄脑血管扩张 颅内压增高。3）其他A.排尿困难、尿潴留输尿管张力和收缩幅度 抑制膀胱排空反射膀胱外括约肌张力和膀胱容积 B.哮喘：支气管平滑肌兴奋性C.降低分娩子宫张力产程延长免疫系统。免疫抑制一次给药后早期出现短暂的IL-1、IL-2、TNF- 、TNF- 和IL-10增加，随后出现持久下降，直到给药后48小时才恢复。抑制NK细胞活性、抑制刀豆素A刺激T细

14、胞增殖、抑制巨噬细胞吞噬功能。用于各种原因的疼痛，特别是对其他镇痛药无效的疼痛。胆绞痛和肾绞痛：加用M受体阻断药如阿托品。心肌梗死性心前区剧痛 镇静和扩血管心源性哮喘辅助治疗2.心源性哮喘 急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。需强心、利尿、扩血管等综合治疗。应用吗啡：镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧抑制中枢对CO2敏感性 呼吸由浅快变深慢扩血管，减少回心血量，减轻心脏负荷。止咳作用强大，但因成瘾性强，一般不用。使推进性胃肠蠕动减慢 用于严重单纯性腹泻，对急、慢性腹泻均有效。【不良反应】治疗量恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、体位性低血压和免疫抑制等。连续多次给药机体易

15、产生耐受性和成瘾性。耐受性: 药物反复使用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。可能原因：1.受体下调 2.受体磷酸化3.受体下陷 4.G蛋白脱偶联 5.激活腺苷酸环化酶上调 6.孤啡肽生成增加 对抗阿片类药物作用。成瘾性：表现为躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态，有明显强迫性觅药行为等。戒断症状：停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦。成瘾的治疗：替代疗法。美沙酮或二氢埃托啡 单独或联合治疗， 6 7 天可基本脱瘾。联合应用，治疗期间情绪稳定，不出现戒断症状，且不易出

16、现美沙酮或二氢埃托啡的依赖性。急性中毒原因：用量过大。表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹。抢救：人工呼吸，给氧。呼吸抑制用纳洛酮治疗禁忌证：禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛，支气管哮喘及肺心病患者，颅高压患者。与吗啡对比讲解可待因（甲基吗啡）体内过程：口服易吸收，血浆蛋白结合率70%。脂溶性高。肝脏代谢，10%脱甲基成吗啡，镇痛为吗啡的1/12， 镇咳为吗啡的1/4。无明显镇静作用。可待因：用于中枢性镇咳和中度疼痛镇痛。三哌替啶及其相关药品（40min）哌替啶（pethidine），度冷丁（dolantin） 体内过程口服生物利用度40-60%，一般注射

17、给药。血浆蛋白结合率40%，半衰期3小时。经肝代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶。后者有明显中枢兴奋作用。药理作用1. 中枢神经系统（1）镇痛效力约为吗啡的1/71/10。成瘾较慢，戒断症状持续时间较短。（2）消除紧张、焦虑、烦躁不安等反应。（3）抑制呼吸：较弱。降低呼吸中枢对CO2的敏感性。（4）兴奋延脑催吐化学感受区恶心呕吐（5）增加前庭器官的敏感性眩晕2. 平滑肌（1）提高胃肠道平滑肌、括约肌张力，减少推进性蠕动。因作用时间短 不引起便秘（2）引起胆道括约肌痉挛，作用弱于吗啡（3）大剂量收缩支气管平滑肌（1）体位性低血压 （2）抑制呼吸 CO2 积蓄 脑血管扩张 颅内压增高。临床应用对各种疼痛有

18、效。绞痛患者需合用解痉药（阿托品）镇痛作用、成瘾性 弱于吗啡能通过胎盘。产妇临产前2-4小时内不宜使用。镇静，消除术前紧张，减少麻醉药用量。与氯丙嗪、异丙嗪合用 冬眠合剂不良反应恶心、呕吐、眩晕、心悸、体位性低血压等。大剂量可明显抑制呼吸。偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥。久用可成瘾禁忌证禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛，支气管哮喘及肺心病患者，颅脑外伤和颅高压患者。药物相互作用曾用单胺氧化酶抑制剂病人，用哌替啶可致严重呼吸抑制、中枢兴奋、谵妄、高热和惊厥。氯丙嗪和三环类抗抑郁药可增强本药的呼吸抑制作用。尼美舒利（nimesulide）：新型NSAID，较高的选择性抑制COX2。抗炎作用强、

19、不良反应小 。布洛芬（brufen，异丁苯丙酸 ）：具有较强的解热镇痛消炎作用，其效力近似阿司匹林。对炎性疼痛的疗效比创伤性强。主要用于风湿性和类风湿性关节炎。特点是胃肠道的副作用较阿司匹林少，病人易于耐受。吡罗昔康 （piroxicam，炎痛喜康 ）抗风湿疗效同阿司匹林，且不良反应少，患者耐受好。优点：血浆半衰期长、用药量小 。课后总结：（5min）本次课的重点是吗啡的药理作用、临床应用和不良反应；注意其作用机理的关系和特点。课后练习1. 吗啡成瘾性原理及治疗2. 人工合成镇痛药的药理作用、临床应用是什么？3. 阿片受体拮抗药纳洛酮有什么临床意义？4. 吗啡或哌替啶治疗心源性哮喘的原理？5.

