三级妇产科医院评审评价标准.docx

1、三级妇产科医院评审评价标准三级妇产医院评审标准(2011版)一、医院运行基本监测指标(一）资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、待产与分娩床位。2。全院员工总数、卫生技术人员数（其中:医师数、护理人员数、医技人员数、助产人员数）。3.医院医用建筑面积。（二）工作负荷1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次.2。年住院患者入院、出院例数,出院患者实际占用总床日。3。年住院手术例数、年门诊手术例数。4.年分娩例数、新生儿数.（三）治疗质量1。术中手术冰冻病理切片与石蜡病理切片诊断符合例数。2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院患者死亡与自

2、动出院例数。4.住院手术例数、死亡例数。5。住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。7.新生儿患者住院死亡率。（四）工作效率1。出院患者平均住院日。2。平均每张床位工作日。3.床位使用率.4。床位周转次数。（五)患者负担1.每门诊人次费用(元),其中药费（元)。2.每住院人次费用（元），其中药费(元）。(六)资产运营1。流动比率、速动比率。2。医疗收入/百元固定资产.3。业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6。医疗收入中药品收入、医用材料收入比例。（七）科研成果（评审前五年)1。国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息

3、为准)、SCI 收录论文数/每百张开放床位。2。承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3。获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。 二、住院患者医疗质量与安全监测指标(一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1.产前出血性疾病2。产后出血3。产褥感染4.妊娠合并心脏病5。盆腔炎性疾病6.异位妊娠ICD-10： O00（不包括: 剖宫产切口妊娠ICD10: O00.805）7.剖宫产切口妊娠ICD10: O00.8058.女性生殖器脱垂ICD10： N819.直肠阴道隔子宫内膜异位症ICD-10: N80。410.卵巢恶性肿瘤ICD10

4、: C5611.妊娠滋养细胞疾病ICD10: O0112。重度卵巢过度刺激综合征ICD-10: N98.113.重度子痫前期ICD10: O14.10114。早产ICD-10： O60.115。多胎妊娠ICD-10： O3016。胎膜早破ICD-10: O4217.妊娠合并糖尿病ICD10： O2418.新生儿窒息ICD10: P2119.新生儿呼吸窘迫综合征P2220.恶性肿瘤术后化疗ICD-10： Z51。103 （二)住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。1。子宫切除术ICD-9-CM-3：68。4-68.72.宫腔镜下宫腔粘连切除术ICD9-C

5、M3：68.213。盆底重建术ICD9CM-3：70.794.剖宫产术ICD9-CM-3：74.0-74。2,74.45。产钳助产术ICD9CM3:72。0- 72.36。卵巢癌减灭术ICD-9-CM3： 68.8X017。子宫颈根治性切除术ICD9-CM3：67。4X05 8.乳腺癌根治术ICD9-CM-3：85.45029.腹腔镜下子宫次全切除术ICD9-CM-3：68.31 10。腹腔镜下子宫全切除术11。腹腔镜下子宫肌瘤切除术12。宫腔镜电切术13。阴式子宫肌瘤切除术 (三）麻醉1。麻醉总例数.2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4.麻醉复苏（Stewa

6、rd苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。6。麻醉分级（ASA病情分级)管理例数。(四）住院患者安全类指标1。孕产妇危重抢救例数、死亡例数。2。新生儿窒息数及复苏成功率。3。各类别早产儿/低体重儿抢救成功率、死亡率、自动出院率。4.各类别新生儿院内感染发生率、死亡率。5。各类别分娩方式新生儿产伤发生率.6。住院患者压疮发生率及严重程度。7.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。8.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。9。盆腔手术的相关安全指标,如：盆腔感染、内出血、盆腔临近脏器

7、损伤等。10.因用药错误导致患者死亡发生率.11。输血输液反应发生率。12.手术过程中异物遗留发生率。13.医源性气胸发生率。14.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。15。重度卵巢过度刺激综合症。16。多胎妊娠(非自然）。 三、特定病种质量监测指标（一）剖宫产质量控制标准ICD-9-CM3：74.11。实施母婴情况评估，符合剖宫产指证。2。预防性抗菌药物选择与应用时机。（1)术前预防性抗菌药物的种类选择；（2)在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物;（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；(4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。3。再次手术率。4。评估产后出血量.5。手术后并发症（包括新生儿）

8、。6.为患者提供剖宫产术的健康教育。7.切口愈合：II/甲.8.术后7天内出院.9.住院费用。10.患者对服务满意程度评价。（二）异位妊娠ICD10 O001。患者病情评估。2。患者首次血常规、尿hCG和/或血hCG及超声检查完成的时间.3.药物保守治疗规范(有适应征、无禁忌症者）。4.手术的时机以及手术方式的选择的合理性.5.自体输血。6.手术并发症。7。为患者提供有关异位妊娠的健康教育,书面告知术后随访与病情监测注意事项.8。切口/甲愈合。9。平均住院日与费用。10。患者对服务满意程度评价结果。（三)宫颈癌 ICD-10 C53.9021。实施宫颈癌FIGO/或TNM分期以及术前的风险评估

9、。2。按照宫颈癌分期确定手术适应症、选择手术方案.3.预防性抗菌素选择与使用时机.4。依据术后病理分期,制定术后规范化宫颈癌综合治疗方案。5。宫颈癌术后DVT等并发症的预防及再手术。6.输血量400m.7.为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教育。8.切口甲级愈合。9.患者住院天数与住院费用.10.患者对服务满意程度评价结果。11.术后随访。（四）子宫肌瘤 ICD10:D251.实施病情评估，有适应证，合理的术式选择.2.术前住院时间。3.预防性抗菌药物选择与应用时机。（1)术前预防性抗菌药物的种类选择；(2）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物；(3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；(4

10、)术后停止使用预防性抗菌药物的时间。4。手术并发症.5.术后有关子宫肌瘤的健康教育。6。患者住院天数与住院费用。7.患者对服务满意程度评价结果。 （五)乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母婴阻断1。乙肝 HBV母婴阻断。（1）孕妇体内乙肝病毒含量风险评估。2.孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机（有适应症，无禁忌症)。3。分娩方式的选择（有适应症,无禁忌症）。4。产时降低传播的措施。5.生后阻断的措施。6。母乳喂养的选择（有适应症，无禁忌症）.7。宫内感染符合临床诊断指标。8.丙肝母婴阻断.9.孕妇体内丙肝病毒含量风险评估.10.孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机（有适应症，无禁忌症）。11。分娩方式的选

11、择(有适应症，无禁忌症）.12。产时降低传播的措施。13。生后阻断措施.14。母乳喂养的选择（有适应症，无禁忌症)宫内感染符合临床诊断指标.15。梅毒（ICD10）。16.艾滋病 HIV(ICD10）。 四、重症医学（ICU)质量监测指标（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%。（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。（四）中心静脉导管相关性血行性感染率。（五）导尿管相关的泌尿系感染率.（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE II评分)%。（七）重症患者压疮发生率（APACHE II评分）%。（八)各类导管管路滑脱与再插率%。（九）人工气道脱出例数。 五、合理用药监测指标（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。（二）注射剂处方数/每百张门诊处方.（三）药费收入占医疗总收入比重。(四）抗菌药占西药出库总金额比重.（五)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例. 六、医院感染控制质量监测指标(一)呼吸机相关肺炎感染。（二）留置导尿管所致泌尿系感染。（三)血管导管所致血行感染.（四）手术部位感染%(按手术风险分类）。