20、 吗啡镇痛的原理与阿司匹林有何不同？6. 吗啡、强心苷、利尿药、氯化钾合用治疗心源性哮喘各起什么作用？药理学 抗高血压药、利尿药和脱水药、血液及造血系统药理一、抗高血压药分类代表药作用于中枢神经系统药物可乐定降压作用中等偏强，有明显中枢神经系统抑制作用，激动中枢2受体引起嗜睡治疗中度高血压，适用于肾性高血压患者口干、便秘、镇静、嗜睡、眩晕、管性水肿、腮腺痛、恶心等神经节阻断药六甲溴铵美卡拉明降压作用过强过快，不良反应多高血压危象，主动脉夹层动脉瘤、外科手术中的控制性降压不良反应多影响肾上腺素能神经递质药利舍平胍乙啶通过影响儿茶酚胺的储存及释放来降压现已不单独使用肾上腺素受体拮抗剂受体拮抗剂哌唑

21、嗪特拉唑嗪多沙唑嗪选择性地阻断突触后膜1受体，竞争性拮抗1激动剂收缩血管、升高血压的作用，舒张静脉及小动脉，发挥中等偏强的降压效应。降压时对心率、心排出量、肾血流量和肾小球滤过率无明显影响。适用于各型高血压首次给药可致严重的直立性低血压晕厥、心悸等，称“首剂现象”受体减少心排出量；抑制肾素分泌；降低外周交感神经活性；中枢降压作用；改变压力感受器的敏感性，促进前列腺环素的合成用于治疗各种程度的原发性高血压拉贝洛尔对、受体均有竞争性拮抗作用，降压作用温和适用于治疗各种程度的高血压及高血压急症、妊娠期高血压、嗜铬细胞瘤、麻醉或手术时高血压。静注或静滴可治疗高血压危象大剂量可致直立性低血压，少数患者用

22、药后可引起疲劳、眩晕、上腹部不适等不良反应血管扩张药硝普钠硝基扩张血管药，可松弛小动脉和静脉平滑肌。适用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性降压。也可用于高血压合并心衰或难治性心衰的治疗。静滴时可出现呕吐、出汗、头痛、心悸，均为降压过度引起肼屈嗪主要扩张小动脉的降压药适用于中度高血压头痛、鼻充血、心悸、腹泻等，严重时表现为心肌缺血和心衰，高剂量使用时可引起全身性红斑狼疮样综合征，极少单用钙通道阻滞剂硝苯地平抑制钙离子从细胞外进入细胞内，降低细胞内钙离子浓度，导致小动脉扩张对轻、中、重度高血压患者均有降压作用，但对正常血压患者无降压效应。适用于合并有心绞痛和肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高血脂症及恶

23、性肿瘤高血压患者头痛、脸部潮红、眩晕、心悸、恶心、便秘、踝部水肿尼群地平对血管扩张作用较硝苯地平强，降压作用温和而持久氨氯地平长效降压药利尿药噻嗪类达帕胺初期是排钠利尿治疗高血压基础药物长期应用降低血钾、钠、镁，增加血中TC、TG、LDL，增加尿酸及血浆肾素活性血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利依那普利抑制循环中RAAS；抑制局部组织中RAAS，抑制缓激肽的降解适用于各型高血压，中重度加用利尿药可加强降压效果；对伴有左心室肥厚、左心功能障碍、急性心肌梗死、糖尿病、肾病的高血压患者，ACEI是首选药首剂低血压、刺激性干咳、血管神经性水肿受体拮抗剂氯沙坦强效的选择性AT1受体拮抗剂，尚能促进尿酸排泄可

24、用于各型高血压除不引起咳嗽和血管神经性水肿外，其余不良反应与ACEI相似二、利尿药和脱水药药物强效呋塞米利尿作用：强大、迅速、短暂，作用于髓袢升支粗段扩血管作用：扩张肾血管，降低肾血管阻力，肾衰时尤为明显消除各种水肿、治疗急性肺水肿和脑水肿、预防急性肾衰竭、加速毒物排出水与电解质紊乱、高尿酸血症、耳毒性、恶心、呕吐、胃肠出血等，严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风、小儿慎用，高氮质血症及孕妇禁用布美他尼：目前最强利尿药中氢氯噻嗪中效利尿药，作用于远曲小管抗利尿作用降压作用水肿：轻、中度心源性水肿的首选药高血压病尿崩症电解质紊乱、高尿酸症及高尿素氮血症、高钙血症、升高血糖、其他低螺内酯竞争性的与胞浆中

25、的醛固酮受体结合而拮抗醛固酮的保钠排钾作用，促进钠和水的排出。本药仅作用于远曲小管和集合管主要用于伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如充血性心力衰竭、肝硬化腹水及肾病综合征久用易致高血钾，嗜睡、头痛、女性面部多毛、男性乳房女性化氨苯蝶呤、阿米洛利三、血液及造血系统药理 Fe2+形式易被吸收。铁剂（硫酸亚铁、枸橼酸铁铵、右旋糖酐铁） 鞣酸、磷酸盐、抗酸药等可使铁盐沉淀，与四环素形成络合物，互相影响吸收。 用于慢性失血性贫血、缺铁性贫血 叶酸：参与合成核苷酸，用于各种原因所致的巨幼细胞贫血 维生素B12：用于治疗恶性贫血和其他巨幼红细胞贫血促凝血药维生素K维生素K是肝脏合成凝血酶原和凝血因子、时不可缺少的物质维生素K缺乏症抗凝血药过量的解毒治疗胆道蛔虫所致的胆绞痛静注过快时出现面部潮红、出汗、胸闷、血压急剧下降，对红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的特异质患者可诱发溶血性贫血，对新生儿科诱发高胆红素血症、黄疸、溶血性贫血抗纤维蛋白酶溶解药：氨甲苯酸、氨甲环酸抗凝血药枸橼酸钠肝素主要是通过激活抗凝血酶（AT）血栓栓塞性疾病、弥漫性血管内凝血症体内外抗凝（